1.1 Gerencia en Servicios de Salud
1.19.1. Caracterización del Proceso de la Gestión de los Cuidados Enfermeros
El proceso de gestión de cuidados enfermeros requiere determinar el objeto de la atención de la salud que de forma particular proporcionan las enfermeras, e igualmente requieren habilidades y técnicas de la administración y gestión sanitaria. (Abejón, 2007).
1.20.- El Servicio de Pediatría:
En el Hospital de Especialidades Eugenio Espejo, el servicio de Pediatría cuenta con una capacidad para 36 pacientes, las mismas que están distribuidas de acuerdo al grupo de edad.
Una habitación con capacidad para 6 pacientes adolescentes mujeres. Una habitación con capacidad para 6 pacientes hombres adolescentes. Una habitación con capacidad para 6 pacientes infantes de 2 a 5 años.
Una habitación con capacidad para 4 pacientes lactantes de entre 6 meses hasta 1 año 11 meses, la misma que cuenta con un sillón para la madre acompañante.
Una habitación con capacidad para 4 pacientes que requieren de aislamiento de contacto.
Una habitación con capacidad para 2 pacientes que requieran aislamiento respiratorio.
Una habitación con capacidad para 2 personas que requieran aislamiento estricto.
Tres habitaciones con capacidad para 2 pacientes cada una las mismas que se utilizan para usuarios de oncología y hematología.
Como se puede observar la designación de las habitaciones de los pacientes no tiene un aislamiento o un área propia para pacientes post-quirúrgicos, sino que se mantiene a los pacientes en las mismas habitaciones que los demás pacientes sean clínicos o quirúrgicos.
Personal que trabaja en el servicio de pediatría:
4 Doctores Tratantes en Pediatría, divididos en 2 Tratantes en Emergencia y 2 Tratantes en Hospitalización y Consulta Externa.
2 Doctores Tratante en Cirugía Pediátrica.
5 Profesionales médicos residentes de Hospitalización, 2 Médicos residentes de cirugía pediátrica.
1 Profesional Líder de Enfermería.
10 profesionales de enfermería de cuidado directo. 10 auxiliares de enfermería.
3 personas encargadas de la limpieza del servicio.
1.21.- Paciente Postquirúrgico:
Es todo paciente que se le ha realizado una intervención quirúrgica o algún tipo de procedimientos invasivos, endodigestivos, endovasculares, radiología intervencionista neurofisiología, bajo anestesia general, regional o sedación, precisa vigilancia monitorizada y terapéutica posterior hasta su recuperación y normalización de sus funciones fisiológicas. (Archundia, 2004).
Estas funciones, según el nivel de cuidados y tipo de estancia se llevan a cabo en tres unidades de vigilancia.
1.21.1.- Pos-quirúrgico Inmediato:
Una vez finalizada la cirugía, el paciente permanecerá durante unas horas (en promedio de dos a cuatro horas) en la sala de recuperación.
El niño puede seguir aun sedado pero presentar respuestas frente a los estímulos. Durante su permanencia en esta sala la enfermera hará la evaluación permanente del paciente en busca de complicaciones para actuar rápidamente sobre los posibles peligros que puedan surgir (Archundia, 2004).
También en este período se prestará atención a la aparición de hemorragia tanto interna como externa (que se evidencia en un aumento del sangrado a través de los drenajes o de la herida operatoria, o como hematemesis, enterorragia, hematuria) que repercutirá en la frecuencia de pulso y en los valores tensiónales.
1.21.2.- Posquirúrgico Mediato:
Es aquel periodo en el que se presta atención al control de los desequilibrios, diuresis, fiebre, alteraciones hidroelectrolíticas, comienzo de la función intestinal.(Archundia, 2004).
1.21.3.- Posquirúrgico Tardío:
En este período se prioriza el control de la evolución de la cicatrización, así como la evolución de la enfermedad. La duración está determinada por la clase de operación y por las complicaciones. La respuesta metabólica a un traumatismo quirúrgico de moderada magnitud (cirugía mayor abdominal, torácica, etc.) no complicado, presenta variaciones individuales importantes. (Archundia, 2004).
1.21.4.- Morbi - mortalidad:
Proviene de las palabras “morbi” que proviene de morbilidad y hace referencia a la cantidad de personas que enferman en una población determinada en un lapso determinado (ejemplo: 1 año) y la palabra “mortalidad” que se refiere a la cantidad de muertes o defunciones que se registraron en una población determinada y en un periodo temporal determinado.
Así podemos concluir que la morbi-mortalidad es la muerte causada por enfermedades, a partir de esto podemos obtener datos interesantes aunque también lamentables o alarmantes respecto a la calidad de salud, ya sea estatal o privado o más bien el sistema de salud en su conjunto en un país o región determinada. (Sala, 2000).
Por ejemplo, podemos determinar que en un país muchas personas mueren por enfermedades como el VIH Sida, el cólera, la malaria, la diarrea, la fiebre hemorrágica, el Mal de Chagas o cualquier tipo de Influenza.
Algunas de estas enfermedades pueden combatirse mediante campañas masivas de vacunación, pero otras exigen tratamientos sostenidos en el tiempo y costosos, porque aún no se han encontrado maneras de prevenir su contagio o transmisión.
1.22.- Patologías Más Frecuentes 1.22.1.- Pacientes Poli Traumatizados:
Corresponde al paciente que ha sufrido un traumatismo violento, con compromiso de un sistema o aparato orgánico y a consecuencia de ello tiene riesgo de vida. Esta definición que implica violencia, graves lesiones y especialmente riesgo de vida, diferencia al poli traumatizado del poli contundido y del poli fracturado que, aun con lesiones graves, no lleva implícito un riesgo de vida. En la actualidad los traumatismos son la principal causa de muerte dentro de las primeras cuatro décadas de la vida. Como causa global de muerte en todas las edades, el trauma es superado únicamente por el cáncer y las enfermedades cardiovasculares. Los traumatismos constituyen una enfermedad devastadora y destructiva que afecta especialmente a jóvenes, los miembros potencialmente más productivos de la sociedad. En EE. UU. Ocurren anualmente cincuenta millones de accidentes, de los cuales un 20% deja secuelas invalidantes. (Martínez, 2007).
Directa o indirectamente los traumatismos constituyen uno de los problemas de salud más caros que se conocen, ya que por una parte involucran gastos en la atención médica y, por otro, en los días de trabajo perdidos anualmente (paciente- trabajador-joven). (Martínez, 2007).
1.22.2.- Apendicitis Grado IV:
La apendicitis aguda es la causa más frecuente de abdomen agudo en adultos y niños a nivel mundial.
La inflamación del apéndice vermicular se inicia con una obstrucción de su luz por diferentes circunstancias, dentro de las cuales están los fecalitos, parásitos, hiperplasia linfoide o un proceso inflamatorio intrínseco. (Lemaire, 2005).
Esto favorece una invasión bacteriana provocando infección local de la sub mucosa con formación de abscesos y posteriormente necrosis, si no se extrae el apéndice se produce una perforación con extensión del proceso inflamatorio e infeccioso al peritoneo adyacente y puede diseminarse a toda la cavidad abdominal terminando en una peritonitis generalizada o sepsis abdominal.
El tratamiento es quirúrgico mediante la apendicetomía, ya sea por laparotomía o por laparoscopia; es la cirugía de urgencia más realizada en los hospitales generales.
La mortalidad es baja, aproximadamente de 0.5%. Las complicaciones postoperatorias pueden ser abscesos de pared o residuales, o peritonitis o dehiscencia de sutura.1-3.Para valorar la gravedad de la apendicitis existen diferentes clasificaciones con bases clínicas e histológicas, la más utilizada en forma “tradicional y rutinaria” por los cirujanos es de acuerdo con la observación macroscópica de los hallazgos quirúrgicos y se divide en cuatro estadios 4. (Lemaire, 2005).
En el estadio I el apéndice se aprecia con hiperemia y congestión, en el II es flegmonosa con erosiones de la mucosa, supuración y exudados fibrinopurulentos, en el grado III está gangrenosa y con necrosis de la pared y el grado IV es cuando está perforada.
1.22.3.- Derrame Pleural:
Es un acumulacion anormal de materia prima en el espacio pleural, también se conoce como un deposito de un exceso de líquido en la cavidad torácica que resulta del desequilibrio entre la formación del líquido pleural y su remoción.
Se presenta más frecuentemente por enfermedades de la pleura o los pulmones, pero puede ser causado por alteraciones extra pulmonares, como cardíacas (ICC), renales (síndrome nefrótico), hepáticas (cirrosis con ascitis), pancreáticas (pancreatitis); pueden también presentarse por enfermedades sistémicas. (Schwartz, 2008)
1.22.4.- Estenosis Esofágica:
La estenosis esofágica es un estrechamiento del esófago, dificultando el deglutir. El esófago es un tubo muscular que transporta la comida y los líquidos desde la boca hacia el estómago. La estenosis esofágica puede causar que grandes pedazos de comida se atoren en el esófago. (Salcedo, 2009).
1.22.5.- Estenosis Pilórica:
La estenosis pilórica es una enfermedad que se caracteriza por la estrechez que presenta el píloro, una válvula que se encarga de permitir el paso del alimento al intestino, sus consecuencias son un exceso de vómitos.
En los recién nacidos el problema suele aparecer a los 15 días del nacimiento o en los 3 primeros meses del bebé. (Salcedo, 2009).
Cuando el niño se alimenta, sea con leche materna o leche de fórmula, el alimento comienza a procesarse en el estómago, una vez que los ácidos han realizado su trabajo el siguiente paso es la entrada al intestino.
Al ser el píloro tan estrecho los alimentos no pueden realizar el recorrido habitual de la digestión y se acumulan provocando vómitos del bebé repetidas veces, este sería uno de los síntomas evidentes de sufrir estenosis pilórica. (Salcedo, 2009). Como sabemos, los vómitos continuados encierran ciertos peligros, como puede ser la deshidratación, la pérdida de peso y la pérdida de sustancias que son necesarias para el desarrollo y crecimiento.
Por norma general la estenosis pilórica se suele solucionar en el quirófano, se trata de una operación sencilla con un pronóstico favorable en la mayoría de
casos. Es necesario que los padres controlen los vómitos de su bebé, ya que los asociados a la estenosis pilórica son muy característicos.
En este tipo de vómitos el alimento sale con fuerza, tal y como sale el agua de una manguera, suele estar formado con exceso de moco y leche sin digerir. Los síntomas comienzan poco a poco, primero los vómitos son distanciados pero a medida que avanzan los días se hacen más continuados y son más fuertes, es algo evidente, a medida que aumenta el volumen de alimento en el estómago aumenta la presión. (Salcedo, 2009).
El vómito es el primer síntoma en la mayoría de los niños: El vómito puede ocurrir después de cada alimentación o sólo después de algunas alimentaciones. El vómito por lo general comienza alrededor de las tres semanas de vida, pero puede empezar en cualquier momento entre la primera semana y los 5 meses de edad.
El vómito es fuerte (vómitos explosivos).El bebé presenta hambre después de vomitar y desea alimentarse de nuevo.
Otros síntomas generalmente aparecen varias semanas después del nacimiento y pueden abarcar:
Dolor abdominal Eructos
Hambre constante
Deshidratación que empeora con la gravedad del vómito Imposibilidad de aumentar de peso o pérdida de peso
Movimiento ondulatorio del abdomen poco después de consumir alimentos. (Salcedo, 2009).
1.22.6.- Trauma Ocular Penetrante:
El trauma ocular es posiblemente una de las entidades más complejas de manejar para el médico no Oftalmólogo, para el Oftalmólogo no Retinólogo y aún para el
Retinó logo, por la gran cantidad de variables que intervienen y que inciden en el pronóstico de recuperación visual y anatómica.
Por tanto, es muy importante tener claridad en algunos aspectos relacionados con la fisiopatología del trauma ocular, el mecanismo del trauma, los tejidos comprometidos, el estado del ojo contralateral, etc., para poder ofrecer al paciente y sus familiares la mejor opción terapéutica con claridad acerca del pronóstico a corto, mediano y largo plazo. (Arévalo, 2010)
Podemos definir el trauma ocular como la lesión accidental o intencional del globo ocular y sus tejidos anexos, que puede producir daño anatómico y visual de severidad variable y cuyas secuelas dependen de la magnitud de la lesión, del manejo inicial realizado y del plan terapéutico escogido.
Debe recordarse que aunque el trauma ocular no amenaza la vida, si implica el riesgo de ceguera, lo cual lo convierte en una de las situaciones de mayor tensión y ansiedad para el paciente y la familia. (Arévalo, 2010)
1.23.- El Protocolo.
Es el producto de una validación técnica que puede realizarse por consenso o por juicio de expertos”
El término protocolo, procede En su significado original, venía a decir que protocollum" era la primera hoja de un escrito. La primera hoja en la que se marcan unas determinadas instrucciones. (Druker, 2011).
El protocolo medico es un documento que describe la continuidad del proceso de atención de un paciente en relación a una enfermedad o estado de salud.
El protocolo clínico constituye un plan preciso y detallado para el estudio diagnóstico y manejo terapéutico de un problema clínico específico. Debe ser corto y realista, fácil de entender y recordar y, sobre todo, debe servir a los intereses de quienes lo usan. Debe ser siempre elaborado de forma original o re- elaborado y consensuado por los propios profesionales para que sea fácil su
seguimiento. Los protocolos describen en detalle los pasos a seguir en procedimientos clínicos concretos (Escudero, 2013).
Un protocolo de investigación describe los objetivos, diseño, metodología y consideraciones tomadas en cuenta para la implementación y organización de una investigación o experimento científico. Incluye el diseño de los procedimientos a ser utilizados para la observación, análisis e interpretación de los resultados.
Además de las condiciones básicas para llevar a cabo la investigación descrita, un protocolo proporciona los antecedentes y motivos por los cuales tal investigación está siendo llevada a cabo y define los parámetros bajo los cuales se medirán sus resultados. (Druker, 2011).
Esta definición marca el inicio de lo que más tarde será el verdadero significado del término protocolo. Pero otros autores, como (Escriche, 1996), indican como origen vocablo que viene del griego, “protos” viene de primero en su línea y de origen latino collium o collatio que significaría cotejo.
Los procedimientos de enfermería constituyen uno de los pilares elementales, que de alguna manera determinan, el compromiso que los profesionales tienen en el desarrollo de los cuidados, nuestro Hospital necesitaba poner al día estos procedimientos, y ofrecer así, una guía que mejorase la variabilidad en la práctica clínica, adecuándose a los nuevos escenarios del Plan de Atención ciudadana y que sirviera de horizonte a todos aquellos profesionales que se enfrentan de distinta forma, al difícil arte de cuidar. (Druker, 2011).
No cabe duda que el cuidado de enfermería debe de ir acompañado de una buena práctica profesional, orientada a lo más nuclear de nuestro trabajo, el enfermo y su familia”, poniendo nuestros conocimientos al servicio de la salud y construyendo un sistema sanitario más justo para todos.
El protocolo, que debe existir en cualquier trabajo de investigación, es el documento que describe las hipótesis a investigar, los objetivos del trabajo,
fundamentos, diseño, metodología, consideraciones estadísticas, participantes, calendario de evolución, organización y supervisión. A continuación se indica un listado con una serie de ítem a considerar en el diseño del protocolo. (Sverdlik, 2010)
Es un documento definido por una secuencia lógica de actividades a desarrollar frente a un problema de salud específico, con un curso clínico predecible y en un entorno determinado, que permite poca o ninguna variación de las acciones. Su utilización se orienta a aspectos de carácter normativo – administrativo, señalando los pasos a seguir frente a un problema asistencial, con gran nivel de detalle y con pocas alternativas, ya que define las acciones que componen el proceso y los recursos necesarios para el mismo. (Sverdlik, 2010)
Se usan especialmente en áreas en las que se requiere estandarizar los procesos asistenciales, y en donde podría haber elevada variabilidad, como la reanimación cardiopulmonar, un proceso quirúrgico, atención de un parto eutócico, entre otros, de tal manera que buscando apegarse lo más posible al mismo, se reduzcan riesgos por omisiones o sobreactuación, propiciando una atención de calidad técnica y el uso racional de los recursos tecnológicos y terapéuticos.
La generación y utilización de protocolos clínicos permite crear otros recursos, como los mapas de cuidados, vías de atención integrada, vías clínicas, gestión de costos, lo que los convierte en herramientas para facilitar la atención sistemática y multidisciplinaria del paciente, sin reemplazar el juicio clínico del profesional, al que ayuda proporcionando el modelo general de atención que será aplicable en la mayoría de los casos. (Sverdlik, 2010)
El preparar un protocolo de investigación obliga al investigador a organizar, clasificar y refinar todos los elementos de un estudio, y esto refuerza el rigor científico y la eficiencia del proyecto.
La tarea de preparar un protocolo requiere generalmente de tiempo para la organización, redacción y revisión. Instrumento básico que permite organizar las
Constituido por un agrupamiento lógico y secuencial de elementos que definen procedimientos, permiten la planificación de actividades y recursos, orientado al alcance de determinados objetivos para comprobar la hipótesis en estudio.
Es indispensable pensar con detenimiento en las siguientes interrogantes: QUE, PARA QUE, COMO, CUANTO, DONDE, CON QUE INVESTIGAMOS? La respuesta a estas interrogantes aclara el esquema de la investigación, orienta y aseguran la planificación y los resultados del mismo. (Sverdlik, 2010)
Se comenzara por establecer el protocolo como un borrador, esto ofrece un punto para comenzar a escribir y es útil para organizar las ideas que se necesita desarrollar, el escribir una propuesta implica muchas revisiones que son más fáciles de realizar en un procesador de textos.
1.20.1.- Elementos para realizar un protocolo:
Grupo de desarrollo de protocolos
Perfiles de los `participantes
Grupo de trabajo
Los protocolos son importantes por:
1. Documentan la asistencia que debe proporcionar la enfermería. 2. Documentan la asistencia proporcionada.
3. Son un medio de comunicación.
4. Ayudan en el desarrollo de los planes de calidad:
Esta base escrita es importante dado que las enfermeras han asumido mayor responsabilidad como profesión independiente, por lo que es necesario documentar lo que se hace y como se hace. (Sverdlik, 2010)
La enfermera ante acciones legales es capaz de aportar la documentación necesaria de su actuación y no depender únicamente de la memoria. Al ser un documento escrito proporciona un canal de comunicación entre el
personal de enfermería, ayudando la comunicación con el resto del equipo y a su vez es un documento de enseñanza para la persona que se incorpore a una unidad, o ante la creación de nuevas unidades. (Sverdlik, 2010)
Los protocolos de actuaciones son a su vez un punto de partida para asegurar la calidad de la asistencia:
Determina lo que debe hacerse
Se puede comparar lo que se debió hacer con o qué se hizo
Se pueden identificar omisiones o puntos débiles
Se puede determinar las correcciones necesarias y llevarlas a la práctica
Estos protocolos no sustituyen el criterio del profesional, que tiene la capacidad de decidir cómo actuar ante circunstancias y características del paciente en particular al que va a cuidar.
Los objetivos de un protocolo
Ayudar a la toma de decisiones correctas Mejorar la calidad de la asistencia
Promover el adecuado uso de la tecnología sanitaria Orientar en la distribución de recursos