Determinados cuadros clínicos en pacientes con anemias no agudas, requieren una consideración especial a la hora de valorar la administración de CH. Dentro de ellos, mere- ce especial atención el paciente de cuidados intensivos (UCI) y el paciente cardiópata, con coronariopatía e infar- to agudo de miocardio (IAM).
CH en pacientes graves de UCI
Se trata de pacientes con diagnósticos heterogéneos, cuyo hecho común es la presencia de anemia de etiología múlti- ple. Dentro de las causas de anemia están: defectos caren- ciales (desnutrición), infección en algunos casos y, sobre todo, hemorragia, la propia del cuadro clínico y la provoca- da por la toma continua de muestras a estos pacientes.
• Objetivo. Aumento de Hb para mejorar el transporte de O2
y oxigenación tisular en pacientes con anemia de causa múltiple. Recientemente se han llevado a cabo estudios en estos pacientes para comparar que régimen de tranfusión tenía menor morbilidad y mortalidad:
- Régimen restrictivo: mantenimiento de Hb entre 7-9 g/dl de Hb.
- Régimen liberal o entre 9 y 11 g/dl.
Se han valorado los siguientes parámetros: mortalidad en UCI, a los 30 días y durante estancia en hospital, así como periodo de retirada de ventilación mecánica. Se concluye que en pacientes hemodinámicamente estables incluso con enfermedad cardiovascular, excepción hecha de aquéllos con patología coronaria (infarto, isquemia o angina inestable), no se observan diferencias significativas entre los dos grupos.
Indicaciones de la transfusión en situaciones...
- Pacientes que requieren ventilación mecánica. El régi- men rectrictivo de Hb entre 7-9 g/dl se he demostrado tam- bién de seguridad, no influyendo una Hb más elevada en la retirada más rápida de la ventilación asistida.
CH e infarto agudo de miocardio (IAM)
En el paciente normovolémico con anemia, los mecanismos cardiacos de compensación son, fundamentalmente, un aumento de la frecuencia cardiaca, del volumen/minuto por aumento de contracción del ventrículo izquierdo y aumento de flujo y extracción de O2el territorio coronario. En pacien-
tes con estenosis coronaria, IAM o con cardiopatía congesti- va, o con medicación β-bloqueante, estos mecanismos pue- den no responder adecuadamente a la anemia, por lo que cifras de Hb adecuadas para pacientes sin cardiopatía, pue- den ser de riesgo para ellos. Se considera, además, aumento de riesgo situaciones de infección (sobre todo neumonía) y periodo perioperatorio en pacientes que hayan tenido IAM. En ellos se deben considerar adecuados niveles de Hb más elevados (9-10 g/dl) o hematocrito en torno a 30-33%.
En pacientes de edad avanzada, aunque no esté demostrada cardiopatía, la función cardiaca puede estar disminuida; esto, unido a una menor importancia de las complicaciones a largo plazo de la TS, hace que se puede aplicar el mismo criterio liberal de mantenimiento de hematocrito sobre 30-33%. INDICACIONES DE CH EN ANEMIA AGUDA: TRANSFUSIÓN EN CIRUGÍA
El 50-70% de los CH se utiliza en cirugía, sobre todo en intervenciones programadas, de ahí la importancia de una correcta indicación.
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El mayor conocimiento de la tolerancia a la anemia de los pacientes con hemorragia controlada, como es gene- ralmente la cirugía reglada, ha supuesto un cambio en la indicación de CH, que actualmente se fundamenta no sólo en las cifras de Hb, sino en una valoración clínica glo- bal. Los criterios fundamentales en la evaluación estos pacientes son:
- Edad.
- Historia clínica (cardiopulmonar y anemia).
- Tipo de procedimiento quirúrgico y pérdidas hemorrá- gicas estimadas: facilidad para hemostasia, cirugía oncoló- gica, etc. Cada institución debería disponer de datos de consumo propios, ya que los publicados pueden no coinci- dir con las características de una institución determinada.
- En cada paciente: valoración de la Hb preoperatoria, esti- mación de la Hb mínima aceptable (umbral transfusional).
- Valoración de alteraciones de coagulación/plaquetas, medicación asociada (antiagregantes, anticoagulantes...).
- Política definida de pruebas de compatibilidad en cada proceso: grupo AB0 y Rh, AI, compatibilidad en medio salino, en antiglobulina, etc. Estas medidas deben ser con- sensuadas entre el Banco y los cirujanos y anestesiólogos de cada hospital.
- Sistemática de solicitud de CH para cirugía: tiempos, esquema, etc.
Una práctica muy conveniente es la revisión periódica de la experiencia transfusional en cada disciplina quirúr- gica para observar posibles desviaciones (un buen paráme- tro puede ser la relación de unidades reservadas/transfun- didas) con el objetivo de mejorar el uso y las indicaciones de los CS.
Indicaciones de la transfusión en situaciones...
Por otra parte, se han hecho muchos avances en la dismi- nución de la transfusión de sangre alogénica, ya sea median- te la reducción de la hemorragia en diferentes procesos qui- rúrgicos, gracias a técnicas más favorables y al empleo de sustancias farmacológicas, o bien mediante incremento de los programas de utilización de sangre autóloga. Estas téc- nicas se comentan en los capítulos 10, 11 y 12.
Como medida general, siempre que sea posible, es prefe- rible que el paciente vaya a la cirugía con valores de Hb pró- ximos a lo normal, (12 g/dl mujeres y 13 g/dl varones). En el caso de anemia tratable médicamente, se puede plantear retrasar la cirugía hasta alcanzar cifras de hemoglobina cer- canas a la normalidad. En estas condiciones, las pérdidas perioperatorias serán mucho mejor toleradas con reposición de coloides o cristaloides.
La decisión de transfundir a un enfermo dado se hará teniendo en cuenta la Hb, la pérdida y la reposición de volumen, la magnitud de la cirugía, la probabilidad de pér- didas hemorrágicas operatoria y postoperatoria y los condi- cionantes clínicos asociados: insuficiencia respiratoria, car- diopatía isquémica, enfermedad cerebrovascular, etc.
No existe pues ningún parámetro analítico que, aislada- mente, pueda reemplazar el correcto juicio clínico.
Guía orientativa de TS de CH según pérdidas hemorrágicas quirúrgicas
En pacientes adultos, no anémicos al comienzo de la ciru- gía, y con hemorragia controlada, la necesidad de CH según pérdidas puede estimarse según este esquema:
- 15% de pérdida de volemia (750 ml). Reponer volumen con coloides (salvo caso de enfermedad cardiorrespiratoria).
L. Barbolla, E. Contreras 11. Cap. 6. TS Especial 18/12/2003 14:23 Página 115
- 15-30%: (800-1.500 ml). Reponer con coloides y crista- loides. CH sólo en caso de enfermedad cardiorrespiratoria.
- 30-40% (1.500-2.000 ml). Infusión rápida de cristaloi- des y coloides. CH pueden ser necesarios.
- > 40% (> 2.000 ml). Infusión rápida de coloides, cris- taloides y CH.
Solicitud de sangre para cirugía
El 70% de los CH se utilizan en cirugía por lo que su ade- cuado uso es de gran importancia. Los esquemas de estudio de pacientes, reserva de sangre, etc., han cambiado en los últimos tiempos. Si bien previamente era habitual el estu- dio inmunohematológico de todos los pacientes, la realiza- ción de pruebas cruzadas y la reserva de sangre hasta 48 horas post-cirugía, actualmente estas medidas se llevan a cabo de manera más selectiva, aplicando más racionalmen- te las pruebas de compatibilidad y la cantidad de unidades reservadas, lo que se ha traducido en una optimización del trabajo (unidades cruzadas/transfundidas) y una mejor ges- tión de los depósitos de sangre del Banco.
En la mayoría de los hospitales existen normas de reserva de sangre para los pacientes quirúrgicos, de tal manera que se hace la solicitud previa a la cirugía, incluso varios días antes y es el Banco el encargado de seleccionar los CS (gene- ralmente CH) para que estén correctamente disponibles para la intervención.
Los aspectos fundamentales que deben estar consensua- dos entre el Banco y los cirujanos y anestesiólogos de cada hospital son:
•Normas de solicitud de sangre. Forma de envío de soli-
citud, toma de muestras, tiempo límite de aviso al Banco.
Indicaciones de la transfusión en situaciones...
L. Barbolla, E. Contreras
• Tipo de pruebas a realizar en los pacientes. Estudios
inmunológicos habituales (grupo AB0, Rh (D), AI) y prue- bas de compatibilidad idóneas en cada caso.
Los esquemas más habituales son:
- Determinación de grupo AB0, Rh (D) y AI en todos los pacientes quirúrgicos con posibles pérdidas hemorrágicas.
- Pacientes con AI negativos:
a) No reserva de sangre y envío de CH isogrupo cuan- do se solicita desde quirófano.
b) Reserva de sangre según probabilidades de consumo: CH con Pcom en salino que puede realizarse previamente, y tener las unidades etiquetadas para los pacientes ya dispo- nibles cuando se piden de quirófano, o hacer la Pcom en el momento de la petición desde quirófano.
- Pacientes con AI positivos: disponibilidad de CH con Pcom previas.
• Reserva de unidades para paciente según probabilidad de consumo. Cada hospital tendrá un esquema de las unidades
que se utilizan en cada proceso quirúrgico con las variaciones propias. La reserva de sangre para cada paciente se hará de acuerdo con este esquema, salvo circunstancias especiales que serán indicadas por el médico peticionario al enviar la solici- tud: alteraciones de la coagulación, cirugía oncológica, reinter- venciones, intervenciones previas sobre la zona, etc. (Tabla II).