Suceden entre 24 horas y 30 días de la transfusión y tam- bién puede tener diversa etiología, inmune y no inmune.
Inumunes
Reacción hemolítica retardada Etiología
Es una reacción con destrucción eritrocitaria de hematíes transfundidos causada por un Ac antieritrocitario del pacien- te no detectable mediante las pruebas pretransfusionales. Con
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frecuencia se trata de pacientes politransfundidos o con ante- cedentes de embarazos que desarrollan anticuerpos pero que, debido a su bajo título, no produce incompatibilidad in vitro. La TS de CH con el antígeno implicado provoca una reac- ción anémica, con elevación del título en horas/días y des- trucción de los hematies transfundidos. Generalmente son hemolisis de tipo extravascular por Ac IgG, aunque pueden ser Ac activadores de complemento y producir cuadros hemolíticos intravasculares.
Clínica
Habitualmente cursan de manera silente, aunque a veces en casos de hemolisis más grave puede haber fiebre, malestar general y dolor abdominal y disnea. Es frecuente el desarro- llo de ictericia, coluria y anemia como expresión de la falta de rendimiento transfusional.
Excepcionalmente, en algunos casos se puede observar cuadros fracaso renal.
En pacientes con anemia de células falciformes (Hb S) estas reacciones pueden causar crisis de falciformación con síndrome torácico o doloroso.
Diagnóstico biológico
Extraer muestra de sangre coagulada y anticoagulada para hematíes.
- Datos hematológicos y bioquímicos: anemia y bilirrubina elevada, coluria, Hb libre, LDH elevada y haptoglobina baja.
- PAD: positiva, generalmente por IgG.
- AI positivos. Identificar el Ac (en ocasiones puede ser negativo o título muy bajo por estar adsorbido sobre los hematíes) (negativos en muestra pretransfusional).
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- Eluido de hematíes: positivos. Identificación del Ac implicado.
- Ag en paciente: a veces puede ser aglutinación mixta por tener hematíes del paciente y los que permanecen del donante.
- Fenotipo del donante positivo para el antígeno implicado.
Actitud terapéutica
Normalmente no requieren tratamiento, solamente puede ser necesaria la corrección de la anemia con sangre compatible.
En el caso de pacientes con fracaso renal, se tomarán las medidas oportunas. En la anemia de células falciformes, en los que la aloinmunización es frecuente, es importante la información al paciente. En estos casos se puede valorar rea- lizar tratamiento profiláctico adecuado mediante transfu- sión de CH fenotipados.
Profilaxis
- Son reacciones difíciles de evitar, aunque se pueden pre- venir en parte con estudios de Ac irregulares con una técni- ca adecuada (hematíes homozigotos para Ag clínicamente significativos, elevada sensibilidad, etc.) así como repitiendo las Pcom/48 horas, con muestras recién extraídas en los enfermos transfundidos.
- Es muy importante comunicar la incidencia al Banco de Sangre, hacer el estudio correspondiente, informar al pro- grama de hemovigilancia, así como al paciente para que lo ponga en conocimiento de su médico, sobre todo en casos de TS repetidas.
- Con objeto de evitar la aloinmunización eritrocitaria en los pacientes que requieren transfusiones repetidas, sobre
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todo en aquellos con inmunidad normal (hemoglobina S, talasemias, anemias refractarias y diseritropoyéticas, etc.) es importante determinar su fenotipo extenso y considerar transfundirles con CH fenotipados desde el principio, así como evitar, en lo posible, la multiplicidad de donantes.
- En los pacientes politransfundidos con AI positivos se recomienda hacer siempre PCom en antiglobulina, inde- pendientemente de que se compruebe la negatividad del Ag ya identificado en la unidad a transfundir.
Púrpura post-transfusional Etiología
Es un efecto adverso de la transfusión de etiología no bien definida, asociado a la TS de cualquier CS, que aparece en el periodo de una semana y se caracteriza por la aparición de trombopenia aguda considerable, con cuadro hemorrágico de diversa gravedad. Su causa es la destrucción de las propias pla- quetas del paciente por un mecanismo periférico. No se cono- ce bien su patogenia, pero esta destrucción parece producida por una reacción Ag-Ac. El Ac, anti HPA-1a en la mayoría de los casos, destruye las plaquetas incluso del propio paciente que es HPA-1a (-). El mecanismo propuesto más aceptado es que la TS de un CS en cuyo plasma hubiera Ag HPA-1a solu- ble, produjera una respuesta anamnésica en pacientes previa- mente inmunizadas, sobre todo mujeres multíparas. La for- mación de inmunocomplejos Ag-Ac y su depósito sobre las plaquetas del paciente, aunque carentes del Ag, serían fagoci- tadas por el SMF, produciendo la trombocitopenia y el cuadro hemorrágico. Otra explicación sería el depósito de Ag HPA-1a en las plaquetas negativas y su destrucción por el Ac. También se ha propuesto que el ataque a las plaquetas sea mediado por
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auto Ac inespecíficos contra Ag plaquetarios autólogos; estos Ac se generarían durante la reacción anamnésica aloinmune del Ac HPA-1a, previamente al desarrollo del Ac específico.
Lo que sí se conoce con seguridad es que todos los pacien- tes que desarrollan el cuadro tenían previamente alo Ac, que en un 85% eran HPA-1a y que este Ac se puede detectar tan- to en el suero como en el eluido plaquetario en la fase aguda. Los pacientes son HPA-1a negativos y HLA-DR B3 O1O1.
Los CS implicados han sido CH, CP y PFC.
Síntomas
La mayoría de pacientes son mujeres con embarazos ante- riores o antecedentes de TS. El cuadro comienza aproxima- damente una semana después de la transfusión de algún CS, con trombocitopenia grave y síndrome hemorrágico varia- ble, cuya complicación más temida es la hemorragia cere- bral. Con el tratamiento suele resolverse con normalización de la cifra de plaquetas y de la clínica hemorrágica.
Diagnóstico biológico
- Es importante descartar otros mecanismos de tromboci- topenia.
- Datos de laboratorio. Hematológico elemental: trombo- citopenia ± anemia. La trombocitopenia es autolimitada y se suele recuperar entre los 7-40 días.
- Suero del paciente. Demostración de Ac antiplaqueta- rios HPA-1a (85%) y en algunas ocasiones HPA-1b, 3b y 5b. El Ac es generalmente IgG y activador de complemen- to. El título del Ac es muy elevado en la fase aguda, desa- pareciendo progresivamente, incluso en algunos casos en un mes.
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- Sangre anticoagulada. PAD en plaquetas: positiva. - Eluido. Recuperación del Ac, generalmente anti HPA-1a. - Fenotipo paciente: HPA-1a negativo.
Actitud terapéutica
- TS de CP tanto HPA-1a positivas como negativas no suelen ser eficaces debido a su destrucción y deben reservar- se para casos de hemorragia grave.
- Esteroides. Prednisona 1-2 mg/kg/día. Dudosa eficacia. - Recambio plasmático. Eficaz. Hay controversia con res- pecto al líquido de reposición
- Inmunoglobulinas i.v.: 400-500 mg/kg/día. La duración del tratamiento depende de la respuesta
- Esplenectomía. En casos graves y con refractariedad a otros tratamientos.
Profiaxis
La aparición del cuadro no es previsible por lo que no se puede establecer una profilaxis para el primer episodio.
En relación con la prevención de nuevos episodios en pacientes que han desarrollado un cuadro previamente, no existe consenso con respecto a si deben recibir CS carentes del Ag contra el que ellos tienen el Ac.
Reacción de injerto contra el huésped transfusional Etiología
Es una enfermedad poco frecuente pero muy grave produ- cida por los linfocitos T del donante que producen anti- cuerpos contra diferentes células. Los linfocitos transfundi- dos injertan en el receptor, proliferan y producen anticuerpos capaces de lesionar diferentes órganos, en una reacción
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mediada por células natural killer y por citoquinas. Los órganos principalmente afectados son la piel, el hígado el intestino y las células hematopoyéticas. Para que se produz- ca son necesarios los siguientes requisitos:
- Presencia de linfocitos viables en el CS transfundido. - Diferencias en el HLA de donante/receptor.
- Falta de rechazo de los linfocitos transfundidos por el receptor. Si bien esta última condición se pensaba antes que era específica de los individuos con inmunosupresión grave, actualmente se han descrito numerosos casos de EICH-T en sujetos inmunocompetentes que reciben sangre con lin- focitos de donantes homozigotos para un haplotipo HLA y ellos son heterozigotos para ese haplotipo. Esto sucede con mayor frecuencia en poblaciones endogámicas o en transfu- siones de donantes emparentados en primer grado.
Los CS implicados en esta reacción son fundamen- talmente los CH y CP, transfusiones de granulocitos. El número de linfocitos necesarios para su producción se ha estimado en 107kg del receptor.
Síntomas
Aunque los síntomas suelen empezar a los 7-10 días de la TS, puede aparecer entre los 2 y los 30 días posteriores a la trans- fusión. Los síntomas de comienzo suelen ser fiebre elevada, rash máculo-papular, que suele comenzar en palmas y plantas de pies y que puede evolucionar hacia eritrodermia ampollo- sa, diarrea sero-sanguinolenta, vómitos y alteración de las pruebas de función hepática, sobre todo hiperbilirrubinemia. Pronto se instaura pancitopenia con los síntomas derivados. En los neonatos la primera expresión puede ser hepatoesple- nomegalia con adenopatías. La mortalidad es de un 90%.
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Ocasionalmente puede evolucionar hacia un síndrome cró- nico, caracterizado por hepatitis crónica, esclerodermia, déficit inmunitario, pancitopenia y alteraciones autoinmunes.
Diagnóstico biológico
Aunque en ocasiones se sospecha de comienzo, con frecuen- cia se puede confundir el cuadro con reacciones alérgicas, medicamentosas o complicaciones propias de la enferme- dad. Datos importantes en el diagnóstico son:
- La biopsia de piel. Aunque los hallazgos no son patog- nomónicos, son características las alteraciones de la capa epidérmica basal, vacuolización, separación de la capa epi- dérmica, formación de bullas, migración de células mono- nucleares e infiltración de la dermis superior y evolución hacia hiperqueratosis.
- Biopsia de hígado, que muestra cambios degenerativos y necrosis eosinofílica de los ductos biliares con inflamación periportal e infiltración linfocítica.
- Pancitopenia con hipoplasia medular.
- Tipaje HLA del paciente (muchos trasplantados lo tie- nen previo a la TS) mediante DNA por métodos PCR.
- Demostración de disparidad entre linfocitos del donan- te y del receptor: Identificación de linfocitos del receptor en el donante (generalmente en sangre aunque puede realizar- se en otros tejidos) por: Tipaje HLA, amplificación genómi- ca y métodos citogenéticos (en casos que es posible) tales como PCR de las regiones del cromosoma Y.
Actitud terapéutica
No existe tratamiento específico y en general se ha tratado con una amplia gama de drogas inmunosupresoras que
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incluyen: esteroides a dosis elevadas, ciclofosfamida, gamma- globulina anti-timocítica, además de la terapia de soporte necesaria para el tratamiento de las complicaciones (diarrea, pancitopenia y lesiones dérmicas en sus diferentes estadios).
Profilaxis
- La única alternativa conocida para la profilaxis real de la EICH-TS es la administración de CS irradiados en aquellos casos en los que su administración está indicada.
- Con objeto de poder transfundir correctamente estos CS a todos los pacientes susceptibles, es fundamental que en la petición de CS se especifique claramente los datos del paciente, tanto demográficos (recién nacidos prematuros) como clínicos (enfermedad de base, quimioterapia recibida, trasplantados, transfusiones dirigidas de familiares, etc.) para que se puedan indicar correctamente y programarlos de forma adecuada.
- Asegurarse de la irradiación correcta de los CS (2.500 Gy) mediante el uso de etiquetas radiosensibles.
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e manera convencional se consideran efectos adversos tardíos los que suceden en un periodo de más de 1 mes después de la transfusión. En muchas ocasiones es difí- cil delimitar el tiempo que transcurre entre la transfusión y el comienzo de los síntomas, entre otros motivos porque la manifestación clínica depende, por una parte del CS recibi- do y por otra de la situación clínica del receptor.Su etiología es variada, encontrándose entre ellas cua- dros clínicos en los que se puede demostrar inequívoca- mente su relación con la transfusión, mientras que en otras ocasiones la relación causa-efecto no está tan clara- mente definida.
ENFERMEDADES INFECCIOSAS