T RANSFUSIÓN DE CONCENTRADOS DE PLAQUETAS , PLASMA Y COMPONENTES
L. Barbolla, M.M Pujol 12 Cap.7 Indicaciones 18/12/2003 14:26 Página
• Refractariedad plaquetaria no inmunológica. Falta de
rendimiento numérico en ausencia de Ac antiplaquetarios. Investigar otras causas: sepsis, esplenomegalia, antibióticos, sangrado en mucosas, etc.
Indicación de transfusión de CP
Una disminución en la cifra de plaquetas per se, no es indica- ción de transfusión de CP. Trombopenias de 50.000 /µl rara- mente precisan CP, entre 20 y 50.000 pueden tener indica- ción en determinadas ocasiones (cirugía, pruebas diagnósticas o terapéuticas invasivas, etc.) y en torno a 10.000 es el nivel más frecuente de su uso como profilaxis de hemorragia.
Aunque posiblemente la prueba de laboratorio idónea para la indicación de CP sería el tiempo de hemorragia, debido a la dificultad de realización en algunos pacientes y de su estan- darización, no se usa de forma rutinaria. El parámetro que se utiliza habitualmente como umbral de decisión de CP es el número de plaquetas, a pesar del error de recuento en niveles tan bajos como 5-10.000 Pla/µl.
• Factores de riesgo. En la indicación de CP, además de la
cifra de plaquetas, pueden modificar el criterio algunos datos que se consideran factores de riesgo de sangrado, como son:
- Anemia. - Edad avanzada. - Neonatos. - Hipertensión. - Infección grave.
- Mucositis (cavidad oral, microhemorragia intestinal o vesical).
- Tratamiento con determinados fármacos (antibióticos/ antifúngicos).
Transfusión de concentrados...
- Alteración de la coagulación, coagulopatía de consumo. - Esplenomegalia.
- En pacientes trasplantados con CPH: EICH y enferme- dad venoclusiva.
- Presencia de Ac antiplaquetarios/refractariedad. - Situación clínica concreta: pruebas diagnósticas invasi- vas de riesgo, intervención quirúrgica inminente sobre SNC u oftalmológica.
•Requisitos específicos en la administración de CP. Ade-
más de los requisitos generales en transfusión de CS, son específicos de la administración de CP:
- Compatibilidad AB0: es preferible la administración de CP con AB0 idéntico al receptor, si no es posible, administrar las plaquetas con incompatibilidad menor, tomando la pre- caución de retirar el plasma sobrenadante cuando son trans- fusiones repetidas, para evitar la anemia inmune. En algunos casos de transfusión con incompatibilidad menor, se ha observado un menor rendimiento (destrucción de plaquetas por depósito de complejos inmunes).
- Como última opción, plaquetas con incompatibilidad mayor, que tiene un rendimiento menor que en los casos anteriores.
- En caso de CP unitarios, se han de mezclar las bolsas, con medidas de asepsia, en el Banco de Sangre antes de transfun- dirlas. La caducidad del CP es de 6 horas a partir de la hora de la mezcla.
Efectos desfavorables más frecuentes en los CP
La transfusión de plaquetas los CP tiene algunos efectos desfavorables que, aunque no son específicos, sí se producen con más frecuencia que en otros actos transfusionales:
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- Reacciones febriles no hemolíticas, relacionadas con Ac antiplaquetarias y la liberación de citoquinas por los leuco- citos contaminantes. Son más frecuentes con los CP no leu- correducidos prealmacenamiento, incluso aunque se usen filtros a pie de cama.
- Contaminación bacteriana, más frecuente que en los CH, debido a la conservación a 22°C .
- Aloinmunización, HLA o frente a Ag propios de las pla- quetas.
- Hemolisis de hematíes del receptor en caso de TS reite- radas con incompatibilidad menor AB0.
INDICACIONES DE CP
Trombopenias
Administración profiláctica: objetivo y umbral de transfusión.
El objetivo de la administración profiláctica de CP es el mantenimiento de cifras de plaquetas en niveles que se con- sideran suficientes y con la frecuencia necesaria para evitar la hemorragia en pacientes estables sin sangrado activo. Además de otras consideraciones ya expuestas, el umbral numérico para establecer la indicación será el siguiente:
- Pacientes sin factores de riesgo: cifra de plaquetas de 5.000-10.000 µl en hemograma.
- Pacientes con factores de riesgo: cifra de plaquetas de 10-15.000 µl en hemograma.
- Cirugía mayor: 50.000 µl.
- Si la cirugía es en SNC u oftalmológica: 100.000 µl. - Esplenomegalia y cirugía: transfundir mayor cantidad de CP que habitual inmediatamente antes de la cirugía, debido al escaso rendimiento numérico por secuestro esplé- nico, pero considerar niveles efectivos más bajos.
Transfusión de concentrados...
Administración terapéutica en hemorragia: objetivo y umbral de transfusión.
En pacientes con hemorragia activa, el objetivo es cese de la hemorragia lo más rápido posible y mantenimiento de pla- quetas para evitar recidiva de la misma.
- Hemorragia en pacientes con trombopenia intensa: Intentar cese de hemorragia y mantener Pla. por encima de 50.000 µl.
- Hemorragia en SNC: Idem y mantener 100.000 µl. - Será necesario la administración de otros CS, principal- mente CH.
- Además del CP, se tendrán en cuenta medidas coadyu- vantes, locales y generales, para tratamiento de la hemorragia.
Trombopenias con indicación de CP: situaciones clínicas.
• Fallo de producción medular.
Trombopenia central aguda:
- Aplasia u ocupación medular (leucemia/linfoma). - Aplasia yatrogénica: quimio/radioterapia.
- Otros: anemia megaloblástica.
La trombopenia puede ser debida a ocupación medular por la enfermedad del paciente (leucemias y otros tumores hema- tológicos) o a la aplasia secundaria a la quimioterapia admi- nistrada como tratamiento antineoplásico. En general, se tra- ta de cuadros de trombopenia grave, pero con posibilidades de recuperación medular a corto-medio plazo y constituyen la indicación principal de administración de CP profiláctico. Otro caso específico es el periodo de aplasia en el trasplante de CPH, sobre todo alogénico de donante no emparentado con el paciente o trasplante de sangre de cordón; en ambos casos, la trombocitopenia suele ser prolongada.
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Actitud terapéutica:
- Hemorragia activa: indicación de CP hasta cese de la hemorragia.
- Considerar transfusión de otros CS así como medidas complementarias: compresión en zonas de sangrado accesi- bles, cirugía en lesiones con posible actuación quirúrgica, taponamiento nasal, enjuagues con E-aminocapróico orales, etc.
- Indicación profiláctica: la cifra de plaquetas admitida generalmente es de 10.000 /µl, aún cuando existen numero- sos estudios que fijan niveles de 5.000, para pacientes estables sin factores de riesgo descritos. Además de la valoración clíni- ca y la cifra de palquetas, es importante considerar medidas complementarias:
•Hb g/dl o hematocrito que debe ser de 27-30%. •Corrección de alteraciones de coagulación: vitamina K en deficiencias o hepatopatías o administración de PFC en casos seleccionados.
•Corrección si posible de alteración de la función plaque- taria (uremia, administración anfotericina B, etc.).
•Etapa de la quimioterapia en la que se encuentra el paciente: administración más liberal en periodo de quimiote- rapia grave y más restrictivo cuando el paciente se está recu- perando, con cifras de granulocitos de más de 500, menor riesgo de infección, etc.
•Presencia de anticuerpos antiplaquetarios. Si es posible se transfundirá CP compatibles o fenotipados. Aún así, el incremento de plaquetas post-TS no es siempre el esperado. Si esto no es posible y se han de transfundir plaquetas no tipadas HLA, su administración profiláctica es un tema controvertido. Mientras unos autores indican transfusión
Transfusión de concentrados...
de CP diario, sin vigilar incrementos, otros indican CP sola- mente en caso de sangrado.
•Profilaxis en procesos invasivos (punción lumbar) o ciru- gía con observación del campo quirúrgico y posibilidad de hemostasia: ,deben mantenerse en 50.000/µl. No es necesaria esta cifra para punción-biopsia de médila ósea.
•Cirugía en SNC: en 100.000/µl.
•Trombopenias centrales crónicas: aplasias idiopática, mielodisplasias, etc.
•Aplasia crónica o mielodisplasia: transfundir CP sola- mente en caso de sangrado activo, riesgo elevado o interven- ción quirúrgica.
•Anemia megaloblástica. Suele responder muy bien al tra- tamiento etiológico, pero pueden ser necesarios CP en situa- ciones puntuales.
•Las dosis y precauciones son las que se han indicado ante- riormente.
• Aumento de consumo: trombopenias periféricas. Cua-
dros con producción normal o aumentada de plaquetas pero con destrucción periférica elevada, lo que origina trombopenia. La destrucción puede ser debida a:
Destrucción inmune: anticuerpos.
- Autoanticuerpos: trombopenia en PTI secundaria a otras enfermedades: LED, LLC, etc.
- Aloinmune: púrpura post-transfusional (PPT) y púrpu- ra neonatal (PNI). Destrucción no inmune: - CID. - Trasplante hepático. - CEC. - Sepsis, hiperesplenismo. L. Barbolla, M.M. Pujol 12. Cap.7. Indicaciones 18/12/2003 14:26 Página 133
Otras causas:
- Transfusión masiva, trombopenia dilucional.
• Destrucción inmune. Autoinmune y aloinmune. En
estos procesos la causa de destrucción de las plaquetas es la presencia de Ac frente a Ag plaquetarios. Pueden ser:
Autoanticuerpos:
- PTI, LED, síndromes linfoproliferativos, etc.
- Trombopenia inducida por heparina (TIH) en relación con la administración del medicamento.
- Los Ac son generalmente IgG, suelen tener carácter de panaglutinina y reaccionan con Ag presentes en todas las pla- quetas. Por ello la eficacia de los CP transfundidos es mínima.
Actitud terapéutica:
- El tratamiento es siempre el del proceso base, reserván- dose los CP para casos de hemorragia grave concomitante (úlcera de estómago, amenaza de hemorragia cerebral, etc.). Actualmente se preconiza la administración de los CP tras la administración de una dosis de Igs IV.
- PTI. Comenzar siempre con tratamiento farmacológico (esteroides, IgIV, inmunosupresores, pulsos de glucocor- ticoides en dosis elevadas, CyA, anti CD 20). Los CP no están indicados de manera profiláctica, pero pueden ser necesarios en caso de hemorragia (digestiva, SNC).
- Esplenectomía en PTI: tener CP disponibles para casos de hemorragia quirúrgica aunque son necesarias en raras ocasiones; de ser así, administrarlas preferiblemente tras la ligadura quirúrgica del pedículo esplénico.
- En caso de PTI con sangrado, se recomienda adminis- trar los CP tras una dosis de IgS IV.
- TIH. Los CH están contraindicados. Considerar trata- miento con hirudina y recambio plasmático.
Transfusión de concentrados...
Aloanticuerpos:
- Púrpura post-transfusional (PPT) y trombopenia neo- natal inmune (TNI). Generalmente el AloAc tiene especifi- cidad anti HPA-1a.
- Transfusional. Casos excepcionales de trombopenia en receptores de transfusión de PFC de donantes con PTI no detectados en el reconocimiento.
Actitud terapéutica:
- PPT. Su causa es compleja (capítulo 8). Los CP suelen ser ineficaces con independencia de la ausencia del antígeno implicado.
- TNI . No está demostrado fehacientemente la ventaja de la administración profiláctica intrautero de CP. Sin embargo, en casos concretos de riesgo de hemorragia, los CP carentes del Ag, tanto intrautero como en el periodo neonatal, parecen reducir la incidencia de hemorragia intracraneal.
• Consumo plaquetario de causa no inmune. Constituyen
un grupo heterogéneo de situaciones clínicas en las que las plaquetas son destruidas por causas diversas. Generalmente no existen estudios randomizados y la indicación de CP, tras la corrección de la causa que produce la destrucción plaque- taria, es individual y debe ser valorada en cada caso.
- CID. Se transfunden con niveles inferiores a 50 x 109/l, aún cuando no hay series randomizadas para valo-
rar su eficacia.
- Trasplante hepático. En el receptor suelen existir combi- nación en diversa proporción de trombopenia y trombopa- tía, defectos en hemostasia secundaria e hiperfibrinolisis. La tromboelastografía parece la prueba indicada como guía para la indicación de CP.
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- Transfusión masiva. Aparece trombopenia a partir de la transfusión de 1,5-2 veces la volemia total en 24 h. Se recurri- rá la transfusión de CP sólo si hay trombopenia documentada y hemorragia grave, intentando mantener más de 50 x 109/l.
- Circulación extracorpórea. Se puede producir sangrado por la suma de distintos factores : hemodilución, efecto de heparina y/o AAS, hipotermia, trombopenia y/o trombopatía así como hiperfibrinólisis. La tendencia actual es disminuir la hemoterapia a expensas de tratamientos farmacológicos (aprotinina, ac. tranexámico, desmopresina) y de la recogida preoperatoria de plasma autólogo rico en plaquetas, reco- mendándose los CP por debajo de 50 x 109/l, en presencia de
datos de sangrado. En casos de antiagregación por aspirina, ésta debe ser suspendida días antes de la intervención.
- Trombopenia neonatal (no inmune). Se asocia con situa- ciones de compromiso clínico importante: Sepsis, CID, etc. Debe intentarse mantener la cifra de plaquetas a niveles simi- lares a los del adulto con trombopenia no inmune.
Trombocitopatías
Plaquetas en número normal, o casi normal, con alteraciones de la función hemostática y en ocasiones también morfológicas.
Trombocitopatías congénitas
Bernard-Soulier, Glanzman. Indicación de CP sólo en caso de sangrado activo, riesgo elevado o preparación para cirugía.
Trombocitopatías adquiridas
A pesar del número normal de plaquetas, puede estar indicada la transfusión de CP en trombocitopatias con episodio de san- grado o profilácticamente antes de cirugía programada.
Transfusión de concentrados...
Se debe evitar su uso indiscriminado, ya que puede ser cau- sa de aloinmunización y otros efectos desfavorables.
Los cuadros clínicos más frecuentes son: - Aspirina, antiagregantes plaquetarios. - Uremia.
- Paraproteinemia.
- Alteración de función plaquetaria en síndromes mielo- proliferativos: trombocitemia esencial, leucemia mieloide crónica, PV, etc.
Actitud terapéutica:
- Tratamiento de la causa (retirada de la droga [aspirina], diálisis, plasmaferesis [paraproteinemia], tratamiento de SMP hasta conseguir plaquetas en cifras normales).
- En casos de ingesta de AAS y cirugía urgente se ha ensa- yado el uso de DDAVP.
- En casos de uremia, además de diálisis, se ha preconizado la administración de Crioprecipitados ya que en la tromboci- topatía urémica la transfusión de CP solo está indicada en caso de hemorragia grave, dado que las plaquetas tienen una efecti- vidad reducida. La tendencia hemorrágica puede disminuirse:
•Manteniendo el Hto por encima de 30%. •Mediante la diálisis.
•En algunos casos se ha demostrado efectiva la adminis- tración de DDAVP.
•En SMP, como profilaxis de cirugía.
Situaciones en las que no está indicada la transfusión de CP
La administración de CP puede conducir a diversos efectos desfavorables, entre otros aloinmunización, por lo que debe valorarse la relación riesgo/beneficio frente a cualquier solici-
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tud de transfusión de CP. En las siguientes circunstancias no se considera correcto la administración profiláctica reglada.
- Como administración profiláctica, independiente del número de plaquetas de manera programada en:
- Trombopenias crónicas centrales. - Transfusiones masivas sin hemorragia. - CEC, cirugía general con más de 50x109/l.
- Trombopenias inmunes: (PTI, PPT, etc.). - Trombocitopatias congénitas.
Contraindicaciones de CP
La transfusión de CP, en principio, está contraindicada en: - TIH, en la que actualmente puede considerarse el trata- miento con hirudina.
- PTT y en el SUH, en estos casos pueden precipitar el desarrollo de trombosis.
- En ambos casos considerar el recambio plasmático como opción de tratamiento
TRANSFUSIÓN DE PLASMA FRESCO