CLASIFICACIÓN DIAGNÓSTICA Y EL DSM-

La clasificación de los trastornos mentales sirve para diversos propósitos, que van desde la toma de decisio-

nes acerca del tratamiento hasta una eficiente comuni- cación con otros profesionales. Andreasen y Black (1995) han catalogado los siguientes propósitos del diagnóstico clínico:

• Reducir la complejidad del fenómeno clínico. • Facilitar la comunicación entre médicos. • Predecir los resultados de los trastornos. • Decidir qué tratamiento es el adecuado. • Ayudar en la búsqueda de la etiología. • Monitorear el tratamiento.

• Tomar decisiones acerca de la reintegración. • Jugar un rol en las discusiones por malas prácticas

y otras litigaciones.

• Determinar la incidencia y el predominio de los trastornos mentales.

• Ayudar en la toma de decisiones acerca de la co- bertura del seguro.

Para la práctica de la psicología clínica es fundamental hacer un diagnóstico cuidadoso. El método preferido para la clasificación es conocido como el Manual diag-

nóstico y estadístico de los trastornos mentales, ahora

en su cuarta edición (DSM-IV; Asociación estadouni- dense de psiquiatría, 1994). La primera edición apare- ció en 1952, con revisiones en 1968 (DSM-II), 1980 (DSM-III) y 1987 (DSM-III-R).

Panorama del DSM-IV

El DSM-IV tiene una vasta mejoría sobre sus predece- sores. Su principal innovación es la utilización de un criterio razonablemente objetivo para definir los tras- tornos incluidos en el sistema de clasificación. El DSM-IV especifica el tipo, número y duración de los comportamientos necesarios antes de que se pueda aplicar a un paciente una clasificación de diagnóstico en particular. En la tabla 2.4 se muestra un ejemplo de este método que lista los criterios de diagnóstico para un Déficit de atención/Trastorno de hiperactividad. En teoría, este método deberá mejorar la confiabilidad (acuerdo entre estimadores) y validez (utilidad) del es- quema de clasificación, aunque el hecho de que estas metas hayan sido logradas o no también es una cues- tión discutida.

La clasificación dentro del DSM-IV se extiende más allá de la mera rotulación de los pacientes e incluye mé- todos multiaxiales que comunican información sustan- cial. El paciente es evaluado de acuerdo a cinco ejes:

T a b l a 2 . 4 Síntomas del d i a g n ó s t i c o d e u n déficit d e a t e n c i ó n / t r a s t o r n o d e hiperactividad

T i p o d i s t r a í d o (seis o m á s s í n t o m a s )

Falta de atención a los detalles Dificultad para mantener la atención Parece que no escucha

Anomalías para seguir algo hasta el final Dificultad para las tareas organizadas Evita el esfuerzo mental sostenido Pierde las cosas

Se distrae fácilmente

Olvidadizo en las actividades diarias

T i p o h i p e r a c t i v o - i m p u l s i v o (seis o m á s s í n t o m a s )

Inquieto y/o se mueve mucho (se retuerce) Se levanta de su silla en el salón de clases Corre y trepa de forma inadecuada Difícilmente juega con tranquilidad Parece arrojado, siempre con ímpetu Habla excesivamente

Suelta en forma abrupta las respuestas Con dificultad espera su t u m o

Interrumpe o se entromete en asuntos de otros

T i p o c o m b i n a d o ( r e ú n e a m b o s c r i t e r i o s )

Fuente: Basado en la Asociación estadounidense de psiquiatría. Manual diagnóstico y estadístico de ios trastornos mentales, cuarta edición (Washing- ton. DC: autor, 1994).

Eje I Trastornos clínicos y condiciones relacionadas. Eje II Trastorno de personalidad y retraso mental. Eje III Condiciones médicas generales (relevantes

para el trastorno mental).

Eje IV Problemas psicológicos y ambientales. Eje V Valoración global del funcionamiento (VGF).

El paciente deberá recibir un diagnóstico principal en el eje I o en el II, pero también es posible asignar más de una clasificación desde cada uno de los ejes. Las categorías principales para estos ejes se presentan en la tabla 2.5. El eje III pertenece a un amplio margen de problemas médicos que tienen un impacto en el fun- cionamiento psicológico (por ejemplo, enfermedades infecciosas, cáncer, enfermedades cardiacas, trastornos endocrinos). El eje IV es un reconocimiento directo de que los factores ambientales estresantes son muy im- portantes para la comprensión de los trastornos menta- les. Aquí se muestran los factores contribuyentes, tales como el divorcio, la muerte de un amigo, los problemas académicos, un programa de trabajo estresante, una si- tuación financiera no adecuada y la interacción con el

T a b l a . 2 . 5 Características principales y clasificaciones específicas del DSM-IV

Eje I: T r a s t o r n o s c l í n i c o s

Trastornos usualmente diagnosticados por vez primera en la infan- cia, la niñez o la adolescencia

Retraso mental (suave, moderado, severo, profundo)

Trastornos de aprendizaje (lectura, matemáticas, expresión escrita) Trastornos de desarrollo severos (por ejemplo, el trastorno autista) Déficit de atención/trastorno de hiperactividad

Trastornos de comportamiento disruptivo (por ejemplo, trastorno de la conducta)

Otros trastornos (desorden de ansiedad debido a la separación) Delirio, demencia, amnesia, y otros trastornos cognoscitivos Trastornos relacionados con las sustancias

Trastornos causados por el uso de alcohol (dependencia del alco- hol, abuso del alcohol)

Trastornos inducidos por el alcohol (por ejemplo, retiro del alcohol) Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos (por ejemplo, esquizo-

frenia, trastorno esquizoafectivo, trastornos delirantes) Trastornos por el estado anímico

Trastornos depresivos (trastorno depresivo mayor, trastorno distí- mico)

Trastornos bipolares (por ejemplo, un episodio maniaco sencillo, un trastorno ciclotímico)

Trastornos de ansiedad (por ejemplo, fobia social, trastorno por el estrés postraumático)

Nota: De esta lista han sido omitidas algunas clasificaciones de baja frecuencia.

Trastornos somatomorfos (por ejemplo, trastorno de cambio radi- cal, trastorno por el dolor, hipocondría)

Trastornos facticios [síntomas intencionalmente producidos o fin- gidos]

Trastornos disociados (por ejemplo, fuga disociada, trastorno de identidad disociada)

Trastornos de identidad sexual y de género Trastornos alimenticios

Trastornos del sueño

Trastornos de control de impulsos (por ejemplo cleptomanía, apostar patológicamente)

Trastornos de adaptación

E j e II: T r a s t o r n o s d e p e r s o n a l i d a d

Trastorno de personalidad paranoide Trastorno de personalidad esquizoide Trastorno de personalidad esquizotípica Trastorno de personalidad antisocial Trastorno de personalidad indeterminada Trastorno de personalidad histriónica Trastorno de personalidad narcisista Trastorno de personalidad evasiva Trastorno de personalidad dependiente Trastorno de personalidad obsesivo-compulsiva

sistema legal. El eje V es para reportar el juicio que tie- ne el médico respecto al nivel general de funciona- miento del paciente en una escala del 1 al 100. Una puntuación baja (de 1) corresponde a una amenaza de suicidio inminente, mientras que una puntuación alta (de 100) indica muchas cualidades positivas y un fun- cionamiento superior.

Aquí se muestra un ejemplo de cómo podrían pre- sentarse los resultados de los datos de un caso típico de evaluación multiaxial DSM-IV.

Eje I 296.23 Trastorno depresivo mayor; un episodio sencillo; severo sin características psicóticas.

Eje II 301.6 Trastorno de personalidad depen- diente; uso frecuente de la negación. Eje III Enfermedad isquémica del corazón. Eje IV Amenaza de perder el trabajo. Eje V VGF = 10 (en la admisión)

VGF = 85 (al salir del tratamiento). Usted notará que se obtiene una cantidad sustancial de información en esta sencilla y resumida cápsula de la evaluación DSM-IV del paciente. El individuo bosque-

jado aquí experimentaba una depresión muy fuerte (el diagnóstico del eje 1 de un trastorno depresivo mayor y un VGF de 10 al momento de su admisión). Lo más probable es que el empobrecimiento de los recursos del individuo contribuyeron a su trastorno mental (el eje II presenta características del trastorno de personalidad dependiente mediante el uso constante de la negación). Más aún, los factores de salud adversos (el diagnóstico del eje III de una enfermedad isquémica del corazón) y un severo estrés ambiental (la amenaza de perder el tra- bajo) también contribuyeron a su depresión severa. A pesar de estos problemas, su funcionamiento fue relati- vamente bueno al momento que se dio de baja (VGF de 85).

Confiabilidad y validez del DSM-IV

La evaluación de la confiabilidad del diagnóstico DSM- IV consiste tan sólo en calcular el acuerdo entre esti- madores para la clasificación de los pacientes. En un estudio típico de confiabilidad, dos o más médicos entre- vistan y diagnostican de manera independiente a los mis- mos pacientes. El investigador entonces cuenta la tasa promedio de acuerdo para cada categoría diagnóstica. El acuerdo diagnóstico se expresa como un porcentaje, un

coeficiente de correlación o la estadística kappa, que co- rrige el acuerdo del azar. La kappa varía de 0.0 (no hay acuerdo) a 1.0 (un perfecto acuerdo). Los valores del 0.5 y por encima son considerados aceptables y del 0.8 o mayores son considerados como muy buenos.

Aunque las investigaciones publicadas con el DSM- IV son escasas en este momento, basándose en su simili- tud con las ediciones previas, podemos esperar que algunas clasificaciones tengan una confiabilidad excelente, mien- tras que otras revelen niveles de acuerdo deprimentes. La confiabilidad de las categorías principales (por ejemplo, trastornos en el estado anímico) generalmente serán fuer- tes, mientras que el nivel de acuerdo para las clasificacio- nes específicas (por ejemplo, un trastorno distímico) será más débil, excediendo raras veces un 50% de acuerdo en- tre los médicos. En la tabla 2.6 hemos reproducido los da- tos de un estudio de campo inicial que confirma estas ten- dencias (Andreasen y Black, 1995).

La validez del DSM-IV se vincula sustancialmente con el significado y utilidad de la información propor- cionada por las clasificaciones de su diagnóstico. Por ejemplo, ¿qué valor tiene el conocer que un paciente re- cibió un diagnóstico en el eje I de un trastorno de depre- sión mayor, con un solo episodio, severo y sin carac- terísticas psicóticas? Es en particular importante la validez de predicción de éste o de cualquier diagnóstico. En especial, ¿qué indica el diagnóstico acerca del cur- so típico del trastorno mental? ¿Qué tipo de síntomas coexistentes (tales como una preocupación excesiva por los problemas de salud imaginarios) podría esperar el médico? ¿Qué tratamiento es probable que sea efectivo? Si el diagnóstico no proporciona otra cosa que no sea una descripción taquigráfica de la condición actual, su valor en la práctica clínica será limitado. La validez no es sólo un asunto teórico, también es un asunto bastante práctico. Visto desde esta perspectiva, se ha establecido la va- lidez del DSM-IV para algunos trastornos, pero no pa- ra otros. La historia natural de varias clasificaciones del eje I ha sido medianamente delineada, incluyendo la probabilidad de episodios futuros y la respuesta a mo- dalidades de tratamientos alternativos. Considere un diagnóstico de trastorno de depresión mayor. Esta cla- sificación revela un riesgo en la vida de los hombres de 7 a 12% y de 20 a 2 5 % para las mujeres; remite en 6 o 24 meses sin tratamiento; muestra un riesgo de 50% de recurrencia después de un episodio y un 7 0 % de riesgo después de dos episodios; responde a los medicamen- tos antidepresivos en 60% de los casos y a la psicotera- pia en 50%; y por lo común ocurre junto con el alcoho-

Tabla 2 . 6 Coeficientes de a c u e r d o k a p p a para las clasificaciones de d i a g n ó s t i c o s eje I y eje II del DSM-lll de 6 7 0 adultos

P R O M E D I O PORCENTAJE KAPPA DE LA

MUESTRA

E j e 1

Trastornos usualmente 0.69 4.5 evidenciados sobre todo

en la infancia, la niñez. o la adolescencia

Trastornos mentales orgánicos 0.78 10.9 Trastornos por el uso

de sustancias 0.83 21.2

Trastornos esquizofrénicos 0.81 20.5 Trastornos paranoides 0.71 1.4 Trastornos psicóticos que no se

clasifican en algún otro lugar 0.67 9.0 Trastornos en el estado de ánimo 0.76 41.4 Trastornos de ansiedad 0.68 9.0 Trastornos somatoformes 0.48 3.6 Trastornos disociativos 0.40 .8 Trastornos psicosexuales 0.84 1.8 Trastornos facticios 0.33 1.1 Trastornos del control

de los impulsos que no

son clasificados en otro lugar 0.54 1.8 Trastornos de adaptación 0.68 10.3 Factores psicológicos que

afectan la condición física 0.53 2.7 Kappa general para el eje I. 0.70

Eje II

Trastornos de personalidad 0.61 54.9

Nota: El total de la columna 2 excede el 100% debido a que los pacientes podrían recibir más de un diagnóstico.

Fuente: Basado en datos que se encuentran en N. C. Andreasen y D. W. Black, lntroductory textbook of psychiatry (2a ed.). (Washington, D.C. American Psychiatric Press, 1995).

lismo y los trastornos médicos tales como ataques al corazón, demencia, diabetes y enfermedades del cora- zón (Departamento estadounidense de servicios huma- nitarios y de salud, 1993a, 1993b). Claramente se ob- serva que la categoría de diagnóstico de un desorden depresivo mayor es tanto significativa como útil, o di- cho de otro modo, altamente válida.

Sin embargo la validez práctica de muchos otros diagnósticos DSM-IV simplemente es desconocida. Esto es cierto en especial para las clasificaciones del eje II (trastornos de personalidad), para los que la evi- dencia de validez en este momento es muy pobre. Con la posible excepción del trastorno de personalidad an- tisocial (que ha sido el tema de investigaciones empí- ricas sustanciales), las características asociadas, las respuestas al tratamiento y otras características de la mayoría de las clasificaciones del eje II no han sido

identificadas. Esto se debe en parte a la baja confiabili- dad del diagnóstico en estas categorías, lo que significa que los médicos con frecuencia no están de acuerdo en si el paciente reúne los criterios para determinar un trastorno de personalidad específico. La confiabilidad conlleva validez. Cuando la confiabilidad de un diag- nóstico es baja, es difícil demostrar su validez.

INFORME DE LOS RESULTADOS