Barreras de acceso a los servicios de salud en Colombia

A la luz de los conocimientos científicos actuales, múltiples enfermedades son susceptibles de ser prevenidas, controladas, tratadas y rehabilitadas si se cuenta con un adecuado acceso a los servicios de salud (90). Sin embargo la inequidad en el acceso a

21301 24843 34319 42734 51944 72033 81017 96226 107328 142957 100490 94502 2 0 0 0 0 4 5 0 0 0 7 0 0 0 0 9 5 0 0 0 1 2 0 0 0 0 1 4 5 0 0 0 T U T EL AS 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

AÑO

Según datos: Corte Constitucional - Defensoría del pueblo. Colombia 2011

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la salud, exacerba las condiciones mórbidas susceptibles de ser tratadas entre las poblaciones que enfrentan un acceso restringido a los servicios de salud.

Desde nuestra perspectiva, las barreras de acceso a los servicios de salud no pueden circunscribirse exclusivamente al sistema de salud, ya que si tenemos en cuenta el marco conceptual de los determinantes sociales de la salud propuesto por la CDSSS (66), podríamos proponer que las barreras en salud son el resultado del contexto socio- político (política social y económica, política en salud, política laboral, sistema educativo, mercado laboral, cultura y religión) que da lugar a dos grandes grupos de barreras. En primer lugar las barreras estructurales (posición social, cohesión social, educación, ingresos, etnia, raza y género) y en segundo lugar las barreras intermedias (condiciones laborales, condiciones de vida, barreras para adoptar comportamientos relacionados con la salud, barreras geográficas y sistema de salud) (66). Es decir que las barreras de acceso no solo se originan en el hospital o en el asegurador, sino que hacen parte de un contexto complejo con diferentes niveles.

Con base en los anteriores argumentos, propusimos un modelo conceptual para el soporte y orientación de algunas de las estrategias metodológicas desarrolladas durante el presente estudio (Figura 2-5). Según el modelo propuesto, las barreras propias del sistema de salud hacen parte de las barreras intermedias, y en este nivel podemos complementar nuestro modelo con el concepto de itinerarios burocráticos de la salud (1). Los autores del concepto construyeron una matriz que ilustra el recorrido que un paciente tiene que emprender hasta lograr la atención requerida, transitando entre el sistema de salud y el sistema jurídico. La forma como se relaciona nuestro modelo, con la matriz de itinerarios se presenta en la Figura 2-6. Buscamos ilustrar la situación de un sujeto inmerso en un contexto socio político, que además de haber sorteado una serie de barreras estructurales y barreras intermedias, se ve envuelto en el itinerario entre el sistema de salud y las acciones legales que tiene que emprender en busca de la atención requerida para su problema de salud.

Otros investigadores en el país han explorado la situación de barreras de acceso a la salud, con resultados que refuerzan el modelo propuesto. Apoyados en la encuesta de calidad de vida desarrollada por el DANE, Velandia y colaboradores (87), establecieron algunas causas que llevaban a los colombianos a no hacer uso de los servicios de salud. Entre ellas identificaron la larga distancia hasta el oferente (accesibilidad “geográfica”), la falta de dinero (accesibilidad “económica”) y la falta de credibilidad en los agentes de salud (accesibilidad “cultural”26_).

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El concepto de accesibilidad cultural, fue propuesto por los autores Velandia y colaboradores. En su trabajo presentan algunos resultados que reflejan una pérdida de credibilidad en los agentes proveedores de servicios en el sistema de salud. Es decir que la accesibilidad cultural podría ser el resultado de una serie de experiencias traumáticas, que llevan a los ciudadanos a un estado de escepticismo y desconfianza frente al sistema de salud y sus agentes.

Figura 2-6: Barreras de acceso e Itinerarios burocráticos27.

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La matriz de itinerarios burocráticos fue tomada de la versión en español del artículo original (Abadía C, Oviedo D. 2009).

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Vargas y Molina (15) publicaron en el 2009 un estudio que pretendía comprender las características de acceso al SGSSS desde la perspectiva de los médicos, las enfermeras, los administradores y los usuarios. Ellos pudieron establecer que a pesar de que la Ley 100 reconoce al afiliado el derecho a ser atendido cuando éste lo requiera, se presentan en la práctica una serie de condicionantes, entre los que se encuentran las barreras de tipo geográfico, normativo, administrativo, cultural, los elementos del contexto social, político y económico, así como los asuntos relacionados con el sistema y sus normas, que inciden sobre el acceso efectivo a los servicios de salud en Colombia. Los resultados obtenidos por este grupo (15) pueden ser discutidos la luz del modelo de barreras planteado por nosotros y han sido una parte fundamental para la construcción de algunas categorías de análisis del presente estudio. Se presenta a continuación un pequeño resumen de sus principales hallazgos28:

En el terreno del contexto socio-político, estos investigadores resaltan que la precaria cultura política de los colombianos genera una condición de vulnerabilidad frente a la potestad del ejercicio adecuado de los derechos ciudadanos y facilita la inoperancia de los burócratas29 que no cumplen con la formulación de una auténtica política sanitaria ajustada al perfil epidemiológico colombiano. Esto genera un sistema ineficiente y una débil asunción de responsabilidades por parte de los involucrados en la cadena de las decisiones. De acuerdo con los testimonios recopilados, Vargas y Molina concluyeron que: “el desconocimiento de la Constitución y los derechos en salud favorecen su

vulneración” (15).

En el contexto socio-cultural estos investigadores discuten cómo la heterogeneidad de

las diferentes culturas de la población colombiana no fue considerada en el diseño de los planes de beneficios, acentuando la ya existente asimetría en la información que tienen los ciudadanos sobre derechos, deberes y acciones en salud (15).

En relación con las barreras económicas, estos autores destacan que este tema fue mencionado recurrentemente como una auténtica limitación para el acceso a la salud, en tanto crea dificultades para la financiación de los servicios para la población pobre y sin empleo que no puede pagar los altos costos de atención, de las contribuciones al sistema y del transporte, entre otros. Esta problemática se resume en una de las frases de sus participantes: “los pobres no tienen cómo desplazarse para recibir atención en salud y,

cuando llegan, la atención no se da cuando la necesitan […] deben esperar varios días”

(15).

Las barreras relacionadas con el contexto geográfico están directamente

relacionadas con la condición socioeconómica del individuo ya que en el caso de la población rural, la dispersión geográfica y las grandes distancias que éstos deben

28

Los resultados presentados por Vargas y Molina (2009) provienen de las voces de los médicos, de las enfermeras y de los administrativos. Son producto del análisis global de los testimonios recopilados y no es posible precisar si provienen específicamente de los médicos, de las enfermeras, de los administrativos o de todos en consenso.

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Por burócratas nos referimos a los individuos que hacen parte de la estructura estatal encargada de la formulación y aplicación de las políticas de salud en el país.

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recorrer, determinan la demanda de atención, que incluso lleva a que pasen años sin acudir a los servicios de salud. En el caso de la población rural, también se generan barreras asociadas con la necesidad de realizar grandes desplazamientos entre una IPS a otra, para la complementación diagnóstica y terapéutica, que representan una carga económica adicional (15).

En cuanto a las barreras propias del sistema, los autores describen los trámites para la afiliación, los períodos de carencia, las esperas prolongadas para procedimientos “no POS”, la inequidad existente entre los regímenes, la interpretación a conveniencia por las EPS de los planes de beneficios, los retrasos en las autorizaciones y las barreras para acceder a los medicamentos, entre otros. En este mismo contexto, pero en el escenario institucional, los investigadores identificaron barreras atribuibles a los responsables del aseguramiento y a los prestadores de servicios de salud de todos los niveles, que incluyen: la excesiva demanda en los puestos de salud, las largas filas para la asignación de citas, las restricciones para los procedimientos electivos, la insuficiente oferta de especialistas, tanto en la red pública como en la privada (15).

Entonces, ¿cuáles son las consecuencias de todas estas barreras descritas? Los pacientes abandonan los tratamientos, sufren la cronicidad y las complicaciones de las patologías, aumenta la mortalidad general, se generan gastos adicionales para los hogares, los servicios de salud asistenciales sufren el impacto de la situación al ver abarrotados sus servicios de urgencias -producto de la ineficiencia del sistema-, los profesionales de la salud ofrecen atención de baja calidad -producto de las restricciones que enfrentan-, y finalmente se encarecen los costos globales del sistema, por bajos niveles de promoción, prevención, dilación en la atención y excesivo uso de recursos legales para obtener la atención requerida.

En un escenario adecuado de atención en salud -ó más bien en un escenario ideal-, un sujeto que padece una enfermedad debería estar en condiciones de acceder a los servicios para la obtención de ayuda médica calificada, de una forma más o menos lineal, o en otras palabras libre de barreras, en una ecuación que podría ser descrita como

enfermedad + demanda de servicios = atención + resolución. Sin embargo un sin número

de factores hacen parte de la ecuación e intervienen en el proceso, en lo que Abadía y Oviedo definieran como “los itinerarios burocráticos de la atención en salud en Colombia” (1).

Si bien a la luz de los conocimientos actuales las personas que desarrollan el cáncer de piel no deberían tener grandes consecuencias en su vida, es preocupante ver cómo -en nuestro medio- las barreras de acceso pueden entorpecer y retardar de forma significativa la solución de una patología que diagnosticada a tiempo se acerca a la curación en el 99% de los casos. En esta situación podemos ver como el sistema de salud colombiano y su relación con otros determinantes estructurales e intermedios es un ejemplo de cómo la salud pública puede mostrar retrocesos alarmantes e innecesarios. Las narrativas de casos como el de don José, y los otros que presentaremos en el apartado de resultados, ilustran con claridad las barreras que estos pacientes enfrentan a la hora de acceder a los servicios para lograr obtener la atención que requieren.

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2.2.5 Una institución responsable de la atención del CNM