Qué puede hacer si su medicamento no está en la Lista de Medicamentos o tiene algún tipo de restricción?

Si su medicamento no está en la Lista de Medicamentos o tiene algún tipo de restricción, puede hacer lo siguiente:

• Es posible que pueda obtener un suministro temporal del medicamento (solo miembros en ciertas situaciones pueden obtener un suministro temporal). De este modo, usted y su proveedor tendrán tiempo para cambiar el medicamento por otro o para presentar una solicitud para que se le cubra el medicamento.

• Puede cambiar el medicamento por otro.

• Puede solicitar una excepción y pedir al plan que cubra el medicamento o que elimine las restricciones a las que está sujeto su medicamento.

Es posible que pueda obtener un suministro temporal

En ciertas circunstancias, el plan puede ofrecerle un suministro temporal de su medicamento si no está en la Lista de Medicamentos o si está sujeto a algún tipo de restricción. De este modo, usted tendrá tiempo de hablar con su proveedor sobre el cambio en la cobertura y determinar qué hacer.

Para poder obtener un suministro temporal, usted debe reunir estos dos requisitos:

1. Su cobertura de medicamentos cambia por uno de los siguientes motivos:

• El medicamento que tomaba ya no está en la Lista de Medicamentos del plan.

• O bien, el medicamento que tomaba ahora tiene algún tipo de restricción (la sección 4 de este capítulo explica las restricciones).

Capítulo 5: Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D 5-12

2. Su situación debe ser una de las que se describen a continuación:

• Miembros que son nuevos o que estuvieron en el plan el año pasado y no están en un centro

de cuidado a largo plazo:

Cubriremos un suministro temporal de su medicamento durante los primeros 90 días de su

membresía en el plan si usted es nuevo y durante los primeros 90 días del año calendario si usted estuvo en el plan el año pasado. Este suministro temporal será para un máximo de 31 días.

Si su receta es por menos días, permitiremos varios surtidos para proporcionar hasta un suministro máximo de 31 días del medicamento. La receta se debe surtir en una farmacia de la red.

• Miembros que son nuevos o que estuvieron en el plan el año pasado y residen en un centro

de cuidado a largo plazo:

Cubriremos un suministro temporal de su medicamento durante los primeros 90 días de su

membresía en el plan si usted es nuevo y durante los primeros 90 días del año calendario si usted estuvo en el plan el año pasado. El suministro total será para un máximo de 98 días. Si

su receta es por menos días, permitiremos varios surtidos para proporcionar hasta un suministro máximo de 98 días del medicamento. (Tenga en cuenta que la farmacia de cuidado a largo plazo podría suministrar el medicamento en cantidades menores por vez para evitar el desperdicio). • Miembros que han estado en el plan durante más de 90 días, residen en un centro de cuidado

a largo plazo y necesitan un suministro de inmediato:

Cubriremos un suministro de 31 días de un medicamento en particular, o menos si su receta es por menos días. Esto es adicional al suministro de transición para los residentes de un centro de cuidado a largo plazo descrito anteriormente.

• Miembros actuales con cambios en el nivel de cuidado:

Podría haber transiciones no planificadas, como altas del hospital o cambios en el nivel de cuidado, que ocurran después de los primeros 90 días desde que se inscribió como miembro de nuestro plan. Si le recetan un medicamento que no está en nuestro Formulario o sus posibilidades de obtener sus medicamentos son limitadas, tendrá que usar el proceso de

excepción del plan. Puede solicitar un suministro de emergencia por única vez de hasta 31 días que le permita tener tiempo para analizar tratamientos alternativos con su médico o solicitar una excepción al formulario.

Para solicitar un suministro temporal, llame a Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la contraportada de esta guía).

Mientras esté usando el suministro temporal debe hablar con su proveedor para decidir qué hará cuando se le termine el suministro temporal. Puede cambiar el medicamento por otro cubierto por el plan o solicitar al plan que haga una excepción y cubra su medicamento actual. Las siguientes secciones ofrecen más información sobre estas opciones.

Puede cambiar el medicamento por otro

Comience por hablar con su proveedor. Es posible que haya otro medicamento cubierto por el plan que pueda ser tan eficaz como el anterior. Puede llamar a Servicio al Cliente para solicitar una lista de los medicamentos cubiertos que tratan la misma condición de salud. Esta lista puede ayudar a su proveedor a encontrar un medicamento cubierto que podría ser eficaz para usted. (Los números de teléfono de Servicio al Cliente están impresos en la contraportada de esta guía).

2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare® SCO (HMO SNP)

Capítulo 5: Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D 5-13

Puede solicitar una excepción

Usted y su proveedor pueden solicitar al plan que haga una excepción y cubra el medicamento del modo en que usted quisiera. Si su proveedor afirma que existen motivos médicos que justifican su pedido de excepción, ese proveedor puede ayudarle a solicitar una excepción a la regla. Por ejemplo, puede solicitar al plan que cubra un medicamento aunque no esté en la Lista de Medicamentos del plan. O puede

solicitar al plan que haga una excepción y cubra el medicamento sin restricciones.

Si usted y su proveedor desean solicitar una excepción, la sección 7.4 del capítulo 8 explica lo que se debe hacer. Describe los procedimientos y plazos establecidos por Medicare para garantizar que su solicitud se tramite de manera justa y oportuna.

SECCIÓN 6 ¿Qué puede hacer si cambia la cobertura de uno de sus medicamentos?

Sección 6.1 La Lista de Medicamentos puede cambiar a lo largo del año

La mayoría de los cambios en la cobertura de medicamentos tiene lugar al comienzo de cada año (1 de enero). Sin embargo, durante el año, el plan podría hacer varios tipos de cambios en la Lista de

Medicamentos. Por ejemplo, el plan podría:

• Agregar o quitar medicamentos en la Lista de Medicamentos. Aparecen nuevos medicamentos, incluso nuevos medicamentos genéricos. Quizá el gobierno ha autorizado un nuevo uso de un medicamento existente. En ocasiones, se retira un medicamento del mercado y decidimos no cubrirlo. O podríamos quitar un medicamento de la lista porque se descubre que no es eficaz. • Agregar o quitar una restricción a la cobertura de un medicamento (para obtener más

información sobre las restricciones a la cobertura, consulte la sección 4 de este capítulo). • Reemplazar un medicamento de marca por un medicamento genérico.

En casi todos los casos, debemos contar con la aprobación de Medicare para los cambios que hacemos en la Lista de Medicamentos del plan.

Sección 6.2 ¿Qué sucede si cambia la cobertura de un medicamento que toma

actualmente?

¿Cómo se enterará si hubo un cambio en la cobertura de su medicamento?

Si hay un cambio en la cobertura de un medicamento que toma actualmente, el plan le enviará un aviso para informarle. Normalmente, se lo haremos saber con al menos 60 días de anticipación

De vez en cuando, se retira repentinamente un medicamento del mercado porque se descubre que no es seguro o por otros motivos. Si esto sucede, el plan quitará el medicamento inmediatamente de la

Lista de Medicamentos. Le informaremos de este cambio de inmediato. Su proveedor también se enterará

de este cambio y podrá ver con usted qué otro medicamento puede usar para su condición.

¿Los cambios en su cobertura de medicamentos le afectan de inmediato?

Si alguno de los siguientes tipos de cambios afecta a un medicamento que usted toma, el cambio no le afectará hasta el 1 de enero del año siguiente si usted permanece en el plan:

Capítulo 5: Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D 5-14 • Si quitamos su medicamento de la Lista de Medicamentos, pero no porque haya sido retirado

repentinamente del mercado o porque haya sido reemplazado por un nuevo medicamento genérico. Si se produce alguno de estos cambios en relación con un medicamento que usted toma, el cambio no afectará su uso o lo que paga como su parte del costo hasta el 1 de enero del próximo año. Hasta esa fecha, usted probablemente no notará ningún aumento en sus pagos ni una restricción adicional a su uso del medicamento. Sin embargo, los cambios le afectarán a partir del 1 de enero del año siguiente. En algunos casos, es posible que la cobertura de su medicamento cambie antes del 1 de enero. Por ejemplo:

• Si un medicamento de marca que toma actualmente es reemplazado por un nuevo

medicamento genérico, el plan debe avisarle con al menos 60 días de anticipación o darle un

resurtido de 60 días de su medicamento de marca en una farmacia de la red.

Durante este período de 60 días, usted deberá hablar con su proveedor para cambiar el medicamento por uno genérico u otro medicamento que cubramos.

O usted y su proveedor pueden solicitar al plan que haga una excepción y siga cubriendo su medicamento de marca. Para obtener más información sobre cómo solicitar una excepción, consulte el capítulo 8 (“Qué puede hacer si tiene un problema o una queja [decisiones de cobertura,

apelaciones, quejas]”).

• Nuevamente, si se retira repentinamente del mercado un medicamento porque se descubre que no es seguro o por otros motivos, el plan lo quitará inmediatamente de la Lista de Medicamentos. Le informaremos de este cambio de inmediato.

Su proveedor también se enterará de este cambio y podrá ver con usted qué otro medicamento puede usar para su condición.

SECCIÓN 7 ¿Qué tipos de medicamentos no están cubiertos por el plan?

Sección 7.1 Tipos de medicamentos que no cubrimos

Esta sección explica los tipos de medicamentos recetados que están “excluidos”. Esto significa que ni Medicare ni MassHealth (Medicaid) pagan estos medicamentos.

Si obtiene medicamentos que están excluidos tanto por Medicare como por MassHealth (Medicaid), usted debe pagarlos. No pagaremos los medicamentos que se detallan en esta sección. Existe una sola excepción: Si, en una apelación, se determina que el medicamento solicitado es un medicamento que no está excluido conforme a la Parte D y que por su situación específica deberíamos haberlo pagado o cubierto. (Para obtener más información sobre cómo apelar una decisión que hayamos tomado de no cubrir un medicamento, consulte la sección 7.5 del capítulo 8 de esta guía).

A continuación se describen tres reglas sobre los medicamentos que los planes de medicamentos de Medicare no cubrirán conforme a la Parte D:

• La cobertura de medicamentos de la Parte D de nuestro plan no puede cubrir un medicamento que podría estar cubierto por la Parte A o la Parte B de Medicare.

• Nuestro plan no puede cubrir un medicamento que se compre fuera de los Estados Unidos y sus territorios.

2016 Evidencia de Cobertura de UnitedHealthcare® SCO (HMO SNP)

Capítulo 5: Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D 5-15 • Nuestro plan por lo general no puede cubrir un uso de medicamento no aprobado. Un "uso

de medicamento no aprobado" es cualquier uso que se le dé al medicamento diferente de los usos indicados en la etiqueta del medicamento como aprobados por la Administración de Medicamentos y Alimentos.

Por lo general, la cobertura para el "uso de medicamento no aprobado" se permite solo cuando el uso tiene el respaldo de ciertos libros de referencia. Estos libros de referencia son American

Hospital Formulary Service Drug Information, DRUGDEX Information System y, para el cáncer, National Comprehensive Cancer Network y Clinical Pharmacology o sus nuevas ediciones. Si el

uso no tiene el respaldo de ninguno de estos libros de referencia, nuestro plan no puede cubrir el “uso de medicamento no aprobado”.

Además, por ley, las siguientes categorías de medicamentos tampoco están cubiertas por Medicare ni por MassHealth (Medicaid):

• Medicamentos que se usan para estimular la fertilidad

• Medicamentos que se usan con fines estéticos o para estimular el crecimiento del cabello • Medicamentos que se usan para el tratamiento de la disfunción sexual o eréctil, como Viagra,

Cialis, Levitra y Caverject

• Medicamentos que se usan para tratar la anorexia, para bajar o subir de peso

• Medicamentos para pacientes ambulatorios para los que el fabricante requiere que se compren pruebas o se contraten servicios de control exclusivamente del fabricante como condición para la venta

SECCIÓN 8 Muestre su tarjeta de identificación de miembro del plan cuando surta una

receta

Sección 8.1 Muestre su tarjeta de identificación de miembro

Para surtir su receta, muestre su tarjeta de identificación de miembro del plan en la farmacia de la red que elija. Cuando muestre su tarjeta de identificación de miembro del plan, la farmacia de la red facturará automáticamente al plan su medicamento recetado cubierto.

Sección 8.2 ¿Qué debe hacer si no tiene consigo su tarjeta de identificación de