FÓRMULAS O INSTRUMENTOS DE VALORACIÓN NUTRICIONAL

Algunos autores han desarrollado fór- mulas para la valoración nutricional que son de interés para la práctica clínica. Resumi- mos a continuación algunas de ellas.

Índice pronóstico nutricional (IPN)

Desarrollado en medios quirúrgicos se utiliza especialmente para medir riesgo qui- rúrgico. Se considera un riesgo bajo si la pun- tuación es menor de 40; moderado, entre 40 y 50, y alto, por encima de 50.

Índice pronóstico nutricional (IPN%) = 158-16,6(alb)-0,78(PCT)-0,20(TFN)-5,8(SR)

Alb: albúmina; PCT: pliegue cutáneo tri- cipital; TFN: transferrina (mg/100 ml); SR: test de reactividad cutánea a antígenos (0 puntos = 0 mm induración, 1 punto entre 1 y 5 mm y 2 puntos si más de 5 mm de indu- ración).

Valoración subjetiva global

Se ha desarrollado en un medio de ciru- gía digestiva. Reúne información de los siguientes parámentros: cambio de peso en los últimos 6 meses, ingesta calórica, sínto- mas gastrointestinales, capacidad funcio- nal, capacidad de alimentarse por vía oral, enfermedad en general, cambios físicos (plie- gue tricipital, tono y masa muscular del del- toides y del cuádriceps). En la valoración, se clasifican las personas estudiadas en gru- pos (A,B,C) en función de su buen estado nutricional, moderadamente desnutridos o si hay una desnutrición grave.

Es importante esta clasificación en pacientes con insuficiencia renal en fase avanzada y en aquellos en que no se pue- den obtener medidas antropométricas. Ha sido recomendada por la Sociedad Ameri- cana de Nutrición Enteral y Parenteral (ASPEN) para pacientes ingresados. Los resul- tados se han correlacionado con deterioro funcional durante la hospitalización, aumen- to de la estancia media e incremento de complicaciones postquirúrgicas, procesos infecciosos y empleo de antibióticos. Tam- bién se ha asociado con mayor mortalidad

después de un accidente vascular cerebral, carcinoma colorrectal o insuficiencia renal crónica.

Mini Nutritional Assessment (MNA) Esta escala ha sido validada específica- mente en personas mayores y en diversos nive- les asistenciales. El MNA consta de 18 items, agrupados en antropometría, situaciones de riesgo, encuesta dietética y auto-percepción de salud. Tienen puntuación máxima de 30 puntos. Valores por debajo de 17 se conside- ran desnutrición, entre 17 y 23,5 riesgo nutri- cional y por encima de 23,5 estado nutricional normal. Se ha validado una versión reducida (MNA S-F) de 6 variables que tiene una alta correlación con el MNA total. Ello permite uti- lizar el MNA como un instrumento de dos fases. Una puntuación de 12 ó superior en los 6 ítems del MNA S-F indica estado nutricio- nal satisfactorio.Una puntuación de 11 ó menor sugiere riesgo de desnutrición y, por tanto, requiere una valoración más completa. MUST (Malnutrition Universal Screening Tool)

Instrumento ampliamente utilizado en Reino Unido para identificar personas en riesgo de desnutrición y validado para ser utilizado en diferentes contextos, aunque especialmente indicado cuando hay enfer- medad aguda. La valoración Incluye: el IMC (≥ 20: 0 puntos; 18,5-20: 1 punto; ≤ 18,5: 2 pun- tos), el cambio en el peso en los últimos 3-6 meses (≤ 5%=0; 5-10%= 1; ≥ 10%=2) y la detec- ción de cualquier enfermedad que suponga una restricción de la ingesta alimentaria que se prolonga más allá de 5 días (2 puntos suplementarios). La puntuación va de 0 pun- tos a 6 puntos máximos (0 = bajo riesgo; 1 = riesgo medio; 2 o más = riesgo alto.

Los resultados se han asociado a estan- cia media, ubicación al alta y mortalidad en personas hospitalizadas. En personas no ins- titucionalizadas, se relaciona con posibili-

dad de ingreso hospitalario y necesidad de valoración por médico de Atención Prima- ria. Se establecen 3 categorías de riesgo: bajo, medio y alto.

Estrategias de valoración nutricional

Las distintas situaciones clínicas y tam- bién los distintos condicionantes sociales en las personas mayores hacen que sea una población heterogénea. El método escogi- do para la valoración nutricional debe ser válido y fiable, accesible física y económica- mente, aceptable para el paciente y relati- vamente sencillo en su realización práctica. Cada estrategia debe reconocer su principal objetivo, el reconocimiento de los factores de riesgo, el cribaje de trastorno nutricional, el diagnóstico o la monitorización después durante una intervención nutricional.

En general, es posible establecer una valo- ración basada en dos niveles o escalones. El primer escalón consiste en pruebas muy sen- sibles y simples que pueden realizarse en amplios grupos de población de manera sis- temática de forma que se utilicen como cri- baje o detección de situaciones de riesgo. El segundo escalón consiste en pruebas más específicas y complejas que permiten el diag- nóstico de desnutrición, su cuantificación y el seguimiento cuando se realiza un trata- miento nutricional.

Dos ejemplos prácticos de valoración escalonada del estado nutricional son: 1. La National Screening Initiativa (NSI). Pro-

puesta por la Academia Americana de Medicina Familiar, la Asociación Ameri- cana de Dietética y el Consejo Nacional del Envejecimiento. En el primer escalón se utiliza la lista de factores de riesgo de 10 ítems comentado anteriormente (Determine). En el segundo escalón se utilizan métodos antropométricos y bio- químicos que permiten el diagnóstico nutricional.

2. Nutritional RisK Screning (NRS 2002). Recomendada por la ESPEN para su uti- lización en hospitales.También tiene dos niveles de evaluación. Una valoración ini- cial que incluye el IMC (<20,5), la pérdida de peso reciente, existencia de cambios en la ingesta alimentaria y de una enfer- medad grave. Cualquier respuesta posi- tiva obliga a una segundo escalón don- de se valoran los mismos parámetros en función de su gravedad.

3. Un grupo de trabajo de la Asociación

Internacional de Gerontología y Geria- tría Región Europea, y de la Internatio-

nal Academy of Nutrition and Aging ha

publicado una estrategia para la valo- ración e intervención escalonada espe- cialmente pensada para cuidados de lar- ga duración. Esta estrategia no ha sido todavía validada. Tiene 3 pasos.

- Primer nivel: valoración de la ingesta dietética al ingreso en cualquier caso de atención de larga duración: Si la

ingesta valorada a lo largo de 3 días es superior o igual al 75%, se continuará con controles mensuales de peso. En caso contrario, se pasará al segundo escalón.

- Segundo nivel: incluye la valoración de los factores de riesgo, del peso y del IMC. Si hay una pérdida de peso no superior al 5% en un mes o del 10% en 6 meses o bien si hay un IMC entre 19 y 23, debe iniciarse una intervención nutricional. En caso de una pérdida de peso superior al 5% en un mes o del 10% en 6 meses o bien si hay un IMC menor de 19, se pasará al tercer nivel. - Tercer nivel: en este nivel, que corres- ponde a una persona con criterios de desnutrición, se completará la evalua- ción con parámetros bioquímicos y cualquier otra valoración que se con- sidere necesaria para un correcto tra- tamiento y monitorización del esta- do nutricional.

A HISTORIA

1. Cambios de peso

— Pérdida en los últimos 6 meses:

Peso actual (kg) ... Peso habitual ... Peso perdido ... % pérdida de peso ...% ò < 5%

ò 5-10% ò > 10% — Cambios en las 2 últimas semanas:

Aumento de peso ò Sin cambios ò Pérdida de peso ò 2. Cambios en la ingesta dietética (comparado con la ingesta normal) — Sin cambios ò

— Cambios ò Duración ... semanas

Tipos: ayuno ò

Líquidos hipocalóricos ò Dieta líquida completa ò Dieta sólida insuficiente ò

3. Síntomas gastrointestinales (> 2 semanas de duración)

Ninguno ò Náuseas ò Vómitos ò Diarrea ò Anorexia ò 4. Capacidad funcional

— Sin disfunción (capacidad total) ò

— Disfunción ò Duración ... semanas Tipos: trabajo reducido ò

Ambulatorio sin trabajo ò

Encamado ò

5. Enfermedad y su relación con los requerimientos nutricionales — Diagnóstico primario (específico)

— Requerimientos metabólicos (estrés)

Sin estrés ò Estrés bajo ò Estrés moderado ò Estrés alto ò

B EXAMEN FÍSICO Normal Déficit ligero Déficit moderado Déficit grave

(0) (1) (2) (3)

Pérdida de grasa

subcutánea (tríceps, tórax) Pérdida de masa muscular (cuádriceps, deltoides) Edema maleolar Edema sacro Ascitis

C VALORACIÓN (seleccionar uno)

No se establece un método numérico para la evaluación de este cuestionario. Se valora A, B o C según la predominancia de síntomas, con especial atención a las siguientes variables: pérdida de peso, cambios en la ingesta habitual, pérdida de tejido subcutáneo y pérdida de masa muscular.

A = Bien nutrido

B = 5-10% de pérdida de peso en las últimas semanas Reducción de la ingesta en las últimas semanas Pérdida de tejido subcutáneo

C = Malnutrición grave > 10% de pérdida de peso

Grave pérdida de masa muscular y tejido subcutáneo Edema