La oportunidad en el diagnóstico

El 6 de octubre del 2009 la Superintendencia Nacional de Salud emitió su circular externa 056 por medio de la cual se reglamentó la implementación de un “Sistema de Indicadores de Alerta temprana”, a través de la definición de variables de oportunidad, de calidad en la atención y de prestación de servicios.

De acuerdo con el mencionado documento y desde la perspectiva del sistema de salud, la oportunidad se ha definido como: “…la posibilidad que tiene el usuario de obtener los

servicios que requiere, sin que se presenten retrasos que pongan en riesgo su vida o su salud. Esta característica se relaciona con la organización de la oferta de servicios en relación con la demanda y con el nivel de coordinación institucional para gestionar el acceso a los servicios”, y se calcula a través de la medición del tiempo de respuesta en

días corrientes que pasan desde la fecha de solicitud de servicios a una institución prestadora y el momento efectivo de su prestación.

Para efectos de la vigilancia, la Supersalud definió unos tiempos de espera máximos para la obtención de citas por medicina general, medicina especializada y acceso a exámenes de diagnóstico. Fue a través de este sencillo argumento que definimos el punto de corte máximo para entender la definición de oportunidad en el diagnóstico para los pacientes con CNM, basados en el conocimiento de los pasos básicos para lograr un diagnóstico confirmado: solicitud de cita con el médico general, remisión a dermatología o especialista relacionado, solicitud de biopsia, realización de biopsia y consulta final para lectura y prescripción de manejo. Esta sumatoria no supera los 95 días como máximo, motivo por el cual establecimos este punto corte para la definición de un diagnóstico oportuno en CNM. Por supuesto que son múltiples los factores que pueden interferir en el diagnóstico oportuno de esta patología, y no todos dependen directamente del SGSSS, por esta razón nos vimos motivados a indagar acerca de los factores relacionados con la oportunidad en el diagnóstico de esta patología.

En los capítulos iniciales discutíamos como el SGSSS, ha sido objeto del reconocimiento internacional, y en la actualidad sus logros se argumentan sobre la base de un incremento en la población asegurada en el país48 (Figura 2-3), sin embargo hemos planteado como el crecimiento del aseguramiento en el régimen contributivo solo alcanzó el 5,9% entre los años 2000 y 2010, situación que no es positiva para el sistema, puesto que la sostenibilidad financiera del modelo está basada en el incremento de la población asegurada en el sector contributivo y no en el régimen subsidiado (24% en 10 años). Nuestros argumentos van dirigidos a discutir por que pensamos que afiliación no es sinónimo de acceso a los servicios de salud, y mucho menos de calidad en la prestación

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Los datos de aseguramiento en Colombia están disponibles a partir del año 2000 y hasta el año 2010, en la página web del proyecto “Así vamos en salud”.

(http://www.asivamosensalud.org/index.php?option=com_content&view=category&id=59&Itemid=7

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de los mismos.

Si aceptamos que la oportunidad en la prestación del servicio es una variable proxi de la calidad, estamos frente a unos resultados para nada alentadores en relación a una patología que es relativamente fácil de detectar, de diagnosticar y de tratar. Sin embargo en un sistema que se precia de ofrecer una cobertura de afiliación cercana al 89%, el hecho de tener una mediana de oportunidad en el diagnóstico de CNM de 200 días (6,7 meses), debe llamar la atención acerca del acceso y por supuesto de la calidad en la atención. Es que solo el 32,5% de los casos incluidos en este estudio tuvieron un diagnóstico oportuno, con los respectivos costos en términos de calidad de vida, y costos económicos directos e indirectos sobre el sistema de salud.

Durante el año 2001, el Grupo de Economía de la Salud, publicó un análisis de la Encuesta Nacional de Calidad de Vida49 (156), en el que los investigadores ya planteaban que en Colombia la posibilidad de acudir a los servicios estaba relacionada con el tipo de seguro con el que se contaba al momento de padecer la enfermedad. Los datos mostraban para este momento que el 40% de los vinculados y el 31% de los afiliados al régimen subsidiado habían dejado de recibir servicios de salud, comparados con el 14% en el régimen contributivo. En los datos encontrados por nosotros queda reflejada la brecha existente entre la oportunidad en el diagnóstico a nivel de los diferentes tipos de afiliación al SGSSS. Hemos descrito como la oportunidad global de nuestro estudio solo alcanzó el 32,5%, pero es dramático ver como esta cifra en los vinculados solo alcanzó el 20%, comparado con el 79% de diagnósticos oportunos entre el grupo de los afiliados a medicina prepagada. Estos datos son reveladores y dejan al descubierto la gran inequidad existente entre unos y otros en términos de oportunidad y acceso a los servicios de salud. Estos datos corroboran algunas de las tesis planteadas al respecto de la diferencia de oportunidad de acceso entre personas con un mayor nivel de necesidades en términos de salud, pero con menores posibilidades desde el punto de vista económico50(2).

Aunque el nivel de ingresos y el estrato socioeconómico no fueron unos claros predictores de la oportunidad en el diagnóstico, destacamos que la escolaridad, el tipo de afiliación, el hecho de tener o no vivienda propia y el ámbito de vivienda rural, si lo fueron. Esto nos lleva a reflexionar sobre varios puntos; en primer lugar podríamos pensar que la medición del ingreso y el estrato socioeconómico no son suficientes para determinar la oportunidad en el diagnóstico y que más bien hacen parte de una intricada red de elementos que interactúan para obtener un resultado final de oportunidad y calidad en la prestación de servicios de salud. En segundo lugar vemos como el sistema de salud es un determinante que se comporta como una barrera intermedia, que se encuentra bajo la influencia de otros elementos del contexto sociopolítico, de barreras estructurales y de otras barreras intermedias, como las que hemos podido identificar en nuestro estudio.

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Encuesta nacional de Calidad de Vida en Colombia, realizada por el DANE en 1997.

http://www.dane.gov.co/files/investigaciones/fichas/ficha_calidad_vida.pdf

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Nuevamente vemos como el hecho de vivir en el medio rural, además de ser un elemento del contexto que determina la ocurrencia de la enfermedad, está fuertemente relacionado con una baja probabilidad de obtener un diagnóstico oportuno. En el medio rural confluyen diferentes situaciones del contexto social, económico, geográfico, cultural y debilidades propias del sistema de salud, que se manifiestan en un bajo nivel de oportunidad y de calidad en el acceso a los servicios de salud.

En los resultados del modelo, encontramos que la tenencia de vivienda propia, fue la característica más importante en términos de su poder predictivo frente a la oportunidad en el diagnóstico. Estos resultados nos llevaron a plantearnos los siguientes cuestionamientos: ¿porqué la tenencia de vivienda propia puede ser un predictor de la oportunidad en el diagnóstico? y ¿porqué tener vivienda propia garantiza el acceso a los servicios de salud? Diferentes autores han estudiado los determinantes socioeconómicos de la tenencia de vivienda (157, 158), y han descrito como esta variable esta fuertemente relacionada con la estabilidad laboral, las tasas de empleo, el poder adquisitivo actual y la perspectiva futura de ingresos. Es decir que una persona que tiene vivienda propia, en la mayoría de los casos, probablemente tendrá empleo, seguridad social, red de apoyo y recursos económicos suficientes para suplir sus necesidades básicas. Por supuesto que todos estos elementos podrían interferir frente ala oportunidad en el diagnóstico de la enfermedad, sin embargo nos queda claro que esta variable no es más que el resultado de una serie de elementos estructurales que determinan, entre otras, la calidad y el acceso oportuno a los servicios de salud.

Entonces, ¿que cosas claras quedan de estos resultados?: podemos afirmar que existe un grupo de la población que además de ser vulnerable, desde la perspectiva del riesgo de padecer la enfermedad, es vulnerable frente a las posibilidades de lograr un diagnóstico oportuno y una atención de calidad. Esto nos lleva a reafirmar nuestras tesis acerca de la importancia de privilegiar estos grupos en el direccionamiento de las estrategias de prevención primaria y secundaria. Y son ellos quienes deberán ser priorizados en los planes integrales de prevención, diagnóstico y tratamiento del cáncer de piel, que se originen con ocasión de estos y de otros resultados.