Barreras estructurales

5.4.2.1 Economía, ingresos y capacidad de pago

Múltiples referencias aparecen vinculadas al tema de las barreras económicas, que a su vez están relacionadas con barreras de orden educativo, laboral, geográfico y con las propias del sistema de salud. La situación económica de los individuos y su capacidad de pago son determinantes de la atención en salud y condicionan el desenlace favorable o desfavorable que se obtendrá. En las narrativas de los casos, los aspectos económicos aparecen de forma reiterativa y se entremezclan con las barreras propias del sistema de salud.

Los ingresos de un individuo y su familia, condicionan que este se encuentre en una posición social favorable, que le permite acceder a recursos educativos, a obtener un mejor empleo, a tener más ingresos, a contar con servicios de salud adecuados y a estar en medio de un círculo virtuoso que le permite resolver de forma rápida y oportuna un problema de salud como el CNM. Dos relatos pueden ilustrar el argumento: “…yo soy

profesional gracias a que mis padres me pagaron mi carrera y pude especializarme en derecho comercial, obviamente estoy en la EPS y pago mi medicina prepagada. Cuando me enfermé le conté a un amigo médico y me dijo que fuera rápido al dermatólogo. Yo me fui para la prepagada y me hicieron los exámenes muy rápido, me programaron la cirugía y yo estaba operada como en 20 días”. “…Yo he trabajado toda la vida y hoy en día tengo mis ahorritos, no es que tenga mucha plata, pero como a uno en esas EPS le va tan mal, yo no me quería esperar a que me avanzara ese cáncer. El médico general me dijo que eso podía ser canceroso y yo me vine para Bogotá, pagué médico particular, especialista y me operó rápido, me gasté como cinco millones, pero no había de otra…”.

Sin embargo, solo una parte de las personas cuentan con el capital social y el nivel de ingresos suficiente, y a pesar de hacer parte del sistema de salud, enfrentan grandes dificultades buscando resolver su problema de salud: “Yo estoy afiliado a la EPS, pero mi

sueldito a duras penas alcanza para pagar todo,…a mi no fue que me negaran la atención, pero me tenían de vuelta en vuelta y ese cáncer creciéndome, y yo pague y pague buses…, uno viendo eso se desespera y se afana, me conseguí una platica prestada y me fui al dermatólogo. El me hizo la biopsia y me dieron los resultados muy rápido. Pero cuando me dijo que era de cirugía, yo ya no podía costear eso, entonces me toco volver a la EPS y aguantarme todas esas vueltas…Yo ya me había cansado pero no sabía que más hacer, me dijeron que pusiera una tutela pero yo no sabía cómo…”.

Los relatos dejan ver como sobresalen las dificultades económicas, que van más allá del aseguramiento. No basta con estar asegurado, ya que hace falta ajustar otra serie de aspectos que pasan por los ingresos y la capacidad de pago. El sujeto enfermo debe contemplar el costo del transporte, de la alimentación, del día que deja de laborar, de los costos asociados al cuidado de los hijos, y por otro lado los costos directos de la

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atención, que incluyen las cuotas moderadoras, los copagos y los medicamentos. Los entrevistados nos dijeron: “Yo estaba trabajando por días en el restaurante, mi patrona

era muy buena y me daba permiso, pero mis compañeras estaban pendientes de los permisos que me daban y me empezaron a hacer la vida imposible. Me quedé sin trabajo por eso, y se me puso muy difícil porque no tenía plata para ir a las citas y para hacer todas esas vueltas que me tocaban”. “Yo trabajé toda la vida en ventas, y la verdad es que nunca coticé en salud, o muy poco. Ahora estoy en el SISBEN, pero para que me atiendan ha sido un problema, no estoy en las bases de datos y me han puesto a dar vueltas por eso… Me dieron cita con el dermatólogo y el mando los exámenes y para que me los autorizaran fue un problema. Cuando me dieron las ordenes he tenido problemas para conseguirme la plata que me cuesta, yo vivo por acá cerca (cerca del centro de

estudio: Cll 1ª-Av Caracas) y me toca ir por allá al norte. Son dos buses, mas comida y

ese día no puedo trabajar…”.

Los pacientes que pertenecen al régimen contributivo, destacan aspectos económicos asociados a los costos que puede generar un permiso laboral, una cita cancelada, los copagos y las cuotas moderadoras: “...no solo es lo que cuesta la cuota moderadora, es

que uno tiene que pensar en todo…”. En algunos casos los individuos optan por pagar

del propio bolsillo para poder omitir algunos pasos en el itinerario: “...yo me cansé de

todo eso y preferí reunir una platica y pagar la consulta particular...”. Es posible que ante

la imposibilidad de acceder a citas especializadas acudan directamente al dermatólogo y una vez cuentan con el diagnóstico regresan a su EPS para solicitar la realización de un procedimiento: “…me conseguí lo de la consulta con el dermatólogo y lo de la biopsia.

Para pagar la cirugía si no me alcanzaba, entonces me fui para la EPS con una orden del doctor y así me atendieron”. La decisión de optar por estas alternativas está directamente

condicionada por la capacidad de pagar. De igual forma en algunos casos, las personas que han experimentado dificultades en la obtención de una atención definitiva (cirugía), y cuentan con los recursos suficientes, deciden pagar de forma particular el procedimiento correspondiente: “…viendo esa situación, que no lo atendían y le daban vueltas entre

todos los hermanos reunimos la plata y, decidimos pagar la cirugía…”.

En el régimen subsidiado es menos frecuente que un sujeto pueda acceder a los servicios pagando por su propia cuenta. Experimentan barreras adicionales como no contar con el dinero suficiente que les permita adelantar los trámites que el sistema les impone: “…yo me gano el mínimo y trabajo por días en un restaurante. Si trabajo me

pagan, si no voy, la señora me da permiso pero no gano nada. Me toca reunir para el pasaje, la comida y no me alcanza para nada más. Me tuvieron dando vueltas y me gasté un montón de plata. No pude hacer más vueltas y me tocó dejarme así. Cuando pude reunir alguito, volví a empezar…”.

5.4.2.2 Cohesión social y redes de apoyo

Como pudimos apreciar en algunos relatos precedentes, contar con redes de apoyo social y familiar ha sido un atenuante para poder enfrentar las barreras y los itinerarios impuestos por el sistema. En algunos casos, no contar con esta red de apoyo dificulta aún más el proceso, el siguiente relato es un claro ejemplo de ello: “Mi papá no es que

tenga muchos recursos, pero nosotros entre todos los hermanos reunimos para mandarle para que pudiera viajar…Como aquí no le resolvían decidimos ir particular y le hicieron la biopsia…, con los resultados ya le pusieron cuidado en la EPS. Como mi papá tenía que devolverse para la casa, yo me quedaba haciendo todas las gestiones”.

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A pesar de la preocupación que genera el CNM, las barreras hacen que los enfermos desistan, no es que para ellos su enfermedad no sea una prioridad, pero son vencidas por las circunstancias y no pueden hacer nada al respecto. Para ellos la vida sigue y las nuevas preocupaciones y los problemas cotidianos continúan. En estos casos la persona se ve enfrentada a decidir por donde empezar. No se trata de priorizar, sino de atender lo más urgente y postergar su enfermedad. Todo es prioritario pero algunas urgencias se intensifican y hay que resolverlas. Algunos casos ilustran como el sujeto que requiere apoyo pasa a soportar a otro integrante de su red, en una estrategia de cooperación familiar, dejando de lado su propia enfermedad: “…durante esos días yo estaba

pendiente de mi problema, y me habían negado la autorización para la cirugía, estaba hablando con la superintendencia de salud, pero mi hermano se enfermó y me tocó ponerme al frente, el apareció con VIH, y usted se imaginará el problema…”.

5.4.2.3 Educación

Este determinante estructural condiciona la situación económica de las personas, pero a su vez las pone en una posición de desventaja que más allá del factor económico, favorece otras condiciones de desigualdad y asimetría, que redundan en barreras de atención que limitan el acceso. “Uno en el campo no tiene educación en estos temas, y

eso de la Ley 100, no sabemos bien como funciona, todo lo que a uno le dicen toca creerlo, el problema es que hay gente que no sabe y entonces lo ponen a dar vueltas, y otros si saben pero se aprovechan de los que no sabemos bien. Yo creo ahora que lo pienso que la educación pesa mucho…”.

La asimetría de la información es inversamente proporcional al nivel educativo y al estrato socioeconómico de los individuos. Esta situación ocasiona dificultades para que algunos comprendan los tecnicismos del sistema, incrementa la brecha existente entre los derechos de unos y otros, y limita las posibilidades de acceder a recursos legales para hacer valer el derecho a la salud. Los relatos son redundantes en estos aspectos y algunos de los fragmentos descritos ilustran de forma simultánea diferentes escenarios:

“… a mi me tocaba ir al médico pero yo no sabía bien cómo hacer todos esos trámites, y allá no explican… por lo menos yo dependo mucho de mi hija mayor que es la que me ayuda, porque yo no sé leer bien y hay cosas que no entiendo. En eso dependo de ella para todo…”; “es que si uno fuera estudiado, uno les pone su tutela ahí mismo, pero es que hasta para eso es difícil…yo no sabía de la defensoría del pueblo, me enteré aquí cuando la doctora me dijo y me ayudó para la tutela… si no es así todavía estaba esperando…”

Finalmente hemos visto como la educación está inmersa en una red que incluye la posición social, el ingreso, el poder adquisitivo, el capital social y el acceso a los servicios de salud; algunos de los relatos precedentes nos han mostrado una parte de esta compleja interacción.