Dr. Hernán Silván
Dolor de espalda:
Tratamiento con
Medicina Manual
forma alguna por medio de cualquier procedimiento, sea éste mecánico, electrónico, de fotoco-pia, grabación o cualquier otro, sin el permiso escrito del autor.
Hernán Silván.
Centro de Recuperación Funcional - Madrid Gran Vía, 86 (Edif. España, 3-3-11). 28013 Madrid
Tel. 91 559 09 44 www.hernansilvan.com Primera edición: Junio 2002 ISBN 84-607-4733-6
Depósito Legal: M. 28.284-2002. Impresión: Gráficas Carlos Alocén, S.L.
San Leonardo, 5. 28015- Madrid. Printed in Spain.
confiaron en sus manos
para diagnosticar y tratar.
A tí, porque igual eres uno de ellos.
Pág.
Introducción. 13
Prólogo del Dr. Jesús Vázquez Gallego. 15
I. Los orígenes de la Medicina Manual. 17
En China, Egipto y la India. 17
En Grecia y Roma. 18
En la cultura árabe. 19
En la Europa Medieval. 20
Las «artes manipulativas del pueblo». 22
En Gran Bretaña. 22
En Norteamérica. 23
De vuelta a Europa. 25
Y hasta nuestros días. 27
Las principales «escuelas médico-manuales». 30
Osteopatía. 31
Conceptos osteopáticos actuales. 33
La Osteopatía en EE.UU. 34
La Osteopatía en Gran Bretaña. 35 La Osteopatía en el resto de Europa. 38 Investigación científica osteopática. 40
Quiropráctica. 41
Conceptos quiroprácticos actuales. 43
Aspectos académicos. 45
La Quiropráctica en el mundo. 46
Medicina Manual Ortopédica Británica. 47 Exploración por «Tensión Selectiva». 49 El tratamiento manual según Cyriax. 50 Evolución de la Medicina Manual de Cyriax
y seguidores. 51
Medicina Manual Ortopédica Francesa. 52 Diagnóstico Manual Ortopédico de Maigne. 54 Tratamiento Manual Ortopédico de Maigne. 55 Evolución de la Medicina Manual de Maigne
y seguidores. 56
II. El dolor de espalda y su solución
médico-manual 59
El edificio de la columna vertebral. 59
Por qué duele la espalda. 60
El sufrimiento discal. 61
Cómo se manifiesta el dolor de espalda. 63 La Medicina Manual como solución al dolor
común de espalda. 64
Los trastornos intervertebrales menores o
comunes. 65
Neurofisiología articular. 66
La manipulación vertebral bien hecha es efectiva. 68
III. La manipulación vertebral. 71
Definición de «Manipulación Vertebral». 72 Fases de la Manipulación Vertebral. 73 Tipos de Manipulación Vertebral. 76
Antes de Manipular. 80
Después de Manipular. 81
Indicaciones y Contraindicaciones. 82
Índice
IV. Otras maniobras médico-manuales. 87
Masaje Terapeútico. 87
Técnicas Desfibrosantes. 92
Técnicas Inhibitorias. 97
Técnicas Fasciales. 102
Técnicas de Energía Muscular. 105
Técnicas Funcionales. 108
Movilización Articular Sin Impulso. 109
V. Cómo diagnostica el médico manual. 115
Anamnesis. 116
Dónde duele. 116
Cómo duele. 117
Desde cuando duele. 118
Cómo empezó el dolor. 118
Qué lo aumenta o disminuye. 119
A qué lo atribuye. 119 Antecedentes. 120 Tratamientos anteriores. 121 Inspección. 121 Actitud postural. 121 Líneas de gravedad. 123 Equilibrio pélvico. 123 Referencias anatómicas. 124 Tensiones musculares. 125 Podoscopio. 125
Balance articular, muscular y neurológico. 126 Movilidad activa del raquis. 126 Movilidad pasiva y resistencia final («End Feel»). 128
Tests musculares de fuerza. 128
Reflejos osteotendinosos (R.O.T.). 129
Sensibilidad. 130
Tests de acortamientos musculares. 130
Examen segmentado palpado. 131
Pinzado rodado. 131
Presión axial de las espinosas. 131 Presión lateral de las espinosas. 132 Presión lateral contrariada de las apófisis espinosas. 132 Presión-Fricción de macizos articulares posteriores. 133
Índice
Presión sobre ligamento interespinoso. 133 Examen de los movimientos de las espinosas según
la fase respiratoria. 134
Miogelosis y contracturas. 134
Seudotendinitis. 135
Puntos Gatillo («Trigger Points»). 135
Tests especiales. 136
Test de elevación de pierna recta (SLR). 136
Test de Bragard. 136
Test de Neri. 137
Test de Piedallu. 137
Test de movilidad activa en nutación (Spine test). 139
Test de flexión de Gillet. 139
Maniobra de Gaenslin. 140
Maniobra de Rotés-Querol. 140
Test de Patrick (F.AB.E.R.). 141
Test de compresión pélvica. 141
Prueba de Kernig. 142
Test de compresión de Jackson. 142
Prueba de Adson. 143 Test de Spurling. 144 Test de Downing. 144 Pruebas auxiliares. 145 Analítica. 145 Radiología. 146 Ecografía. 148 Electromiograma. 148
Estudio dinámico plantar. 149
VI. Manipulaciones para el Dolor de Espalda. 151
Síndromes clínicos pélvicos y lumbares. 151 Lumbalgia de origen dorso-lumbar. 151
Pseudociática. 152
Cruralgia. 153
Ciática común o lumbociática. 153 Dolor lumbar común o lumbago. 155
Tratamiento médico-manual de la pelvis. 158
Cuadriceps (CHRS). 158
Psoas (CHRS). 158
Índice
Isquiotibiales (CHRS). 158 Adductor Menor (CHRS). 158 Adductor Largo (CHRS). 158 Adductor Mayor (CHRS). 158 Recto Interno (CHRS). 159 Rotadores Externos (CHRS). 159 Rotadores Internos (CHRS): 159 Glúteo Mediano (CHRS). 159
Tensor de la Fascia Lata (CHRS). 159 Técnica del Volante (articulation). 159 Ilíaco Anterior (muscle energy). 160 Ilíaco Posterior (muscle energy). 160 Ilíaco Anterior (thrust lumbar roll). 160 Ilíaco Posterior (thrust lumbar roll). 160 Ilíaco Ascendido (thrust supino). 160 Ramas Púbicas (muscle energy). 161 Sacro Derecho Izquierdo (thrust lumbar roll). 161 Sacro Derecho Derecho (thrust lumbar roll). 161 Sacro Izquierdo Izquierdo (muscle energy). 161
Tratamiento médico-manual de la columna lumbar. 162 L4 en Rotación Derecha (indirecta con lumbar roll).162 L5 en Rotación Izquierda (semiindirecta con lumbar
roll). 162
L4 en Rotación Izquierda (thrust sedestación). 162 L5 en Rotación Derecha (thrust sedestación). 162 L3 en Flexión (funcional por espinosas). 162 L2 en Extensión (funcional por espinosas). 163 Cuadrado Lumbar Iliocostal (CHRS). 163 Cuadrado Lumbar Costovertebral (CHRS). 163 Cuadrado Lumbar Iliolumbar (CHRS). 163 L1 en Rotación Derecha (funcional por espinosas). 163
Síndromes Clínicos Dorsales y Cervicales 164
Dorsalgia común. 164
Síndrome de la charnela funcional medio-dorsal. 164
Síndrome cervical alto. 165
Síndrome cervical bajo. 166
Tratamiento médico-manual de la columna dorsal. 168 T8 en Flexión (thrust en transversas). 168 T7 en Extensión (thrust en transversas). 168 T6-T7 en Flexión (funcional por espinosas). 168 T6-T7 en Extensión (funcional por espinosas). 168
Índice
VII Costilla derecha (funcional en decúbito lateral). 168 VII Costilla izquierda (muscle energy sedestación). 168 1.ª Costilla izquierda en Inspiración (thrust). 169 1.ª Costilla izquierda en Inspiración (funcional
«en pareja»). 169
V Costilla derecha en Espiración (funcional
«en pareja»). 169
Bombeo del Diafragma (funcional). 170
Tratamiento médico-manual de la cintura escapular. 170 Movilización Articular de la Escápula. 170 Estiramiento CHRS de Trapecio. 170 Estiramiento CHRS de Angular del Omóplato. 170 Estiramiento CHRS de Escalenos. 171 Estiramiento CHRS de Esterno-Cleido-Mastoideo. 171
Tratamiento médico-manual de la columna cervical. 171 C1 en Traslación derecha (thrust en supino). 171 Occipucio Anterior derecho (funcional lesión). 171 Occipucio Anterior derecho (funcional corrección). 171 C2 en Rotación derecha (thrust «a
minima-savonette»). 172
C3 en Rotación derecha (thrust indirecto). 172 C5 en Rotación derecha (thrust «a minima-apoyo
clavicular»). 172
C3 en Rotación izquierda (muscle energy). 173 C7 en Rotación derecha (muscle energy). 173 Charnela C7-T1 (thrust semi-indirecto). 173 Charnela C7-T1 (thrust en prono). 173
VII. Ejercicios Terapeúticos para la Columna
Vertebral. 175 Estiramientos de Cuello. 176 Movilidad de la Columna. 178 Abdominales Isométricos. 180 Ejercicios Propioceptivos. 182 Referencias bibliográficas. 186
Índice
i
E
mpujado, como suele suceder en estos casos, por los alumnos, los pacientes y los propios compañeros médicos me he decidido a recopilar ar-tículos y apuntes de los diversos cursos impartidos, y así ha nacido este libro.En mi ánimo está el dar a conocer una serie de téc-nicas médicas, tanto en el plano diagnóstico como en el terapeútico, que nos resultan muy válidas en la curación y alivio del dolor común de espalda; con una filosofía más respetuosa con el cuerpo humano que la que tradicionalmente nos venía ofreciendo la Ortopedia clásica.
La Medicina Manual es, hoy en día, una especialidad joven pero tras de si tiene una larga tradición empí-rica. Para mí resulta gratificante recopilar y actuali-zar a aquellos médicos que durante siglos defendie-ron la habilidad manual para explorar y curar. Y lo es aún más, si se hace a la luz de los conocimientos biomecánicos y neurofisiológicos que nos ofrece la investigación más reciente.
Pero para avanzar en esta rama médica debemos dar a la mano el protagonismo que merece y tener la suficiente paciencia para aprender a «leer» sobre los tejidos que exploramos y tratamos. Y esto puede resultar complicado si aún no nos hemos deshecho del manto de «teoritis» con el que salimos cubiertos de la Universidad. El hábito no hace al monje y el título universitario tampoco.
Recordemos que la Medicina es Ciencia y Arte («Arzt», médico en alemán). Como no se puede objetivar el arte, seamos pacientes con estas ense-ñanzas y recuperemos, sin prejuicios, las formas más prácticas (y por tanto menos «burocráticas») de hacer Medicina. El paciente, que es para quien en definitiva trabajamos, nos lo agradecerá.
Mi más profundo agradecimiento a los que me ayu-daron a revisar y ampliar este libro. A Virginia
Serrano, por su frescura y claridad al aplicar las téc-nicas que aquí se explican y por su apoyo incondi-cional. A Álvaro Drake, por su extraordinario traba-jo técnico y logístico. A Ramón Seijas, por darme sus muy buenas ideas. Y, finalmente, al Dr. Javier Ochoa, por recordarnos todos los días que el paciente tam-bién es alma.
Introducción
S
ale estos días a la luz la edición de este «DO-LOR DE ESPALDA: TRATAMIENTO CON ME-DICINA MANUAL» del que es autor mi buen ami-go y compañero, el Dr. Hernán Silván, destacado médico deportivo y osteópata de Madrid, y a la vez subdirector de la revista «Masaje. Técnicas Manua-les y Terapias NaturaManua-les».Esta edición, que mejora y amplia su anterior libro «Medicina Manual para el Dolor de Espalda» y que llegó a segunda edición, pasa de 150 a cerca de 200 páginas con una sustanciosa ampliación cuantitati-va y cualitaticuantitati-va de capítulos.
Se completa el apartado de manipulaciones de ra-quis con setenta técnicas, tanto las directas con im-pulso como indirectas, más suaves. Y también se in-cluye un nuevo capítulo dedicado a las técnicas ma-nipulativas de tejidos blandos que pienso va a ser del máximo interés para todos los que nos dedica-mos a esta faceta.
Respecto al resto del contenido corrige y actualiza la «Historia de la Medicina Manual», haciéndose un repaso de las distintas Escuelas de Osteopatía, Quiropráctica y de la evolución de las técnicas ma-nipulativas.
Estoy seguro de que este nuevo libro, más que un manual como eran la 1.ª y 2.ª ediciones del anterior, ya se ha convertido en un tratado com-pleto que alberga todo lo que se ha hecho y se hace en la Medicina Manual y las patologías en las que tiene aplicación. Por ello se augura a esta entrega, si cabe, mayor acogida que las dos anteriores; ya que es una obra seria, completa, actual y con una base científica de extremado rigor.
El autor se lo merece por el esfuerzo realizado, la cantidad de contenido y los modernos conceptos de la Medicina Manual que se exponen.
JESÚSVÁZQUEZGALLEGO
Doctor en Medicina y Cirugía. Especialista en Traumatología, Rehabilitación
y Cirugía Ortopédica.
Jefe del Servicio de Rehabilitación y Medicina Física del Hospital Xeral de Lugo
Director de la revista MASAJE.
Prólogo
de la Medicina Manual
E
l origen de las manipulaciones articulares, co-mo el del masaje, se pierde en la noche de los tiempos. Por ello se puede considerar a la Medicina Manual como el más antiguo método de tratamien-to conocido. Friccionar, presionar o movilizar la zo-na afectada, es el primer impulso que nos despierta un traumatismo, un dolor o una sensación de frío. No sólo es así en el hombre, sino también en mu-chos animales.El Australopiteco Robusto de Swartkrans (África del Sur), con una datación de casi dos millones de años, presenta a nivel del hueso ilíaco una defor-mación importante de la cavidad articular que po-dría estar provocada por las secuelas de un trata-miento reductor (Ripoll y Fernández Miranda, 1984).
Se hace fácil suponer que los chamanes y curande-ros de las antiguas sociedades cavernícolas ya reali-zaban prácticas similares. Posiblemente la propia tradición oral y familiar perpetuó estas técnicas, hasta llegar a los contemporáneos curanderos rura-les. Estos últimos, con escasas bases diagnósticas, pero asombrosa intuición, resuelven las pequeñas dislocaciones de los animales domésticos y de la-branza; y finalmente, comienzan a aplicar estas ma-niobras entre sus paisanos.
En China, Egipto y la India
Las primeras descripciones técnicas de algo similar a nuestras manipulaciones aparecen en textos
chi-nos, egipcios e hindúes. Alrededor de 2.500 años
antes de Cristo, la enciclopedia «Tsai-Tou-Hoei» evi-dencia en dibujos las diversas técnicas que los chi-nos empleaban para vencer rigideces articulares y contracturas musculares. Muchas de ellas aún
Los orígenes de la Medicina Manual
I
En Gr
ecia y Roma
ven formando parte de la Medicina Tradicional Chi-na. Un contemporáneo suyo, el protomédico de la V dinastía faraónica, Ankhmasor, tiene en su tumba explícitos relieves donde se muestran maniobras de masaje y tratamientos de espalda. También en la tumba de Ramses II (1235 a. de C.), se observan pin-turas que muestran manipulaciones articulares. En torno a 1.500 años a. de C., aparecen en la India los Vedas. Son una colección de libros, en sánscrito, que constituyen la obra maestra de la literatura sa-grada hindú. En el denominado «Avur-Veda» o «Ciencia de la Vida» se dan notas de manipulacio-nes articulares y fricciomanipulacio-nes variadas («Samvahana», «Chamboning»). Igualmente, se pueden encontrar en Bangkok (Thailandia) esculturas de más de 2.000 años, que mutran el uso de manipulaciones y es-tiramientos terapeúticos en la an-cestral Siam (Fig. 1-1).
En Grecia y Roma
La medicina griega era aplicada por los «yatralip-tos», y entre ellos destaca la figura de Herodikos (500 a. de C.) que difundió los tratamientos manua-les, y tuvo entre sus alumnos a Hipócrates, que a la postre le sucedería en la divulgación de estas y otras artes médicas.
Hipócrates de Cos (460-380 a. de C.), considerado
«Padre de la Medicina», describe el uso de la fric-ción en las torceduras y la tracfric-ción-compresión en la columna vertebral lumbar dolorida, como técnicas terapeúticas de primer orden. En el «Corpus Hipo-craticum» nos encontramos dos capítulos dedicados íntegramente a ello(«Periartron» y «Mechlikon»). También se describe el tratamiento manual de las «cifosis lumbares».
(Fig. 1-1)
Antigua escultura de Bangkok mostrando una manipulación articular.
Apolonio de Ciro(60-80 a. de C.), en sus comenta-rios sobre los escritos hipocráticos, refleja en sus di-bujos estas combinaciones de tracción y compresión para tratar afecciones vertebrales.
Posiblemente es Asclepíades de Bitinia, médico griego nacido en el año 124 a. de C., quien intro-duce en Roma estas ideas terapeúticas.
En el Imperio Romano, el médico, por excelencia, fue Claudio Galeno (131-201?) natural de Pérgamo (Asia Menor), y médico de
gladia-dores. Había estudiado en Esmirna, Corinto yAlejandría. Se estableció en Roma en el año 164, y prestó sus servicios médicos a tres emperado-res. En su obra «De Locis Affectis» describe la mejoría experimentada por el escritor griego Pausanias que, teniendo muy adormecidos los tres últimos dedos de su mano iz-quierda, acudió a Galeno. El trata-miento aplicado fue una manipula-ción de la charnela cérvico-dorsal (Fig. 1-2) junto a unas plantas me-dicinales.
En la cultura árabe
Los árabes habían conocido las civilizaciones orientales, pero también las occidentales por su re-lación con Bizancio (siglos IV al VII). Por tanto,
co-nocían las aportaciones de Hipócrates y Galeno, así como las de Zenón de Chipre, Alejandro de Tralles y Oribasio de Alejandría. Resultaba muy co-mún en la medicina islámica medieval, realizar manipulaciones vertebrales con fines terapeúticos. Se hacían con un apoyo directo sobre el raquis, previa puesta en tracción. Así lo muestran las ricas ilustraciones del «Canon de Medicina» de
Avicen-na(980-1037), el personaje más representativo de la medicina árabe.
Los orígenes de la Medicina Manual
I
En la cultura árabe (Fig. 1-2) Manipulación de la charnela cérvico-dorsal (C7-T1)En la Europa Medieval
La Edad Media pasa por Europa como un fantasma que sume todo en el más absoluto silencio, y las prác-ticas médico-manuales son perseguidas. Incluso a las puertas del Renacimiento, estudio-sos como Paracelso (alquimista y médico naturalista suizo) aún su-fren en sus carnes el «martillo de herejes», por defender el masaje y las prácticas manuales; es un mun-do mun-donde los prejuicios sociales, las grandes plagas y epidemias y el fun-damentalismo religioso han cerrado el paso a la investigación médica. En 1527, Paracelso es destituído de su cátedra de Medicina de Basilea «por su desdén hacia las tradiciones». Cuando el Medievo, por fortuna, da sus últimos cole-tazos, el cirujano francés Ambrose Paré (1510-1590) defiende en sus obras los métodos manipulativos de Hipócrates, dedicando un intere-sante estudio a las «luxaciones o dis-locaciones vertebrales» (Fig. 1-3). Mientras tanto van llegando a Espa-ña, de la mano de Miguel León
Portilla, algunas técnicas
médico-manuales aprendidas de los azte-cas. Estas técnicas eran conocidas por Luis de Mercado, catedrático en Valladolid en el año 1572, consi-derado el primer universitario que enseña a manipular y que intenta, por orden real, regular estas prácti-cas. Así lo muestra el libro de 1599 titulado «Instituciones que su Ma-jestad mando hacer al doctor Mer-cado (Fig.1-4), su médico de cáma-ra, y protomédico general, para el aprovechamiento y examen de los algebristas».
Los orígenes de la Medicina Manual
I
En la Eur opa Medieval (Fig. 1-3) Esquema actual del desplazamiento vertebral en rotación (Fig. 1-4) Portada de la obra de Luis de MercadoEl libro estaba dirigido a los curanderos más ilustra-dos y a los algebristas (álgebra en árabe tenía tam-bién la acepción médico-quirúrgica de «arte de re-sistir a su lugar los huesos dislocados»), a los que se obliga a superar un examen de aptitud ante el Tri-bunal del Protomedicato, encabezado por De Mer-cado; pero encierra una profunda lamentación por el abandono médico de estas prácticas.
Dice De Mercado, que muchas de las técnicas ma-nipulativas son utilizadas por «pastores, labradores rústicos y mujercillas» de forma empírica y peligro-sa. En el capítulo XVI de este explícito libro, se ha-ce mención a las luxaciones de la columna verte-bral, y está ilustrado con imágenes muy similares a las que describe Hipócrates (Fig. 1-5).
Del espíritu renovado de esta época de la Historia, nos queda la nota sorprendente de un tal
Bernardi-no Gómez Miedes, obispo de Albarracín, quien
pu-Los orígenes de la Medicina Manual
I
En la Eur
opa Medieval
(Fig. 1-5)
Los algebristas utilizaban técnicas manipulativas ya descritas por Hipócrates.
blica en 1589 una obra sobre Automasaje. El Rena-cimiento supone un soplo de aire fresco, también para la Medicina Manual.
Las «artes manipulativas del pueblo»
Fuera de las instancias oficiales circulan, desde tiem-po inmemorial, las artes manipulativas tiem-populares para tratar el lumbago o el tortícolis agudo. Se ali-via, e incluso resuelve, con un súbito movimiento causado por sorpresa a través de un tirón que podía «poner la espina en su sitio».En los pueblos, el curandero aplica fricciones, esti-ramientos tendinomusculares y… una buena dosis de psicoterapia. En los países de habla hispana se le llama «huesero» o «algebrista». Y suele ser un prac-ticante de amplia experiencia con técnicas más o menos misteriosas, entre las que ni ellos mismos dis-tinguen cuáles son eficaces y por qué. Han sido, du-rante numerosas centurias y como tradición fami-liar, los que han aliviado y «curado» el sistema loco-motor de sus convecinos.
En otras tierras sucede del mismo modo. En Alema-nia son los «knochensetzer», en Francia son «rebo-teurs» o más familiar «bailleuls», en Italia «redunc-toris», en Escandinavia «spineknockers» y en Gran Bretaña se les llama «bonesetters».
En Gran Bretaña
En 1665, el doctor Robert Turner publica un com-pendio de estas técnicas bajo el nombre de «The Complet Bone-Setter».
En 1736 se habla de la señora Sarah Mapp como la más conocida «huesera».
Otro de los más famosos fue el inglés Sir Herbert
Bar-ker(1869-1950), que trató con gran éxito a miembros
Los orígenes de la Medicina Manual
I
Las «ar
de la Familia Real, nobles, parlamentarios y actores. Anterior a Barker, hubo otro importante «bone-set-ter», de nombre Richard Hutton, que facilitó los se-cretos de las prácticas manuales a su médico de cabe-cera. Este era el doctor Wharton Hood, quien publica todas estas técnicas en forma de tratado, bajo el nom-bre de «On Bonesetting, So Called, and its Relation to the Treatment of Joints Crippled by Injury», que fue editado por Mc Millan Company en el año 1871. Pero el legado médico más conocido por los británi-cos sobre manipulaciones articulares lo publica cua-tro años antes, en 1867, Sir James Paget (1814-1899) en la revista del “British Medical Council”. Allí, el re-nombrado cirujano inglés, pide a sus alumnos que imiten lo bueno y eviten lo malo de las prácticas de los bonesetters, indicando los casos que él ha visto que responden a la terapia manipulativa:
1 Rigideces y dolores en articulaciones inmoviliza-das por tratamientos de fracturas, luxaciones y esguinces.
2. Rigideces y dolores por el desuso.
3. Artrosis o subluxación articular de mano y pie. 4. El ganglión de la muñeca.
5. Lumbagos y tortícolis 6. Pinzamientos meniscales.
Cuando este artículo sale a la luz, es muy posible que el Dr. Paget ya tenga conocimiento de la tesis docto-ral que había presentado un médico holandés, de Amsterdam, consagrado por entero al masaje: Johan
Georg Metzger(1838-1909). La obra, de gran éxito
en esta época, se tituló «Tratado de las luxaciones del pie por medio del masaje», y fue editada en 1863.
En Norteamérica
En los Estados Unidos de América, año 1874, el doctor Andrew Taylor Still (1828-1919)
reencuen-Los orígenes de la Medicina Manual
I
En Gran Br
tra, inventa y codifica una serie de ingeniosas técni-cas manipulativas vertebrales. Su sistema médico-filosófico conocido por «Osteopatía» tiene como axioma: «localiza la articulación lesionada, arrégla-la y déjaarrégla-la a su ser». Piensa Still, que el raquis es arrégla-la pieza maestra del organismo, y a su nivel las pertur-baciones son más frecuentes y potencialmente más perjudiciales. Además, considera al cuerpo humano dotado de todo lo necesario para recuperar y man-tener la salud; sólo hay que darle un «pequeño empujón», una pequeña ayuda que es en sí la mani-pulación.
En 1892, funda en Kirsville (Missouri) su primera escuela: la American School of Osteopathy.
En ese mismo año de 1892, llega a los Estados Uni-dos, desde su Glasgow natal, el doctor John Martin
Littlejohn; que había estudiado anatomía y fisiolo-gía con un eminente fisiólogo escocés, el doctor MacKendrick.
Por los avatares del destino, y sobre todo por razo-nes de salud, el Dr. Littlejohn va a la consulta del Dr. A.T. Still. Allí resulta gratamente impresionado por el personaje osteópata y días después, por sus resultados terapeúticos. Tal es el impacto, que deci-de colaborar con Still aportando sus excelentes conocimientos fisiológicos a la «teoría osteopática», y de ese modo podrían difundir estos conocimien-tos entre la excéptica clase médica americana. En 1900, el Dr. Littlejohn funda, en Chicago, la se-gunda escuela de Osteopatía. La llama «American College of Osteopathic Medicine and Surgery», po-niendo así la primera piedra para el reconocimien-to médico oficial de estas técnicas.
Del 1908 al 1910, preside el «American College of Osteopathy», y finalmente vuelve a Europa; donde funda, el 7 de marzo de 1917, la londinense «British School of Osteopathy».
Los orígenes de la Medicina Manual
I
En Nor
Pero no todos los alumnos de Still siguieron el ca-mino «evangelizador» de Littlejohn. Un comercian-te de San Francisco que aprende las técnicas mani-pulativas de Still, llamado Daniel David Palmer, crea en Davenport (Iowa) una escuela con su nom-bre, donde aplica un sistema manipulativo alejado de la Osteopatía. Años más tarde, lo explica en su li-bro «The Science and Art and Philosophy of Chiro-practic» (1910). La «Quiropráctica», que así la nombra, otorga un protagonismo exclusivo al des-plazamiento de una o más vértebras en la produc-ción de alteraciones glandulares y de órganos, por compresión de las raices nerviosas correspondien-tes. Dicho proceso se manifiesta por unos síntomas que pueden desembocar en la enfermedad. Dice Palmer que si manipulamos esos lugares el reajuste de las vértebras desplazadas restablecerá la salud del individuo.
Posteriormente, bajo la influencia de su hijo y suce-sor, B. Joshua Palmer, las escuelas quiroprácticas se multiplican a lo largo de América, Australia y Europa.
De vuelta a Europa
En nuestro Viejo Continente, las recomendaciones manipulativas de Sir James Paget han sido manteni-das por cirujanos ortopédicos anglosajones. Ante el paciente dormido, y en el transcurso de la colocación en la mesa de operaciones, practican manipulaciones pasivas de su raquis. Son los «manipulative surgeons». Uno de los más famosos fue Trimbell Fischer. Poco a poco ciertos médicos europeos van apren-diendo a manipular correctamente, sin anestesia. Y, dejando para el campo de la Ortopedia Traumato-lógica la reducción articular especialmente de ex-tremidades, comienzan a protocolizar las técnicas, indicaciones y reglas de aplicación.
Es nuevamente en Londres donde, en el «St. Tho-mas Hospital», John Mennel (1877-1957) establece
Los orígenes de la Medicina Manual
I
De vuelta a Eur
la práctica de la manipulación sin anestesia, para eliminar una limitación de movimientos y restaurar el correcto juego articular. En su obra «The Science and Art of Joint Manipulation» ya pone de mani-fiesto una importante regla para manipular: «Siem-pre en sentido contrario a la limitación».
Su sucesor en el mencionado hospital londinense,
James Cyriax(1904-1985), establece una teoría muy
particular: La manipulación debe hacerse con ma-niobras bilaterales y bajo tracción, ejercida por unos ayudantes, ya que ésta tie-ne un efecto de aspiración del núcleo discal y suprime el dolor. Lo que realmente va a trascender de sus ideas es un preciso examen diag-nóstico y un revolucionario tratamiento por fricciones profundas: El «deep massa-ge», conocido entre noso-tros como fricción trans-versa profunda de Cyriax (Fig. 1-6).
En la segunda mitad de nuestro siglo, surge en Francia un grupo de médicos que, agrupados en torno al hospital «Hôtel Dieu» de París, investigan sobre la manipulación vertebral. Son, entre otros, Lescure, Troissier, Teyssandier, el belga Waghema-ker y Maigne. Este último propone, en 1969, la teo-ría del «trastorno intervertebral menor (T.I.M.)» y sus manifestaciones clínicas, que trasciende hasta nuestros días.
El examen previo cuidadoso, la aplicación técnica correcta, la indicación apropiada y la «regla del no dolor» son los fundamentos que expone en «Do-leurs d’Origine Vertébrale et Traitements par Mani-pulations».
El Dr. Robert Maigne sienta las bases de la Medicina Manual Ortopédica. Lo hace sin abandonar los
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De vuelta a Eur opa (Fig. 1-6) Masaje transverso profundo de Cyriax.nos de la medicina clásica, pero teniendo en cuenta los modernos conocimientos que sus contemporáne-os han ido publicando: Teoría del “Gate Control”, so-bre el dolor (Melzack y Wall, 1965), Neurología Arti-cular (Wyke y Freeman, 1967, 1973 y 1979), Concep-to de SegmenConcep-to Móvil y Unidad Vertebral Funcional (Junghanns y Schmörl, 1968 y 1971) y Biomecánica Espinal (White y Panjabi, 1978).
Y hasta nuestros días
Y hasta nuestros días, se siguen publicando hallaz-gos en torno a la biomecánica y neurofisiológica ar-ticular, así como nuevos estudios sobre los mecanis-mos del dolor y la inflamación.
El suizo Werner Schneider resume en su excelente libro «Medicina Manual: Terapéutica» lo que han significado los últimos años del pasado siglo para las disciplinas médico-manuales:
«En la década de los setenta, y especialmente en los ochenta, el campo de la Medicina Manual empezó a buscar razones neurofisiológicas que pudieran ex-plicar el efecto del tratamiento manipulativo. Por otra parte, términos como “subluxación” (Quiro-práctica) o “lesión somática” (Osteopatía) ya no se aceptaban en el lenguaje científico, por lo que era necesario introducir cambios específicos. A medida que se realizaban las manipulaciones, se hizo evi-dente que los síntomas podían mejorarse de forma inmediata. Sin embargo, en muchos casos, estas mismas manipulaciones no variaban el grado de re-currencia de los síntomas».
El Dr. Schneider y su grupo de colaboradores, re-presenta perfectamente la clase de equipos científi-cos que, en la actualidad, investigan en el terreno de la manipulación vertebral.
Su maestro, el doctor Max Sutter, desarrolla y ense-ña, en la Suiza de los años 70, unas originales y
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nuciosas técnicas de palpación para sistematizar los «síndromes espondíleos reflejos». De sus enseñan-zas a un heterogéneo grupo de médicos y fisiotera-peutas, surge uno de los equipos de investigación en Medicina Manual más activos del mundo, sobre todo en la década de los ochenta.
Herederos del Dr. Otto Naegeli («Nervenleiden mit Handgriffen», 1894), este grupo de suizos donde hay reumatólogos, neurólogos, rehabilitadores, ciru-janos ortopédicos, médicos generalistas y fisiotera-peutas, estudian las distintas «armas diagnósticas y de terapia» que ofrecen otras escuelas médico-ma-nuales y desarrollan un interesante método que mezcla «un poco de todo», constituyendo un intere-sante grupo multidisciplinar, perfecto ejemplo de la más alta enseñanza e investigación manual.
Con el fin de «racionalizar» las empíricas prácticas manuales y hacerlas pasar por el exigente tamiz científico, colaboraron estrechamente con los neu-rofisiólogos y biomecánicos más afamados del mo-mento. Entre los primeros cabe destacar a B. D.
Wy-ke, padre de la Neurología Articular y director, en Londres, de la Unidad de Neurología del «Royal College of Surgeons». Y entre los biomecánicos, ca-be destacar a los profesores M.M. Panjabi, de la Uni-versidad de Yale; y A. White, de la de Harvard. Otros autores de este amplio grupo de expertos in-vestigadores son, Jiri Dvorak, afamado neurólogo de Zurich; el citado reumatólogo Werner Schneider; el cirujano ortopédico Tomas Drobny y Thomas
Trits-chler, director de la Escuela de fisioterapia de Schaff-hausen.
Otro núcleo de estudio en Centro-Europa, pero más al este, surge en Praga. Allí dos grandes neurólogos y practicantes checos de Medicina Manual van a en-señar una nueva forma de entender la «manipula-ción espinal con trabajo manual fino y ejercicios de energía muscular» integrando la recuperación fun-cional o rehabilitación con la terapia manipulativa.
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Son Vladimir Janda y Karel Lewit, y enseñan una nueva forma de entender la inspección y la explo-ración muscular según su secuencia de activación, que no es más que un verdadero enfoque global de las patologías del aparato locomotor y, en particu-lar, de la columna vertebral.
A finales del siglo XX son vistos como referencia
obligada en todos los foros de Medicina Manual, ya sea en Europa o América, alabando su valiente for-ma de entender que el músculo es el agente princi-pal a tener en cuenta cuando manipulamos y que si manipulamos una articulación sin antes solucionar el desequilibrio muscular estaremos toda la vida «manipulando» sin resolución definitiva del cuadro clínico. Toda una bofetada a los planteamientos es-tructurales clásicos o directos, exclusivamente diri-gidos a los huesos de la articulación afectada. En los Estados Unidos, un profesor de Biomecánica de la Facultad de Medicina Osteopática de la Uni-versidad de Michigan, Philip E. Greenman, edita en 1996 uno de los compendios técnicos más intere-santes «Principios y Práctica de la Medicina Ma-nual», recogiendo las últimas tendencias neurofisio-lógicas que justifican el uso médico de la manipula-ción vertebral. Se ha convertido en el texto más referenciado de las disciplinas manuales y reivindi-ca incluir este tipo de medicina en los sistemas sa-nitarios modernos, en un momento en que la con-tención del gasto sanitario por dolor de espalda es básica para su país.
Sin salir de Norteamérica, y desde el punto de vista quiropráctico, el californiano Craig Liebenson abo-ga por la integración de la rehabilitación dentro de la, hasta entonces, rígida Quiropráctica. En su obra «Manual de Rehabilitación de la Columna Verte-bral» describe, junto a grandes expertos de todas las ramas médico-manuales, las formas de manipula-ción espinal auxiliadas por ejercicio físico persona-lizado como la mejor forma de acometer los pro-blemas de la espalda.
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Por último, en las antípodas, Geoff Maitland y
David S. Butler centran la resolución de las
do-lencias de espalda en el entendimiento del siste-ma nervioso como una estructura a «movilizar». Para ello modifican los clásicos tests de compre-sión neural y aportan un concepto de movilizacio-nes articulares sin impulso ciertamente novedoso, como si «estiraran» las estructuras adyacentes a los nervios y por tanto liberaran a estos. Sin duda son la escuela que más ha trascendido desde Oce-anía, donde también hay que destacar al fisiotera-peuta neozelandés Robin McKenzie, con su curio-so método de ejercicios terapeúticos para el dolor lumbar.
Las principales
«escuelas médico-manuales»
Conviene considerar algunas de las actuales «escuelas» o tendencias médico-manuales, que aún distinguiéndose en la forma y aplicación de la manipulación vertebral, coinciden en la defensa y utilización cotidiana de esta antigua práctica médica.
Yo destacaría cuatro conocidas «filosofías manipu-lativas», que por su tradición, por el dinamismo científico que han demostrado y también por que han logrado abrirse un hueco en la práctica mé-dica habitual de muchos países, merecen ser revi-sadas.
Se exponen a continuación los conceptos en que se basan, así como su grado de repercusión social ac-tual. Son las siguientes:
— Osteopatía. — Quiropráctica.
— Medicina Manual Ortopédica Británica. — Medicina Manual Ortopédica Francesa.
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Osteopatía
Fiel a los principios fundacionales de Still (Fig. 1-7), la filosofía osteopática mantiene tres postulados generales:
A. El cuerpo es una unidad funcional. Cada uno de los sistemas del cuerpo humano trabaja para el todo: «Machinery of Li-fe».
B. El cuerpo humano tiene todas las soluciones de autoprotección y auto-rregulación. Es capaz de compensar y hacer que todos sus sistemas traba-jen siempre armónica-mente: «Inherent Ability of the Human Body». C. La estructura y la
fun-ción están interrelacionados. Cualquier cam-bio estructural influirá externa o interna-mente en la funcionalidad del sistema: «Structure Govern the Function».
A ellos habría que añadir otros tres pensamientos que Still repite con vehemencia en sus cursos y es-critos, y que han trascendido a la Osteopatía ac-tual:
D. «Allí donde la sangre circula convenientemen-te, la patología encuentra gran dificultad para desarrollarse».
E. «Un estado funcional deficiente conducirá a una lesión orgánica, por tanto la función anó-mala precede a la lesión».
F. «Para solucionar cualquier restricción, lo pri-mero es encontrar la lesión vertebral, luego ajustarla y dejar hacer al cuerpo».
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Osteopatía
(Fig. 1-7)
Andrew Taylor Still, fundador de la Osteopatía
El concepto central de la Osteopatía es la «Restric-ción Articular» que origina una «Disfun«Restric-ción Somá-tica». Y a la técnica empleada para eliminar la restricción, recuperar la funcionalidad músculo-es-quelética y así eliminar el dolor, se denomina «Nor-malización Osteopática».
Esta técnica manipulativa osteopática se puede lle-var a cabo de dos formas muy diferentes:
1. Técnica estructural, en el sentido de la lesión (es más agresiva, más «directa»).
2. Técnica funcional, en el sentido de la correc-ción (resulta mucho más suave y agradable). Lo que se consigue con las técnicas osteopáticas es restablecer la biomecánica corporal
normalizando el sentido de libertad articular res-tringido, lo que permite al propio organismo equili-brarse compensando.
Las «normalizaciones estructurales» son manipula-ciones en el sentido de la restricción pues la lesión es el lado facilitado. Se realizan añadiendo un impulso o fuerza suplementaria del osteópata, resultando una técnica eminentemente pasiva para el paciente. Las «normalizaciones funcionales» son manipula-ciones en el sentido de la lesión, primero, y luego en el de la corrección. Llevamos lenta y pasivamen-te el segmento dañado a la posición neutra «sin-tiendo» el tope miofascial.
En una manipulación de tipo funcional lo que la técnica provoca es la respuesta defensiva corporal subsiguiente a nuestra maniobra.
Con los conceptos que en la actualidad conocemos de Fisiología Articular, se podrían explicar las venta-jas de esta técnica considerando que, por su propia ejecución, nunca va a disparar la hiperactividad gamma de los husos neuromusculares; esto último
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es muy probable que suceda cuando manipulemos en el sentido de la lesión de forma directa.
Conceptos osteopáticos actuales
Los conceptos terapeúticos originales de la Osteopa-tía se han ido refinando, sofisticando y extendiendo por todo el mundo. Es lógico pensar que de haber tenido el pionero Still los conocimientos neurofisio-lógicos y biopatoneurofisio-lógicos de hoy en día, la teoría os-teopática por él difundida sería de otra manera. Su práctica médica excesivamente mecanicista, y no exenta de cierto esoterismo, encuadra perfectamen-te en la perfectamen-teoría médica de la era pre-antibiótica y en la filosofía positivista de primeros de nuestro siglo. A ello hay que añadir, en el caso de Still, una férrea formación religiosa de tipo metodista, que va a mar-car el espíritu evangelizador del singular personaje. En la actualidad, la lesión osteopática o disfunción
somática se entiende como una restricción de
movi-lidad local que da lugar a compensaciones articula-res en niveles cercanos. Pero también originaría una hiperactividad muscular, una irritación de las terminaciones nerviosas y una hipertensión fascial. Esta última circunstancia es la que justificaría la su-puesta afectación de las funciones visceral y glandu-lar, al «desvíar» la vascularización e interferir en los plexos neuro-vegetativos locales. Así, se siguen man-teniendo los pensamientos de Still, en cuanto a que un problema mecánico pueda transformarse en uno visceral y viceversa.
Veamos, a continuación, los conceptos terapeúticos y grupos de técnicas que, hoy en día, emplean los osteópatas.
El Education Council on Osteopathic Principles, que rige los programas de educación de las 16 principales Facultades de Medicina Osteopática, considera que existen ocho métodos mayores de manipulación os-teopática, y son los siguientes:
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1. Técnicas de Tejidos Blandos («Soft Tissue Tech-niques»).
2. Técnicas Isométricas e Isotónicas («Post-Isometric Relaxation and Muscle Energy»).
3. Técnicas Articulares sin Impulso. 4. Técnicas Manipulativas con
Im-pulso («High Velocity-Low Ampli-tude: HV-LA»).
5. Técnicas Miofasciales («Myofascial Release Techniques») (Fig. 1-8). 6. Técnicas Funcionales
Propiocep-tivas.
7. Técnicas de Jones («Strain and Counterstrain Techniques»). 8. Técnicas Craneales («Cranial or
Craniosacral Techniques»).
La Osteopatía en EE.UU.
Se puede deducir, al revisar la evolución histórica de la Osteopatía en EE.UU., que los esfuerzos del Dr. Littlejohn por conseguir el reconocimiento ofi-cial de esta rama médica no fueron vanos. Una vez decretada, en 1962, la equivalencia entre Doctor en Osteopatía (D.O.) y Doctor en Medicina (M.D.), la práctica manual osteopática se relanza, fundamen-tada en una sólida formación universitaria (aproxi-madamente 5.000 horas lectivas).
Las Facultades de Medicina Osteopática forman al médico en las materias clínicas convencionales, pe-ro añaden un entrenamiento manual, diagnóstico y terapeútico, que estos licenciados en Medicina y Ci-rugía aplican en su especialidad. Si son ginecólogos, aplican sus técnicas manuales a la Ginecología; si son pediatras, las aplican a los niños. Baste decir, co-mo ejemplo, que el Cirujano-Jefe de la U.S. Army
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La Osteopatía en EE.UU.
(Fig. 1-8)
tá formado en una de estas facultades, siendo por tanto médico osteópata.
Según el Annual Directory, en 1993 había en Estados Unidos 32.000 licenciados en Medicina con el gra-do de Doctor en Osteopatía (D.O.); dedicángra-dose a las áreas de Atención Primaria, Medicina Interna, Pediatría y Ginecología un 60% de ellos.
Los osteópatas suponen en EE.UU. un 10% del to-tal de médicos, y no suelen autodenominarse «mé-dicos manuales» pues muchos de ellos han abando-nado estas prácticas.
Las investigaciones científicas que llevan a cabo sue-len ser publicadas en el Journal of the American
Osteo-pathic Association, que es el órgano de expresión de
la mayor asociación osteopática del mundo: La A. O. A.
La Osteopatía en Gran Bretaña
John M. Littlejohn no va ser «profeta en su tierra», pues a su vuelta a Europa encontrará grandes difi-cultades para extender su doctrina osteopática, que es la de Still.
Como ya se ha dicho antes, Littlejohn había funda-do en 1917 la British School of Osteopathy (B.S.O.), implantando la Osteopatía en Inglaterra. Su forma-ción universitaria le permitió desarrollar una ense-ñanza muy estricta de esta disciplina, ahuyentando a los «bonesetters» que con prácticas poco rigurosas vieron como la oficialización de las terapias manua-les podía acabar con un monopolio de siglos. Hoy en día, la B.S.O. sigue siendo una importante referencia nacional e internacional en la enseñanza teórico-práctica de la Osteopatía.
Una vez consolidada su enseñanza de la Medicina Manual, Littlejohn se decide a plantear, en el año
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La Osteopatía en Gran Br
1931, la legalización y reconocimiento oficial de la Osteopatía en Gran Bretaña.
Para ello consigue depositar, en la Cámara de los Comunes, una proposición de ley que define el Es-tatuto de la Osteopatía. Y en 1934, la proposición pasa a la Cámara de los Lores, de la mano del viz-conde Elibank.
La citada propuesta de ley es un estatuto para la en-señanza y desarrollo profesional de la Osteopatía, como el que tenía la medicina convencional desde 1858.
El objetivo propuesto es distinguir a los osteópatas universitarios de los simples «hueseros» o «boneset-ters», tan extendidos por todo el Reino Unido. El 8 de abril de 1935, el Ministro de Sanidad comu-nica el rechazo de tal proposición, pero anuncia que es conveniente constituir un Registro Profesio-nal de Osteópatas, para que en un futuro, solventa-dos los inconvenientes (que no son otros que la fal-ta de organización profesional y de publicaciones científicas contrastadas) sea reconocida oficialmen-te la Osoficialmen-teopatía. Se crea dicho Registro, el 22 de ju-lio de 1936, como asociación no lucrativa llamada:
«General Council and Register of Osteopaths (G.C.R.O.)»,
con las siguientes funciones:
1. Mantener el más alto nivel de enseñanza. 2. Establecer un Código Deontológico, y
3. Ser el único organismo que reconozca la capaci-dad profesional de los licenciados o diplomados. En 1951, se fijan tres únicas Escuelas Universitarias para la enseñanza de la Osteopatía:
1. British School of Osteopathy (Londres). 2. London College of Osteopathic Medicine
(Lon-dres).
3. European School of Osteopathy (Maidstone).
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La Osteopatía en Gran Br
Se decide crear una diplomatura de cuatro años de duración, con sólida formación clínica. De modo que cuando el osteópata hubiera realizado los cua-tro cursos lectivos recibiera el grado de D.O. (Di-plomado en Osteopatía). Después pasaría un exa-men de certificación de capacidades profesionales, momento en el cual se podría colegiar en el men-cionado Registro de Osteópatas, hecho absoluta-mente indispensable para poder establecerse por su cuenta como profesional osteópata; y en su día, igualmente le capacitaría para trabajar en el Siste-ma Nacional de Salud (N.H.S.).
Hoy en día ya son cuatro las escuelas oficiales de Osteopatía en el Reino Unido, al unirse a las tres ci-tadas el British College of Naturopathy and Osteo-pathy, sito en Westminster, bajo la brillante direc-ción de Leon Chaitow.
Esta organización convence a la Asociación Médica Británica que aconseja, a mitad de los años ochenta, la plena legislación de la Osteopatía en Gran Bretaña. La descrita «travesía del desierto» que
recorre la Osteopatía británica desde primeros de siglo, concluye el día 1 de Julio de 1993, cuando el Parlamento acepta el nuevo proyecto de ley.
Actualmente en Gran Bretaña, la Osteo-patía es ejercida en un 90% por profe-sionales osteópatas reconocidos, que no son médicos ni fisioterapeutas, sino una especie de auxiliares técnicos sanitarios expertos en técnicas manuales. Su for-mación universitaria les permite, desde hace varios años, trabajar con rehabilita-dores, reumatólogos, traumatólogos y cirujanos, en el Sistema Nacional de Sa-lud británico (N.H.S.) (Fig. 1-9).
El último capítulo de esta lucha por el reconoci-miento de la Medicina Manual Osteopática, en
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La Osteopatía en Gran Br etaña (Fig. 1-9) Maniobra osteopática cervical.rras británicas, se cerró el 21 de Octubre de 1997 en el Palacio de St. James; donde el Príncipe de Gales, presidente honorífico de los osteópatas de las Islas, recibió el primer ejemplar del Código Deontológico de los Osteópatas.
La Osteopatía en el resto de Europa
En la Europa continental, la práctica de la Osteopa-tía sigue siendo poco clara. No hay un solo país donde se hayan logrado «oficializar» o regular los aspectos educativo y profesional; como ya han con-seguido los británicos. Se cita contínuamente a Bél-gica, Dinamarca o algún cantón de Suiza como se-guidores del ejemplo de las Islas pero, a día de hoy, en ninguno de ellos existe carrera universitaria de Osteopatía o plena integración sanitaria en el siste-ma nacional de salud.
Las escuelas americanas e inglesas siguen siendo el referente de los pocos médicos osteópatas que ejer-cen, como tales, en Europa.
Como alternativa, y derivada de esta situación poco definida, se ha generado una «Osteopatía paralela», en países como Bélgica, Holanda, Francia, Italia o España; que poco o nada tiene que ver con la Oste-opatía americana o inglesa.
Sus practicantes han recibido una escasa formación teórica y nula enseñanza clínica, sin práctica alguna en hospitales o clínicas preparadas para ello. Podrí-amos pensar, entonces, que la carencia de bases anatomopatológicas y neurofisiológicas es la cons-tante. El concepto de Osteopatía que se difunde es el de una «medicina integral» que puede, por si misma, tratar todo tipo de problemas mecánicos, viscerales o ginecológicos. La cuestión es que para que esto suceda la formación debería ser similar a la de cualquier médico, como en Gran Bretaña o Esta-dos UniEsta-dos. Pero estos cursos no pasan de las 500 horas totales; frente a las 2.500 horas que exige la
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British School of Osteopathy, o las 4.800 horas que recomienda la American Osteopathic Association para sus médicos. Ojalá veamos, en los próximos años, una regulación de estas prácticas en la Europa continental, por el bien del paciente.
El francés, E.P. Cohen hace, en 1989, una detallada comparativa entre la Osteopatía en Inglaterra y en Francia, en su estudio «Rapport de Stage d´un In-terne en Médecine Général à la British School of Osteopathy». Nos muestra el alto nivel académico y la extensa formación práctica que recibe el estu-diante de Osteopatía en Inglaterra. Como ejemplo, cita que la Clínica de la B.S.O., donde hacen las prácticas tuteladas, recibe unos 1.000 pacientes a la semana.
Así mismo, constata las diferentes maneras de en-tender la ciencia osteopática en Francia, aún reco-nociendo que la mayoría de los diplomados en Os-teopatía de nacionalidad francesa han estudiado en las escuelas del Reino Unido. Dice, por ejemplo, que hay conceptos cuestionados por los osteópatas británicos y que mantienen a ultranza muchos fran-ceses como son determinadas «manipulaciones vis-cerales». Además, no hay que olvidar una vieja ley del 1957 que prohibe, en Francia, las manipulacio-nes vertebrales a personal no médico y ello contri-buye a nublar aún más el panorama.
Por último, han surgido recientemente en Europa grupos de fisioterapeutas que entienden la Osteo-patía como exclusiva de su profesión.
Para no llamarse a engaño convendría considerar las palabras del experimentado fisioterapeuta
Mar-cel Bienfait, que desde hace años viene enseñando
todas estas técnicas manuales en escuelas de Fisiote-rapia de Europa y América: «No me incluyo en la
co-rriente de los nuevos profesionales que ya no quieren deno-minarse fisioterapeutas sino osteópatas. Tampoco les criti-co, pero no considero que la Osteopatía sea la panacea que prometen, no creo que sea una medicina integral. Hoy en
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día son muchos los que utilizan como adorno el título de Doctor en Osteopatía, que no existe. Seamos razonables, no nos avergoncemos de seguir siendo fisioterapeutas que uti-lizan en su práctica cosas de la Osteopatía. Personalmen-te, quisiera seguir siendo fisioterapeuta, y me siento orgu-lloso de serlo. Pretendo formar fisioterapeutas y no falsos doctores».
Investigación científica osteopática
Importantes osteópatas han publicado estudios des-de primeros des-de siglo.
Conviene resaltar que Tasker, ya en 1905, intuye que «no todos los desórdenes vertebrales leves están causados por huesos desplazados». Habría «algo más» a nivel neurofisiológico.
Muy importantes fueron las ideas de C. H. Downing, que revoluciona el concepto de diagnóstico y trata-miento osteopático, presentando años después, en 1935, su famosa «Ligament Theory» que tanta tras-cendencia ha tenido entre los osteópatas para el re-conocimiento de «acortamientos funcionales que no anatómicos» de miembros inferiores.
En 1951, Harold Magoun describe detalladamente las técnicas craneales de William G. Sutherland en su «Osteopatía del Cráneo».
En 1954, H. H. Fryette describe los movimientos normales y anormales de la columna y articulacio-nes sacroilíacas; observando el comportamiento so-lidario de las columnas cervical y lumbar, en oposi-ción a la torácica. Su nomenclatura se utilizó en la Osteopatía de los siguientes 30 años.
En 1978, R. Richard clasifica las distintas lesiones sa-cras.
En 1979, F.L.Mitchell da a conocer su método de-nominado «Técnica de la Energía Muscular».
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Y dos años después, en 1981, Lawrence M. Jones emite su teoría de «Tensión y Contratensión» para el trabajo inhibitorio
de los ligamentos para-vertebrales, torácicos y sacroilíacos (Fig. 1-10). Su sistema de manipula-ción indirecta y su des-cripción de los «Tender Points» supuso una de las aportaciones más no-vedosas en la Osteopatía de su época (Fig. 1-11).
Quiropráctica
La Quiropráctica nace de investigar la relación entre la estructura (columna vertebral) y la función (siste-ma nervioso), por la cual
el cuerpo humano auto-controla su buena salud. La filosofía quiroprácti-ca desquiroprácti-cansa en cuatro puntos que Daniel David Palmer, su fundador, de-fiende desde que aplica el primer tratamiento el día 18 de septiembre de 1895. Manipulando una vértebra torácica por medio de un «thrust», o impulso directo,
resta-bleció la homeostasis del paciente, «desapareciendo todas sus dolencias».
La observación de las reacciones post-tratamiento le llevará a postular que:
1. El cuerpo humano tiene la habilidad innata pa-ra mantener la homeostasis y el balance ade-cuado, para que todo funcione bien.
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Quir opráctica (Fig. 1-10) Maniobra sacroilíaca. (Fig. 1-11) Maniobra sacrociática2. El Sistema Nervioso está altamente desarrollado en los humanos e influye sobremanera en los otros sistemas del cuerpo, hasta el punto de controlar los estados de salud y enfermedad. 3. Si existe alguna disfunción articular en
cual-quiera de los niveles vertebrales se interfiere el normal funcionamiento del sistema neuromus-culoesquelético y ello conduce a que los órga-nos a los que inerva la médula espinal enfer-men.
4. El quiropráctico diagnostica manualmente las patologías y disfunciones, y las trata con peque-ños ajustes, vértebra a vértebra. Con este proce-der no sólo restablece la mecánica de la colum-na, también consigue mejorar la salud general del resto de los órganos corporales.
Al disturbio articular vertebral se denominó «sublu-xación», que se podía definir como «semiluxación, luxación incompleta o dislocación, en la que, aunque la relación es alte-rada, el contacto entre las superficies articulares se mantiene».
En 1902, Barlett Joshua Palmer (1882-1961) hijo de Daniel D. Palmer (Fig. 1-12), entra en la Chiropractic School and Cure, y en 1906 ya dirige el proyecto que inició su padre. B.J. Palmer será el «carismático misio-nero» que organizará y catalizará, hasta su muerte, el desarrollo de la Quiropráctica y su extensión por to-do el munto-do.
Pero en 1968, la Quiropráctica sufre un fuerte revés en Estados Unidos. Una comisión del Gobierno re-dacta un informe, conocido como «Hew Report», emitiendo sus dudas sobre la aptitud de los quiro-prácticos para tratar la enfermedad, por varias razo-nes:
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Quir
opráctica
(Fig. 1-12)
Barlett Joshua Palmer, verdadero impulsor de la Quiropráctica.
1. Falta de aprendizaje clínico hospitalario. 2. Insuficiente número de profesores cualificados. 3. Falta de criterios intelectuales a la hora de
ad-mitir a los estudiantes.
4. Bajísimo nivel científico de los artículos publi-cados en revistas especializadas.
La respuesta de la Quiropráctica fue extraordinaria-mente rápida. Ya era una profesión de suficiente prestigio popular (en 1964 se estimaba que hubo 4.250.000 pacientes de quiroprácticos; era entonces cerca del 5% de toda la población de EE.UU.) y de-bía ganarse el prestigio de la ciencia médica más re-conocida.
A los estudios científicos favorables que fueron apa-reciendo en torno a la columna vertebral: Schmörl y Junghanns, 1968 y 1971; Kos y Wolf, 1972; Kulak, 1975; White y Panjabi: 1978; se unió una capacidad de organización académica y profesional muy nota-ble. Se fijaron unos programas de asignaturas «asi-milados» a los de Doctor en Medicina, y aumen-taron las horas de prácticas en sus clínicas no en hospitales. Hoy en día, el promedio de horas acadé-micas que estudia un quiropráctico para obtener su licenciatura en las escuelas americanas es de 4.822 horas, cercanas a las del médico.
Conceptos quiroprácticos actuales
Entre los años setenta y ochenta se abandona el concepto anatómico clásico de «subluxación verte-bral», que nunca fue admitido por la ciencia médi-ca de nuestro siglo, y se adopta la figura clínimédi-ca de «Complejo de Subluxación Vertebral». Esta circuns-tancia patológica supone:
— En primer lugar, una alteración de la biomecá-nica normal de la articulación, sea hipomovili-dad, hipermovilidad o cambio de eje o patrón del movimiento.
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Conceptos quir
— En segundo lugar, la irritación y compresión me-cánica directa con dolor y alteraciones neuroló-gicas precisas, que han de buscarse según el pa-trón diagnóstico quiropráctico.
— En tercer lugar y como consecuencia de las dos anteriores circunstancias, un espasmo muscular post-traumático, que a su vez produce y perpetúa una mayor afectación de las cápsulas articulares. — Y por último, el cuarto componente del citado
«Complejo» es la respuesta local de los tejidos sujetos a las situaciones patomecánicas descritas anteriormente, presentada como degeneración tisular e inflamación crónica que el quiroprácti-co busca quiroprácti-con una particular técnica palpatoria. En lo que a la Terapeútica se refiere, las técnicas quiroprácticas de «Alta Velocidad y Corta Amplitud (H.V.-L.A.), a las que también hemos llamado» téc-nicas directas, han dado paso, como ya sucediera en la Osteopatía, a técnicas menos agresivas.
Muchos autores quiroprácticos han investigado para desarrollar nuevas lí-neas de pensamiento, nuevos puntos de vista. A destacar los que siguen: 1. La Técnica Sacrooccipital,
desa-rrollada por B. De Jarnette. 2. La «Activator Technique» creada
por Arlan Fuhr, y que aplica con un percutor (Fig. 1-13).
3. La técnica de los «Terminal Points», desarrolla-da por J. Clay Thompson.
4. Las técnicas de «Flexión-Distracción Sin Impul-so», creadas por J. Cox.
5. La personalísima técnica que Clarence S.
Gons-tead difundió en los años 60, a base de repeti-das y suaves manipulaciones.
6. La Kinesiología aplicada, desarrollada por
Geor-ge Goodheart.
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Conceptos quir oprácticos actuales (Fig. 1-13) Activador Technique de Arlan Fuhr.La investigación quiropráctica ha desarrollado pro-gramas de cierto valor científico.
Aunque la publicación quiropráctica, por excelen-cia, sea el «Journal of Manipulative and Physiological
Therapeutics»; revistas tan prestigiosas como «Spine», «J.A.M.A.», «The Lancet» o «New England Journal of Medicine» reflejan de vez en cuando estudios de
qui-roprácticos o que citan sus prácticas.
De entre los autores quiroprácticos de los últimos cincuenta años, son destacables los trabajos de V. F.
Logan(1956). En ellos relaciona los problemas de
la charnela lumbosacra con otros que surgen en zo-nas más altas de la columna. Igualmente desarrolla un curioso sistema para medir, con tres puntos de referencia alrededor de la pelvis, las dismetrías y fal-sos acortamientos de piernas.
Otro autor destacado fue F. W. Illi que, en 1965, describió la anatomía y función de las articulacio-nes sacroilíacas como generadoras de complejos de subluxación vertebral.
De los contemporáneos, cabe resaltar a S. Haldeman, cuyos intentos por fijar unos criterios de calidad en la profesión quiropráctica, cristalizan con la elabora-ción, en 1993, de una guía donde expone cómo de-ben ser enfocadas las artes médicas manuales. A él co-rresponden, igualmente, la sistematización de los con-ceptos modernos del diagnóstico quiropráctico en 1980 y el estudio de la neurofisiología del dolor espi-nal aplicada a la manipulación o ajuste quiropráctico. También cabe destacar la aportación diagnóstica de
H. Gillety M. Liekens (1984) o la extensa
produc-ción literaria de J. J. Triano.
Aspectos académicos
Hay veintisiete Colegios Universitarios repartidos por los Estados Unidos; más los existentes en
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dá, Australia, Japón y Europa, que han mejorado bastante sus niveles educacionales.
En Europa, como le ha sucedido a la Osteopatía, existen numerosos «cursos» y «profesionales» que se autodenominan quiroprácticos, sin haber recibido la citada formación universitaria.
La falta de regulación en la mayoría de los países europeos propicia esta peligrosa situación.
Hay, únicamente, cuatro Colegios de Quiropráctica europeos:
— Anglo European College of Chiropractic (Lon-dres- Gran Bretaña).
— European Institute of Health and Medical Scien-ces (Universidad de Surrey- Gran Bretaña). — Franco European Chiropractic Institute
(Fran-cia).
— Nordic Institute for Chiropractic and Clinical Biomechanics (Dinamarca).
La Quiropráctica en el mundo
Desde el punto de vista social, mientras en Europa la Osteopatía va ganando adeptos, aun sin existir (salvo en Gran Bretaña) un reconocimiento legal y admi-nistrativo, en Estados Unidos solamente el 6% de las manipulaciones vertebrales son realizadas por Médi-cos Osteópatas (D.O.). Ello es así, porque el ¡¡94%!! restante corresponde a manipulaciones vertebrales realizadas por Doctores en Quiropráctica (D.C.), según se desprende del estudio realizado en 1994 por la Rand Corporation, sobre el uso de servicios de Medicina Manual en EE.UU. Ello nos puede dar una idea de la popularidad de estos profesionales sanita-rios en América.
Existen cerca de 70.000 doctores en Quiropráctica en todo el mundo, a lo largo de 70 países; de ellos,
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45.000 ejercían en 1993 en EE.UU., donde aten-dían al 15% de la población total.
Tal es así que, hace unos años, planteó la inclusión de la Quiropráctica en el Sistema de Salud de los Estados Unidos, según una propuesta del Gobierno Clinton, contenida en su Proyecto de Reforma Sa-nitaria.
Pese a ello, la clase médica americana y europea nunca ha aceptado este procedimiento terápico-ma-nual, teniendo justificada fama de excesivamente mercantilizado y falto, en su práctica
diaria, del rigor diagnóstico y técnico que debe acompañar al gesto mani-pulativo. No en vano, se calcula que la duración media aproximada de sus consultas no suele exceder los 10 mi-nutos. En este corto espacio de tiem-po no es tiem-posible realizar una comple-ta exploración médica… aunque sí un «thrust» (Fig. 1-14).
A nivel internacional, la Quiropráctica está oficial-mente reconocida y regulada en EE.UU., Canadá, Australia, Alemania, Suecia, Suiza, Noruega, Dina-marca, Liechtenstein, Nueva Zelanda, Sudáfrica, México, Chipre, Guam, Islandia, Panamá Puerto Ri-co y Zimbabwe… hasta 70 países.
En vías de regulación, y aceptada en su ejercicio profesional, se encuentra en Italia, Israel, Japón, Pe-rú, Bermuda, Singapur y Venezuela.
En Europa, la Quiropráctica sólo está reconocida oficialmente como profesión en Gran Bretaña, Di-namarca, Suecia, Finlandia y Bélgica.
Medicina Manual Ortopédica Británica
En el londinense «Saint Thomas Hospital» se desa-rrolla, gracias al impulso inicial de John Mennel y
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Medicina Manual Or topédica Británica (Fig. 1-14) Manipulación quiropráctica.Edgar Cyriax, un conjunto de evaluaciones clínicas y técnicas manuales dirigidas a la columna y tejidos blandos de todo el cuerpo. Dicho trabajo se vio am-plificado y popularizado por la figura del sucesor de ambos: El Dr. James H. Cyriax (1904-1985).
El método de Cyriax se sostiene en tres principios muy sencillos, que da a conocer en 1929:
1. Todo dolor proviene de una lesión. 2. Todo tratamiento ha de llegar a la lesión. 3. Todo tratamiento ha de ejercer un efecto
bene-ficioso sobre la lesión.
El diagnóstico, según Cyriax, se basa en la «Tensión Selectiva» aplicada a cada estructura alrededor de la articulación afectada. Diferencia las estructuras «iner-tes»: Hueso, cartílago, fascia, tejido nervioso y dura-madre; de las «contráctiles»: Músculo, unión múscu-lo-tendinosa, cuerpo del tendón, unión tendón-pe-riostio e inserción del tendón en hueso. Se examinan dichas estructuras por separado, y en condiciones de: 1. Reposo.
2. Movimiento Activo.
3. Movimiento Activo Resistido. 4. Movimiento Pasivo.
Los movimientos pasivos evalúan las estructuras inertes, y consisten en observar: Dolor, disminución de la amplitud articular, crepitación, «arcos doloro-sos» y la resistencia final o «end feel». Esta última se determina forzando suavemente el final de cada re-corrido explorado, y buscando diferentes formas de «tope final»: Duro, como el óseo; elástico, como la cápsula articular; suave, como el encuentro de ma-sas musculares o «en vacío», como sucede en las ar-ticulaciones con artritis reumática.
Según los resultados del examen pasivo, Cyriax apunta dos posibles «patrones» o tipos de síndrome:
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Medicina Manual Or
— PATRÓN CAPSULAR, propio de las situaciones capsulares inflamatorias, con dolor y limitación en casi todos los movimientos (osteoartritis, ar-tritis reumatoide, arar-tritis postraumática). — PATRÓN NO CAPSULAR, con limitación y
do-lor no en todos los movimientos o en propor-ciones anormales del recorrido explorado (le-sión ligamentosa, obstáculo interno, limitación extraarticular muscular o de otra índole). Cyriax dice que se debe manipular la lesión con «patrón no capsular».
Exploración por «Tensión Selectiva»
Como ejemplo de la exploración por «Tensión Se-lectiva», vemos el procedimiento aplicado a la co-lumna cervical en diez movimientos resistidos, que obligarán a cada raíz nerviosa a «dar la cara», si es que verdaderamente está afectada por algún tipo de disturbio mecánico:
1. Rotación de cuello, para las raices C1, C2 y C3. 2. Elevación de hombros, para C4 (trapecio y
an-gular de la escápula).
3. Abducción y Rotación Externa de brazo (codo a 90.º), para la raiz C5.
4. Flexión de codo (a 90.º) para la raiz C6 (quial anterior, supinador largo y biceps bra-quial).
5. Extensión de muñeca (codo en extensión) para C6 (mide posible afectación de los dos prime-ros dedos).
6. Extensión de codo (codo a 90.º) para la raiz C7. 7. Flexión de muñeca (codo en extensión),
tam-bién para C7.
8. Adducción de muñeca, para poner en eviden-cia a la raíz C8.
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