Cómo puede averiguar si un medicamento específico está en la Lista de

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Capítulo 5: Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D 5-9 Tiene tres maneras de hacerlo:

1. Consultar la Lista de Medicamentos más reciente que le enviamos por correo. (Tenga en cuenta que la Lista de Medicamentos que le enviamos incluye información sobre los medicamentos cubiertos que nuestros miembros usan con mayor frecuencia. Sin embargo, cubrimos medicamentos adicionales que no se incluyen en la Lista de Medicamentos impresa. Si uno de sus medicamentos no figura en la Lista de Medicamentos, visite nuestro sitio web o comuníquese con el Servicio al Cliente para averiguar si lo cubrimos).

2. Visitar el sitio web del plan (www.UHCCommunityPlan.com). La Lista de Medicamentos del sitio web siempre es la más actual.

3. Llame a Servicio al Cliente para averiguar si un medicamento en particular está en la Lista de

Medicamentos o solicite una copia de la lista. (Los números de teléfono de Servicio al Cliente están

impresos en la contraportada de esta guía).

SECCIÓN 4 Existen restricciones a la cobertura de algunos medicamentos

Sección 4.1 ¿Por qué algunos medicamentos tienen restricciones?

Para ciertos medicamentos recetados, hay reglas especiales que restringen cómo y cuándo el plan los cubre. Un equipo de médicos y farmacéuticos elaboró estas reglas para ayudar a nuestros miembros a usar los medicamentos de la manera más eficaz. Estas reglas especiales también ayudan a controlar los costos generales de los medicamentos, de modo que la cobertura de sus medicamentos se mantenga a un costo más accesible.

En general, nuestras reglas lo alientan a obtener un medicamento que sea seguro y eficaz para su condición de salud. Siempre que un medicamento seguro y de menor costo sea médicamente tan eficaz como un medicamento de mayor costo, las reglas del plan están diseñadas para alentar a que usted y su proveedor usen la opción de menor costo. Además, debemos cumplir con las reglas y normas de Medicare con respecto a la cobertura y el costo compartido de medicamentos.

Si hay una restricción para su medicamento, generalmente significa que usted o su proveedor tendrá que tomar medidas adicionales para que cubramos el medicamento. Si desea que anulemos

la restricción para usted, deberá usar el proceso de decisión de cobertura y solicitar que hagamos una excepción. Es posible que no aceptemos anular la restricción para usted. (Consulte la sección 7.2 del capítulo 8 para obtener información sobre cómo solicitar excepciones).

Tenga en cuenta que a veces un medicamento puede aparecer más de una vez en nuestra Lista de

Medicamentos. Esto se debe a que es posible que se apliquen diferentes restricciones o costos compartidos

sobre la base de factores como la concentración, la cantidad o la presentación del medicamento recetado por su proveedor de cuidado de la salud (por ejemplo, 10 mg en vez de 100 mg; uno por día en vez de dos por día; tableta en vez de líquido).

Sección 4.2 ¿Qué tipos de restricciones?

Nuestro plan establece diferentes tipos de restricciones para ayudar a nuestros miembros a usar los medicamentos de la manera más eficaz. Las siguientes secciones le ofrecen más información sobre los tipos de restricciones que usamos para ciertos medicamentos.

Capítulo 5: Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D 5-10

Restricción a medicamentos de marca cuando hay una versión genérica disponible

Generalmente, un medicamento “genérico” es tan eficaz como un medicamento de marca y suele costar menos. En la mayoría de los casos, cuando haya una versión genérica disponible de un medicamento

de marca, las farmacias de nuestra red le proporcionarán la versión genérica. Habitualmente no

cubrimos el medicamento de marca cuando hay una versión genérica disponible. No obstante, si su proveedor ha escrito "No substitutions" (Sin sustitución) en su receta de un medicamento de marca O si nos ha informado el motivo por el que ni el medicamento genérico ni otros medicamentos cubiertos indicados para la misma condición serán eficaces para usted, cubriremos el medicamento de marca.

Obtener la aprobación del plan por anticipado

Para ciertos medicamentos, usted o su proveedor deben obtener la aprobación del plan antes de que aceptemos cubrir un medicamento para usted. Esto se llama "autorizacion previa". En ocasiones, el requisito de obtener aprobación con anticipación ayuda a orientar el uso adecuado de ciertos medicamentos. Si no obtiene esta aprobación, es posible que el plan no cubra su medicamento.

Probar primero otro medicamento

Este requisito lo anima a probar medicamentos menos costosos pero igualmente eficaces antes de que el plan cubra otro medicamento. Por ejemplo, si el medicamento A y el medicamento B tratan la misma condición de salud, es posible que el plan le exija que pruebe primero el medicamento A. Si el medicamento A no es eficaz para usted, el plan cubrirá el medicamento B. Este requisito de probar primero un medicamento diferente se llama “terapia escalonada”.

Límites de cantidad

Para ciertos medicamentos, podemos limitar la cantidad que se le puede suministrar de un

medicamento cada vez que surte la receta. Por ejemplo, si normalmente se considera seguro tomar solo una píldora por día de cierto medicamento, podemos limitar la cobertura de su medicamento recetado a no más de una píldora por día.

Sección 4.3 ¿Algunas de estas restricciones se aplican a sus medicamentos?

La Lista de Medicamentos del plan incluye información sobre las restricciones antes descritas. Para saber si alguna de estas restricciones se aplica a un medicamento que usted toma o desea tomar, consulte la Lista de Medicamentos. Para obtener la información más actualizada, llame a Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de esta guía) o visite nuestro sitio web (www.UHCCommunityPlan.com).

Si hay una restricción para su medicamento, generalmente significa que usted o su proveedor tendrá que tomar medidas adicionales para que cubramos el medicamento. Si hay una restricción

al medicamento que usted desea tomar, debe comunicarse con el Servicio al Cliente para saber qué debería hacer usted o su proveedor para obtener cobertura para el medicamento. Si desea que anulemos la restricción para usted, deberá usar el proceso de decisión de cobertura y solicitar que hagamos una excepción. Es posible que no aceptemos anular la restricción para usted. (Consulte la sección 7.2 del capítulo 8 para obtener información sobre cómo solicitar excepciones).

SECCIÓN 5 ¿Qué debe hacer si uno de sus medicamentos no tiene la cobertura que

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Capítulo 5: Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D 5-11

Sección 5.1 Hay cosas que puede hacer si su medicamento no tiene la cobertura que

usted quisiera

Nuestra intención es que su cobertura de medicamentos le sirva. Sin embargo, es posible que haya un medicamento recetado que usted toma actualmente, o alguno que usted y su proveedor piensen que debería tomar, que no esté en nuestro Formulario o que esté en nuestro Formulario con restricciones. Por ejemplo:

• El medicamento podría no tener ninguna cobertura. O es posible que una versión genérica del medicamento esté cubierta, pero que la versión de marca que usted desea tomar no lo esté. • El medicamento está cubierto, pero hay reglas o restricciones adicionales para la cobertura de

ese medicamento. Según se explica en la sección 4, algunos medicamentos cubiertos por el plan tienen reglas adicionales para restringir su uso. Por ejemplo, se le podría exigir que primero pruebe otro medicamento, para ver si da resultado, antes de otorgar cobertura al medicamento que desea tomar. O puede haber límites en cuanto a la cantidad de medicamento (cantidad de píldoras, etc.) con cobertura durante un período en particular. En algunos casos, es posible que desee que anulemos la restricción para usted.

Usted puede tomar ciertas medidas si uno de sus medicamentos no tiene la cobertura que usted quisiera. • Si su medicamento no está en la Lista de Medicamentos o si su medicamento tiene alguna

restricción, consulte la sección 5.2 para saber lo que puede hacer.

Sección 5.2 ¿Qué puede hacer si su medicamento no está en la Lista de Medicamentos o