TRASTORNOS DIGESTIVOS EN EL ANCIANO Introducción

El envejecimiento supone una pérdida de las capacidades biológicas de instauración progresiva y paulatina, que, en última instan- cia,acaba mermando la capacidad de respues- ta frente a la agresión. Desde el punto de vis- ta nutricional, el envejecimiento en el tubo digestivo es el de mayor repercusión clínica, si bien no debemos olvidar el impacto a nivel osteomuscular, o del sistema inmunitario.

Si analizamos el tubo digestivo de prin- cipio a fin, observaremos que el envejeci- miento afecta a este en toda su extensión. Así: a) A nivel oral, podemos encontrarnos con una ausencia de piezas dentarias, con una capacidad de salivación disminuida y un menor de papilas gustativas. b) En el esó- fago: alteraciones de la motilidad del mis- mo, incompetencia de los esfínteres esofá- gicos superior e inferior y atrofia de la muco- sa; c) A nivel gástrico: disminución de la capa- cidad secretora, gastritis crónica atrófica y alteraciones de la función motora; d) Intes- tino: atrofia de mucosa y vellosidades, alte- raciones de la motilidad y mayor riesgo de aparición de divertículos; e) A nivel hepa- to-pancreático nos encontramos con una disminución del tamaño de ambos órganos con una mínima repercusión funcional.

Diarrea en el anciano

La diarrea es uno de los síntomas más fre- cuentes que presentan los ancianos. Esto es así porque se dan una serie de circunstancias que determinan un perfil de riesgo mayor para padecerla. Ello en parte,se explica por el enve- jecimiento funcional del tubo digestivo.Como hemos visto, en el paciente anciano la secre- ción gástrica está disminuida de forma fisio- lógica;si tenemos en cuenta que el ácido clor- hídrico es una de las barreras más importan- tes frente a la infección, resulta evidente el mayor riesgo que tienen estos pacientes de tener una diarrea infecciosa. También influ- ye el uso de fármacos destinados a limitar la secreción gástrica,practica muy extendida en esta población, con frecuencia, polimedicada. Otro de los motivos podría ser el frecuente uso de antibióticos en esta población.La flora intes- tinal ejerce una acción de defensa habitual frente a patógenos externos. Cuando un paciente recibe antibióticos,la flora intestinal se ve mermada en su capacidad protectora, hecho que nuevamente se traduce en una tasa mayor de diarreas de causa infecciosa.Por últi- mo,y no por ello menos importante,debemos destacar la depresión del sistema inmune local que acontece en estos pacientes ligada al enve- jecimiento.

Desde el punto de vista fisiopatológico, la diarrea del anciano se clasifica de forma simi-

Úlceras por presión

S. Palma Milla*, C. Gómez Candela**

*Especialista en Endocrinología y Nutrición. Unidad de Nutrición Clínica y Dietética. Hospital Universitario La Paz. Madrid. **Especialista en Endocrinología y Nutrición. Jefe Unidad de Nutrición Clínica y Dietética. Hospital Universitario La Paz. Universidad Autónoma de Madrid.

lar a la del adulto: osmótica, secretora, infla- matoria, por disfunción motora y ficticia.

A la hora de evaluar un paciente ancia- no con diarrea, hemos de prestar especial atención a su medicación habitual, pues son muchos los fármacos que pueden provo- car diarrea: diuréticos, antibióticos, cardio- tónicos y antihipertensivos entre otros.

Las recomendaciones nutricionales a este respecto no difieren de las establecidas para el adulto.

Estreñimiento en el anciano

El estreñimiento es otra patología alta- mente prevalente entre la población ancia- na. Definir el estreñimiento puede resultar dificultoso teniendo en cuenta el amplio mar- gen de hábitos intestinales considerados nor- males. Siguiendo los criterios de Roma III el diagnóstico de estreñimiento requiere de la presencia de una serie de síntomas liga- dos a la defecación; como puede ser el esfuer- zo excesivo, la presencia de heces duras o la sensación de evacuación incompleta, man- tenidos durante un tiempo superior a los 3 meses y haberse iniciado en los 6 meses pre- vios. Además, es necesario descartar la pre- sencia de un síndrome de intestino irritable. La presencia de heces líquidas en estos pacientes suele ser infrecuente si no existe un uso concomitante de laxantes (Tabla I).

En general, no se ha identificado ningún factor que predisponga al estreñimiento en relación a la edad. Lo que sí es cierto es que las personas mayores acumulan mayor pato- logía colónica que los jóvenes, a saber, diver- ticulosis, hemorroides, neoplasias estenosan- tes, etc.

Son, además, factores de riesgo identifi- cados en esta población la mayor prevalen- cia de deshidratación, sedentarismo, inmo- vilidad, dieta pobre en fibra, polifarmacia, enfermedades neurológicas y endocrinas.

A la hora de valorar el estreñimiento en

el anciano, debemos realizar una valoración del habito intestinal habitual, posibles cam- bios en los últimos meses, presencia de pro- ductos patológicos en las heces (sangre, moco o pus), pérdida de peso asociada y el consumo habitual de fármacos.

Las recomendaciones terapéuticas nutri- cionales van dirigidas a asegurar un apor- te hídrico y una ingesta de fibra adecuados. Reflujo gastroesofágico y enfermedad ulcerosa

En el paciente anciano, la hernia de hia- to es una patología prevalente. En este tras- torno, parte del estómago sobresale del hia- to esofágico del diafragma, lo que puede comprometer la normal función del esfín- ter esofágico inferior, favoreciendo la apa- rición de reflujo gastroesofágico y, de ocu- rrir de forma mantenida en el tiempo, lesio- nes de la mucosa esofágica. Desde el pun- to de vista dietético, podemos hacer una

1. Deben observarse 2 o más de los siguientes síntomas:

- Esfuerzo excesivo como mínimo en > 25% de las deposiciones.

- Bolas o heces duras como mínimo en > 25% de las deposiciones.

- Sensación de evacuación incompleta como mínimo en > 25% de las deposiciones.

- Sensación de bloqueo/obstrucción como mínimo en > 25% de las deposiciones.

- Menos de 3 defecaciones a la semana. 2. La presencia de heces líquidas es muy

rara sin el uso de laxantes.

3. No deben tener los pacientes criterios diagnósticos de síndrome de intestino irritable.

TABLA I.Criterios diagnósticos de estreñimiento, Roma III.

serie de recomendaciones dirigidas a dis- minuir el reflujo y su sintomatología. Fun- damentalmente, se trata de evitar aquellos alimentos que influyen en la presión del esfínter esofágico inferior, disminuyéndola y favoreciendo el paso de contenido gástri- co desde el estómago hacia el esófago, como ocurre con el chocolate, la grasa, el alcohol, el tabaco y algunos fármacos. Es importan- te también el fraccionamiento de la inges- ta en múltiples tomas de pequeño volumen, procurando incluir siempre cierta cantidad de proteínas, pues estas aumentan la pre- sión del esfínter esofágico inferior. Del mis- mo modo, se recomienda adoptar la posi- ción erguida durante y tras la ingesta. Deter- minadas enfermedades sistémicas pueden afectar a la motilidad esofágica, por ejem- plo, la diabetes, una patología muy preva-

lente en este grupo de población o la escle- rodermia.

En la enfermedad ulcerosa péptica tan- to gástrica como duodenal, la introducción de potente medicación antisecretora, así como el tratamiento erradicador efectivo de

Helicobacter pylori en el primer caso ha dis-

minuido la importancia de las medidas die- téticas. Es importante incidir que no se ha demostrado el papel etiopatogénico en la úlcera péptica de ningún alimento en con- creto. El papel protector de los lácteos no ha sido confirmado, pues tras la ingesta de leche se produce un estímulo de la secreción gás- trica inducida por calcio.

Disfagia (Fig. 1 )

La disfagia se define como la dificultad para la normal deglución y es un trastorno

Epiglotis Bolo Esfínter superior Esófago Glotis Tráquea A. Fase oral Bolo B. Fase faríngea

B’. Fase faríngea C. Fase esofágica

Bolo Bolo Paladar blando Lengua FIGURA 1.Fases de la deglución.

relativamente frecuente entre la población anciana, pudiendo afectar a uno de cada cua- tro personas mayores de 50 años. A nivel de instituciones o de hospitalización esta cifra puede llegar al 60%. Probablemente, la con- secuencia más grave de la disfagia sea la broncoaspiración, es decir, el paso de conte- nido gástrico a la laringe y desde allí hacia los pulmones, ocasionando lo que denomi- namos neumonía aspirativa, una entidad de importante gravedad.

La causa más frecuente de disfagia es el accidente cerebro-vascular (Tabla II).

La deglución acontece en varias fases: oral, faríngea y esofágica, en las que inter- vienen estructuras nerviosas y musculares de la boca y cuello. La disfagia puede clasi- ficarse atendiendo a factores etiológicos en mecánica y motora o en función de la loca- lización en orofaríngea y esofágica. En la dis- fagia mecánica existe un estrechamiento intrínseco o extrínseco de la luz esofágica que dificulta el paso del bolo alimenticio, mientras que en la motora lo que se eviden- cia es un trastorno de la normal progresión del bolo alimenticio por un problema de coor- dinación motora.

Ante todo paciente con disfagia, es impor- tante una correcta evaluación de la misma: tiempo de evolución, alimentos o consisten- cia con los que aparece, localización de la misma, síntomas acompañantes, y posibles causas. El abordaje terapéutico de la disfa- gia va dirigido al tratamiento de la causa que la ocasiona siempre que sea posible: dilata- ciones en caso de estenosis esofágicas intrín- secas, colocación de prótesis, etc. Existen una serie de estrategias específicas para el mane- jo de la disfagia, especialmente aplicables a la disfagia orofaríngea como son las técni- cas posturales y la reeducación de la mus- culatura deglutoria, entre otras.

Desde el punto de vista nutricional, es muy importante evaluar el impacto de la dis-

fagia en el estado nutricional del paciente, pues el riesgo de malnutrición es elevado. En función de ello, valoraremos la necesidad de instaurar soporte nutricional artificial, bien mediante suplementación oral o nutrición enteral. El soporte nutricional enteral en estos pacientes es una recomendación con alto grado de evidencia en las guías de práctica clínica de la sociedad europea de nutrición enteral y parenteral vigentes en la actuali- dad. En líneas generales, el uso de la sonda nasogástrica en estos pacientes no asegu- ra la prevención de la broncoaspiración.

Es importante transmitir al propio pacien- te o a sus cuidadores la necesidad de pro- porcionar siempre alimentos de alta den- sidad nutricional, pues generalmente no admiten grandes volúmenes. Los espesan- tes y las gelatinas son productos que nos permiten modificar la consistencia de los alimentos sin modificar su sabor para hacer- las más adecuadas para los pacientes con disfagia y además mejorar su estado de hidratación.

MALNUTRICIÓN EN EL ANCIANO