CAMBIOS BIOLÓGICOS EN LA EDAD AVANZADA RELACIONADOS CON LAS

IAM(1,2,15-18)

La mejora de diversos factores: higiéni- cos, status nutricional, condiciones sanita- rias y prevención de algunas enfermedades crónicas, determina el aumento de la espe-

ranza de vida y el incremento de la pobla- ción anciana. En la actualidad, el 10,8% de la población mundial tiene sesenta años o más y se calcula que esta cifra será del 21,9% el año 2050. Estas cifras son mayores en los países desarrollados y los que están en vías de desarrollo van incorporando el descenso de natalidad y el aumento de la esperanza de vida de los más avanzados. En definitiva, el envejecimiento es un reto global, como otros a los que se enfrenta nuestro mundo (cambio climático, crisis energética, etc.) y uno de los aspectos que se debe considerar en el abordaje social y sanitario de este fenó- meno es la prevención y corrección de las IAM que, de hecho, se inserta en uno de los objetivos de la farmacoterapia geriátrica: evitar o paliar trastornos iatrogénicos que se pudieran derivar de un elevado consumo de medicamentos, trastornos crónicos acu- mulativos y niveles de nutrición marginales. Se suelen considerar personas mayores o de avanzada edad los que tienen 65 años o más. Constituyen un segmento de pobla- ción heterogéneo en lo que concierne a su

status físico, social y de salud, lo cual hace

más difícil establecer pautas generales de diagnóstico y tratamiento.

1. Cambios estructurales y fisiológicos

La edad determina una serie de cambios anatómicos y biológicos, que tienen lugar con lentitud y se manifiestan como mermas de la actividad funcional de los órganos y sistemas y de los mecanismos homeostáti- cos. Los cambios más significativos se pro- ducen en el corazón, los pulmones, los riño- nes y el hígado. En la tabla I se resumen estos cambios, cuya implicación en las IAM y IMA es variable.

Los cambios fisiológicos en función de la edad son responsables, por lo menos en par- te, de alteraciones en la cinética de los fár- macos: liberación, absorción, distribución,

Composición corporal

- Masa corporal total reducida (disminuye un 40% desde los 25 a los 75 años).

- Disminución del contenido de agua. - Disminución de la síntesis proteica y, por

tanto, de masa magra y de albúmina. - Incremento del contenido en grasa (en

torno a un 25%).

Sistema esquelético

- Osteopenia.

- Pérdidas en la dentadura.

Cambios en la percepción sensorial

- Incremento del umbral para el olfato, el gusto, el dolor y la temperatura.

- Cataratas, degeneración macular y pérdida de visión central y periférica.

Sistema nervioso central

- Disminución de la masa encefálica e incremento de la apoptosis neuronal. - Disminución del aporte sanguíneo al

cerebro.

- Pérdida de algunos neurotransmisores. - Pérdida de algunas capacidades cognitivas. - Disminución de la actividad refleja de los

baroceptores.

Sistema cardiovascular

- Pérdida de masa cardiaca.

- Pérdida de sensibilidad miocárdica al estímulo β-adrenérgico.

- Pérdida del máximo rendimiento cardiaco en el ejercicio.

- Reducción de la albúmina plasmática.

Sistema respiratorio

- Pérdida de masa pulmonar.

- Pérdida de fuerza pulmonar respiratoria.

Sistema digestivo

- Dificultades en la masticación y la deglución. - Baja eficiencia del peristaltismo esofágico. - Funcionamiento defectuoso de los esfínteres. - Pérdida de presión del esfínter esofágico

inferior.

- Reducción de la secreción gástrica. - Reducción de la motilidad gastrointestinal. - Potencial incremento del pH gástrico.

- Retraso en el vaciado gástrico. - Disminución del flujo sanguíneo

gastrointestinal.

- Disminución de la superficie de absorción de la mucosa intestinal por alteración de las vellosidades.

- Alteración de la permeabilidad de la barrera intestinal.

- Alteración pancreática.

Hígado

- Disminución de la masa hepática, a razón de un 1% al año desde los 40 años. - Reducción de la funcionalidad hepática. - Alteración de la actividad del sistema

oxidásico asociado al citocromo P450. - Reducción del flujo sanguíneo (20-40%). El

flujo hepático también se reduce de forma crónica por cirrosis y por el tratamiento con algunos fármacos (β-bloqueantes,

cimetidina). En situaciones de fallo cardiaco, hipoxia e hipoxemia, el flujo hepático puede reducirse agudamente.

Sistema renal

- Disminución de la masa renal y del flujo sanguíneo.

- Reducción de la función tubular (secreción). - Disminución de la filtración glomerular. - Disminución de la actividad del sistema

renina-angiotensina-aldosterona.

Sistema genitourinario

- Predisposición a la incontinencia urinaria.

Sistema endocrino

- Atrofia de la glándula tiroides e incremento de la incidencia de trastornos tiroideos. - Receptores de la insulina dañados e

incremento de la incidencia de diabetes.

Sistema inmunitario

- Disminución de la inmunidad.

Otros cambios

- Es frecuente el balance nitrogenado negativo, lo que incrementa las necesidades proteicas. - Enlentecimiento del transporte

transmembrana.

- Disminución de la perfusión en tejidos.

TABLA I.Cambios estructurales y fisiológicos relacionados con la edad susceptibles de influir en las IAM.

metabolización y excreción. En la tabla II se esquematizan los cambios farmacociné- ticos en las personas de edad.

2. Evolución fisiológica y efectos de los medicamentos

La aparición de trastornos en la percep- ción sensorial y en los procesos digestivos, así como las pérdidas de dentición repercu- ten negativamente en la nutrición de las per-

sonas de edad avanzada, ya que dan lugar a una menor ingestión de alimentos y a una selección de los mismos en función de la tex- tura u otros caracteres sensoriales, que pue- den determinar una alimentación desequi- librada. Asimismo la xerostomía o “seque- dad bucal”, además de contribuir a la caries, dificulta la deglución de alimentos, así como de medicamentos que deben administrar- se por vía oral.

Absorción

- Se afecta más la velocidad de absorción que la magnitud de la misma.

- La absorción pasiva no suele afectarse. - La absorción activa se puede afectar. - Se incrementa la disponibilidad de

fármacos con efecto de primer paso. - Hay pocas evidencias de que los cambios en

la absorción den lugar siempre a cambios de resultados clínicos significativos. - Raramente se ajusta la dosis de forma prospectiva.

Distribución

- Disminución de la albúmina que da lugar a una concentración incrementada de fármacos ácidos libres con alta capacidad de unirse a proteínas.

- Aumento de la α1-glicoproteína ácida que da lugar a disminución de la concentración libre de fármacos básicos.

- Disminuye la afinidad de los fármacos por las proteínas.

- Aumenta la distribución de fármacos liposolubles, lo que puede dar lugar a disminución de los niveles sanguíneos y a semi-vida más larga.

- Disminución de la distribución de los fármacos hidrosolubles, lo que potencialmente lleva a mayores concentraciones sanguíneas. - Perfusión tisular alterada.

- Raramente se ajusta la dosis de forma prospectiva.

Metabolización

- Capacidad metabólica hepática reducida, de forma desigual según los fármacos. Se calcula que la capacidad del metabolismo hepático en el anciano está entre 1/3 y 1/2 de la capacidad de las personas jóvenes. Paradójicamente se observa que las concentraciones de los enzimas metabolizadores de xenobióticos (fase I: oxidación, reducción, hidrólisis; y fase II: conjugación, metilación, acetilación) se mantienen con la edad.

- Disminución de la inducción enzimática. - Raramente se ajusta la dosis de forma

prospectiva.

Excreción

- Es el parámetro farmacocinético clínicamente más afectado.

- Disminución del aclaramiento aproximado de creatinina, pese a que puede haber niveles “normales” de creatinina sérica. Estos valores “normales” reflejan una disminución de la producción de creatinina más que una función renal normal. - La dosis puede ajustarse de forma

prospectiva a partir del aclaramiento disminuido de creatinina.

- Disminución del aclaramiento plasmático de algunos fármacos.

TABLA II.Cambios farmacocinéticos en las personas de edad avanzada.

Los cambios en la composición corporal afectan fundamentalmente al agua y la gra- sa del organismo. La pérdida de agua dismi- nuye el volumen de distribución de los fár- macos hidrosolubles (cimetidina y litio) con el consiguiente incremento de la concentra- ción plasmática, por lo que será convenien- te reducir la dosis. Obviamente, el incremen- to de la masa grasa actúa en sentido con- trario con los fármacos liposolubles (diaze- pam, clordiacepóxido, antagonistas de los canales de calcio, barbitúricos, etc.), cuyo volumen de distribución aumenta, lo que permite una mayor acumulación de fárma- co en el compartimento graso, con el consi- guiente aumento de su vida media. En con- secuencia, el inicio de la acción se retrasa y la duración de la misma se prolonga.

La disminución de la albúmina determi- na que, en comparación con las personas más jóvenes, haya concentraciones mayores de la forma libre de los fármacos y, por lo tan- to, efectos más intensos y rápidos y, a su vez, un mayor aclaramiento de la fracción no uni- da a proteínas. No obstante, en general, sal- vo casos extremos de déficit proteico, estos efectos tienen poca significación clínica. Sola- mente en fármacos con una gran capacidad de unión a proteínas y de margen terapéu- tico estrecho (fenitoína, valproato, warfari- na, etc.) el efecto puede ser importante. Esto también explica que la gente mayor sea más sensible a reacciones adversas de medica- mentos como los antidiabéticos orales.

Las alteraciones en la función gastroin- testinal, como es obvio, repercuten en los medicamentos que se ingieren por vía oral. La aclorhidria, el retraso en el vaciado gástri- co y la disminución de la superficie mucosa intestinal afectan a la absorción de medi- camentos. El enlentecimiento del vaciado gástrico puede llegar a ser del 50% en el 25% de las personas mayores de 70 años y en el 75% de los diabéticos insulino-dependientes,

lo cual puede dar lugar a un incremento de la absorción de los medicamentos con baja biodisponibilidad. La aclorhidria más o menos pronunciada se da en el 25% de los mayo- res de 70 años y repercute negativamente en la absorción de los medicamentos que requie- ren medio ácido. Además, cuando la acidez es menor puede haber sobrecrecimiento bac- teriano y dar lugar a distensión gastrointes- tinal, meteorismo, pérdidas intestinales y aumento de frecuencia de las reacciones adversas a medicamentos. La atrofia de la mucosa comporta una disminución de la capacidad de absorción del intestino delga- do (un 20%). La disminución de la motilidad intestinal produce un aumento de la sensi- bilidad a los efectos atropínicos de los fárma- cos, como saciedad temprana, pérdida de ape- tito, plenitud y estreñimiento. Las consecuen- cias no suelen ser importantes y su repercu- sión clínica depende del grado en que se den estos procesos. La reducción de la mucosa intestinal en general es poco importante, por ejemplo. Se exceptúan los fármacos que son absorbidos por transporte activo, como los suplementos de calcio. Las vitaminas hidro- solubles parece que se absorben con norma- lidad.

La merma funcional del hígado puede afectar la metabolización de fármacos en general, pero sobre todo de los que experi- mentan el efecto metabólico de primer paso, lo cual incrementa su biodisponibilidad (algu- nos antidepresivos tricíclicos, levodopa, pro- pranolol, etc.). Las limitaciones afectan espe- cialmente al sistema oxidativo metaboliza- dor de xenobióticos. En cambio, los sistemas de conjugación prácticamente no se afec- tan. Así, la depuración plasmática de oxace- pam y lorazepam no se modifican con la edad y, en cambio, sí se modifica la elimina- ción de diazepam, propranolol, antidepresi- vos tricíclicos y teofilina. La reducción del flu- jo hepático que se manifiesta con la edad,

especialmente en enfermos con insuficien- cia cardiaca congestiva, compromete la eli- minación de propranolol, prazosina y lido- caína. Además de la normal pérdida de capa- cidad fisiológica del hígado por la edad, hay que valorar los eventuales efectos del alco- hol, otros medicamentos, así como de algu- nos componentes de la dieta. A diferencia del funcionalismo renal, que puede deter- minarse para modular las dosificaciones, en el caso del hígado no resulta tan fácil.

La capacidad funcional renal, que se mide mediante el aclaramiento de la creatinina, empieza a declinar a partir de la cuarta déca- da de la vida, lo cual afecta la eliminación de fármacos, que disminuye, y puede dar lugar a que haya mayor probabilidad de efectos secundarios indeseables e incluso tóxicos. La filtración glomerular y el flujo sanguíneo renal disminuyen a razón de un 1% anual después de los 30 años. También disminuye el flujo de secreción tubular renal. En defi- nitiva, la capacidad de excreción de fárma- cos cambia en las personas ancianas, por lo que es aconsejable ajustar la dosificación de muchos fármacos (disminuyendo la dosis o incrementando el intervalo de dosificación) en función de la disminución del aclaramien- to de la creatinina. Entre estos se han cita- do: alopurinol, gabapentina, muchos anti- bióticos, antagonistas de los receptores H2 de la histamina, digoxina, amantadina, pra- mipexol y ropinirol.

Si hay desnutrición disminuye el flujo plasmático renal, la filtración glomerular y la capacidad de concentración de la orina. Esto conlleva la producción de orina hipotó- nica ácida, que favorece la excreción de medi- camentos básicos. Si la desnutrición es muy marcada, disminuye la excreción de algunos medicamentos (tetraciclina, gentamicina, penicilina, tobramicina). Si es leve o mode- rada, la excreción de fármacos aumenta debi- do a que disminuye la unión a proteínas(16)_.

En último término, las IAM o IMA en la población anciana, más probables que en otras edades, afectan o pueden afectar nega- tivamente la terapia medicamentosa (menor efecto terapéutico o más toxicidad) debi- do a alteraciones funcionales propias de la edad.

HÁBITOS ALIMENTARIOS DE LAS PERSONAS