TERAPIA FAMILIAR Introducción

En un inicio, el uso de la terapia familiar evolucionó de la preocupación que injustamente identificaba a los ni- ños como "pacientes". A muchos psicólogos clínicos les pareció que con mucha frecuencia los padres apoya- ban la creencia de que si su hijo "problema" podía ser "curado", entonces toda la atmósfera de la familia esta- ría "sana". Este punto de vista vino del concepto del mo- delo médico de que un niño problemático debería estar "mentalmente enfermo" y que se podría "curar" con los estudios, el diagnóstico y los tratamientos adecuados.

En el contexto histórico, el interés por la familia co- mo una unidad también proviene de las ciencias socia- les y del interés en la teoría de la comunicación. Los patrones de comunicación familiar se pueden observar, al igual que el funcionamiento de la unidad familiar, en el contexto del sistema que forma. Dentro de este marco, a un individuo puede vérsele recabando información, pro- cesando señales no verbales y siendo estimulado en cier- tas formas que se internalizan en los patrones de la vida.

Conforme surgen los retos para la psicoterapia psi- coanalítica individual, parece razonable que se desarro- llen diferentes formas de entender la experiencia indi- vidual, el dolor, el crecimiento y el cambio.

Para muchos psicólogos de la psicoterapia, se ponía demasiado énfasis en el individuo que tenía un proble- ma. En efecto, con mucha frecuencia parecía que un miembro de la familia "cargaba" con los síntomas de la familia. Así que se cambió el enfoque del entorno del paciente. Ahora se puede considerar que muchos pro- blemas no existen dentro del individuo, sino que refle- jan una disfunción sistémica en los patrones y experien-

cias de la unidad familiar.

Philip Barker, en 1981, escribió lo siguiente en su libro de texto Basic family therapy:

Ahora se ve con claridad que es posible usar la teoría de los sistemas como un modelo para entender cómo funcionan las familias, pero utilizando una amplia va- riedad de métodos para cambiar su funcionamiento... la bibliografía existente sugiere que cualesquiera de los diferentes enfoques teóricos puede ser la base para una terapia exitosa... hay cierta variedad de formas para lo-

grar el cambio, en especial, en cualquier familia con problemas. (1981, pp. 740.)

Modelos de práctica

Varios teóricos de la psicoterapia han contribuido sig- nificativamente a las primeras formulaciones acerca del trabajo con las familias en terapia. Aunque la ten- dencia actual es integradora, sigue siendo valioso tener un panorama de la progresión de la teoría y la práctica que nos trajo a la situación presente.

Por lo general, Nathan Ackerman es considerado co- mo el abuelo de la terapia familiar. Fue un analista psi- codinámico de niños y formó parte del movimiento de orientación infantil. En 1930 consideró que la unidad familiar tenía un impacto relevante sobre la situación del niño. En la década de 1940, tomaba en cuenta a la unidad familiar como parte del estudio de evaluación. Veía a la familia tanto en su casa como en el consulto- rio. El proceso de diagnóstico se convirtió en una parte del tratamiento. Conforme fue explorando los aspectos e interactuando con la familia, los miembros de ésta fueron tornándose más conscientes, compartidos e ínti- mos (Ackerman, 1958, 1984).

En la década de 1950 Murray Bowen (Papero, 1991) comenzó a involucrar a los miembros de la familia de pacientes esquizofrénicos hospitalizados en el proceso de tratamiento. Desde este primer trabajo creó un con- junto evolucionado de teorías acerca de la influencia de

las familias sobre el paciente definido. Supuso que la familia "causaba" los problemas del paciente. Una pos- tura básica que emergió de su investigación era que la terapia familiar debía usarse cuando se considerase que la familia era la razón de los problemas reportados. Creó el término sistema emocional para describir el sis- tema complejo de fuerzas existentes de vida, genéticas y de experiencia, que establecen el sistema de conduc- ta individual. Bowen explicó este fenómeno como un complejo de influencias que involucran a la biología y a los sentimientos que rigen "la danza de la vida".

Al final de la década de 1950, el interés en la inves- tigación y la teoría familiares cambió hacia el trata- miento familiar. Gregory Bateson y Don Jackson for- maron institutos de familia en la costa oeste de la Unión Americana; Ackerman estuvo en la costa este, y Carl Whitaker emergió como un psicólogo y maestro en el medio oeste. Cada grupo de instrucción tenía sus propios intereses particulares.

Carl Whitaker fue particularmente innovador al in- troducir diversas generaciones en las sesiones de tera- pia. Sobre todo estaba interesado en la oportunidad para experimentar con los miembros de la familia ampliada, y los alentó de manera activa y los retó para que inter- actuaran y se divirtieran entre ellos. El modelo fue hu- morístico, creativo, absurdo, abierto y cálido.

Virginia Satir tuvo una profunda influencia sobre los primeros adiestramientos de muchos terapeutas fami- liares. Viajó mucho alrededor del país entrenando a jóvenes profesionales, y escribió dos libros que son fre- cuentemente usados para enseñar la práctica de la tera- pia familiar: Conjoint family therapy (1968) y Chan-

ging with families, con Richard Bandler y John Grinder

(Bandler, Grinder y Satir, 1976). Su interés se centró en el proceso de la experiencia de ser un miembro de la familia.

El método implica explorar con cuidado los patro- nes de su comunicación y luego aprender formas para cambiar las comunicaciones disfuncionales. Se enfo- có en lo práctico y enseñó estrategias para que los miembros de la familia lograran un incremento en la autoestima al expresar directamente más de lo que sienten, lo cual los llevaría a un comportamiento más congruente.

A finales de los años sesenta surgió otro modelo ba- sado en el trabajo hecho con delincuentes juveniles. La te- rapia familiar estructural se describe en los libros de texto populares como:

...basada en una teoría de sistemas que fue desarrolla- da por vez primera en la clínica para el asesoramiento de la niñez, en Filadelfia, bajo el mando de Salvador Minuchin... las características distintivas son su énfa- sis en el cambio estructural, que es la meta principal de la terapia, y adquiere predominio sobre los detalles del cambio individual; la atención está puesta en el tera- peuta como un agente activo en el proceso de reestruc- turación de la familia. (Colapinto, 1991. p. 78)

Una innovación significativa incluía el reto aunado al apoyo. La postura retadora del terapeuta provocó di- ficultades en la familia y creó una crisis en el consulto- rio de la terapia. Este fue un movimiento críticamente alejado de las estrategias más enfocadas en el apoyo y en el contenido que se usaron con anterioridad. La des- organización que emergió en la sesión terapéutica po- día usarse para abrir oportunidades a fin de explorar las opciones de nuevas formas de conducta el uno con el

otro. Puesto que la familia es vista como un "sistema abierto", la suposición es que el reto de entender el pro- blema lleva a un acomodo, y la necesidad de una mo- dificación conduce a un cambio.

Fuera del trabajo familiar estructurado, combinado con la teoría general de sistemas, surgió la terapia es- tratégica desarrollada por Jay Haley a finales de 1970, quien visualizó al terapeuta como un interventor activo en el sistema familiar que inicia las formas alternativas de ver y entender los asuntos familiares. Las metas se establecen claramente y los cambios conductuales son definidos por el terapeuta, incluyendo la asignación de "tareas". Este involucra a cada miembro de la fami- lia en el proceso de cambio; es una persona que sabe dirigir.

Chloe Madanes, esposa y colega de Haley en la clí- nica antes citada, llevó sus teorías más allá al introdu- cir la idea del paciente que se define en la familia co- mo aquel que posee los síntomas tanto para reflejar como para disfrazar los asuntos reales, a menudo ocul- tos y que la familia evita enfrentar. Madanes (1981) aclaró que "...las pautas son planeadas deliberadamente y son la principal técnica teórica del terapeuta" (p. 24).

De este modo, el movimiento de terapia familiar se volvió muy conductual y se enfocó en la redefinición del problema, combinado con los nuevos modelos de aprendizaje que frecuentemente fueron manejados por los terapeutas. Esto condujo a varios modelos de apren- dizaje social, los cuales incluían diversos sistemas de capacitación de padres y de manejo de niños. La tera- pia familiar y la terapia conductual se fusionaron en las técnicas populares que son familiares para nosotros, como el concepto de "tiempo fuera" para los niños que están fuera de control, de "contratos" para los trabajos que deben realizarse entre los. miembros de la familia, y de "los sistemas de puntos" conductuales.

Con el tiempo, de cada uno de los modelos teóricos emergentes de psicoterapia individual, los psicólogos han desarrollado modelos concomitantes para cada una de las terapias de grupo, que incluyen a la terapia fami- liar y a la de pareja. Algunos de los modelos que pue- den observarse en las sesiones de terapia familiar son comunes a los que usan un modelo teórico de terapia individual. Sin embargo, algunos de los que se podrían observar en las sesiones familiares son en esencia los mismos, a pesar de los supuestos teóricos definidos. La mayoría de los terapeutas familiares casi siempre se ad- hieren a los siguientes acuerdos básicos:

1. Verán a la familia completa en la primer sesión. 2. A cada miembro de la familia se le manifestará el

mismo respeto y se le dará la misma oportunidad para hablar.

3. No se tolerará que se tome como "chivo expiato- rio" a un miembro de la familia.

4. No se permitirá la violencia física.

5. La definición, evaluación y establecimiento de me- tas involucrará a toda la familia.

6. Se harán los esfuerzos necesarios para conducir la terapia con toda la familia.

La manera en que se lleven a cabo estos acuerdos bási- cos varía de acuerdo con la orientación y estilo del psi- coterapeuta.

Algunos terapeutas familiares únicamente se reúnen con toda la familia en las citas. Otros terapeutas lo hacen con cualquiera de los miembros familiares que se pre- sente a la cita. Ciertos terapeutas invitan a subgrupos familiares para llevar a cabo algunas sesiones; por ejemplo, los niños pueden reunirse con el terapeuta pa- ra una sesión, separados de los adultos, o los padres pueden realizar algo de trabajo de pareja sin los hijos. Los abuelos u otros adultos importantes pueden ser in- vitados a una sesión para estimular los sentimientos de inclusión y para obtener sus observaciones. El uso de va- rias familias en una sesión de grupo también ha tenido alguna atención en la década pasada.

Temas especiales en la terapia familiar Divorcio

En los últimos veinte años, los terapeutas capacitados en el área de la psicología familiar han sido consulta- dos en forma creciente para trabajar con miembros de familias que están tramitando un divorcio. Los psicólo- gos, trabajadores sociales y consejeros familiares son los profesionales más solicitados para trabajar con fa- milias que están enfrentando una lucha dolorosa, con- forme atraviesan los complejos problemas que surgen durante el proceso de un divorcio.

En 1980, las psicólogas Judith Wallerstein y Joan Kelly escribieron un libro de gran influencia en la evo- lución de las ideas acerca de los niños cuyos padres se encuentran en trámites de divorcio: Surviving the break-

up. Las autoras siguieron el curso de las familias desde

el momento en que los padres tomaron la decisión de separarse, a través de los dilemas monetarios, de las

propiedades y de los planes para con los hijos, hasta las experiencias posteriores al divorcio; esto en cada miem- bro de la unidad familiar. Se utilizaron extensos cuestio- narios y entrevistas antes, durante y después de que se hi- cieron los arreglos finales para el divorcio, los cuales llevaron cinco años. En 1989, Judith Wallerstein y San- dra Blakeslee, en Second chances, publicaron sus re- sultados y observaciones de un estudio de seguimiento de diez años, de la misma población usada en el libro original.

Las conclusiones de Wallerstein se han vuelto muy importantes para los terapeutas (también para los abo- gados y jueces) por el conocimiento que proporciona respecto al mundo de las familias que enfrentan un di- vorcio. Gracias a esta información, estamos mucho me- jor preparados para ayudar a las familias. Entre las par- tes importantes de esta información para guiar nuestra terapia sobresalen las siguientes:

1. Las parejas que consultaron a terapeutas familiares al inicio del trámite de divorcio reportaron menos tensión y menos resentimiento.

2. Los niños que fueron informados sobre los aspec- tos básicos, conforme sucedían las cosas, se sintie- ron mejor que los niños que se quedaron sin acla- rar sus dudas y conjeturas acerca de la decisión de los padres.

3. Los niños necesitan saber cómo resultarán afecta- dos, en los aspectos concretos, por las decisiones que se tomen. Es obvio que deseen saber dónde vi- virán, si con el papá o con la mamá. Incluso les gustaría conocer los detalles sobre quién estará in- volucrado en sus vidas cotidianas, como las mas- cotas, el piano, su recámara, etc.

4. Los niños se ajustaron más fácilmente al divorcio cuando estuvieron expuestos a cambios mínimos durante el primer año después del divorcio de los padres. Los niños más pequeños que pudieron que- darse en su casa de siempre y que pudieron asistir a la misma escuela y/o que siguieron viendo a la misma gente, se sintieron mejor que los niños que fueron llevados a otros sitios inmediatamente des- pués del divorcio.

5. Los niños más pequeños se adaptaron más fácil- mente al cambio. Los preadolescentes varones mostraron mayor cantidad de problemas ante los cambios generados por el divorcio.

6. Los niños se preocupaban mucho acerca de la po- sible pérdida de uno de los padres como resultado

del divorcio. Los niños se sintieron mejor cuando ambos progenitores continuaron estando presentes y predecibles en sus vidas cotidianas.

7. Por lo regular, los niños que presentaban un buen ajuste antes del divorcio, se estabilizaban después de casi 18 meses. La condición general psicológi- ca de los niños dependía más de la calidad general de la vida después del divorcio, y particularmen- te de la resolución de los asuntos y conflictos en- tre los padres, y del ajuste que existía con alguno de ellos (ya sea que viviesen con el padre o con la madre), y que con más frecuencia fue la madre, in- clusive cuando la custodia era compartida. 8. Aun cinco años después del divorcio, la mayoría de

los niños, independientemente de su edad, continua- ban deseando que sus padres se volvieran a unir. Es común encontrar parejas que muchos años des- pués del divorcio continúan cuestionándose si su de- cisión fue acertada o no. Pero por cada pareja que se pregunta sí debió haber permanecido unida y haber tra- bajado más duro en el primer matrimonio, hay otra pa- reja que continúa peleando con su primer esposo mu- cho tiempo después de que la tinta se ha secado en los papeles definitivos del divorcio. Por lo regular, los ni- ños de estas familias continúan reflejando la confusión y el descontento creados por los padres. Mientras los adultos continúen molestos, los niños llevarán estos problemas a la escuela y al mundo de sus juegos. Co- múnmente estos niños expresan sus temores y angus- tias sobre los cambios que están fuera de su control, y muestran conductas regresivas, fallas en la escuela, pe- leas con los compañeros, discusiones con los miembros de la familia y/o automarginaciones.

Muchos de estos miembros de la familia buscan ayuda en los consultorios de los terapeutas familiares. Dependiendo de la orientación teórica del terapeuta, puede atender a la familia original del niño en forma grupal, o sólo al niño, o a los padres juntos o de mane- ra individual, o puede invitar a una sesión a una com- binación de miembros de la familia.

Los padres que viven por separado presentan retos específicos a los terapeutas familiares que consultan. La importancia de la neutralidad debe estar siempre presente en las consultas relacionadas con los divor- cios. Las parejas que ya están separadas son más sus- ceptibles de ser prejuzgadas por parte del terapeuta. El vínculo roto de la confianza flota en el ambiente del consultorio todo el tiempo. El terapeuta siente su pre-

sencia tanto como quizá lo experimente el niño; algu- nas veces el terapeuta se convierte en el portavoz del niño ausente. El contrato entre los miembros de la fa- milia y el terapeuta deberá ser muy claro, de modo que la frágil confianza no se vea amenazada.

Una terapia familiar de divorcio efectiva y apropia- da representa un trabajo progresivo. Lo que ha surgido hasta este momento es la importancia que tiene la base de conocimientos y la capacitación del terapeuta, más allá de lo que se necesita para la terapia individual, la terapia de grupo o la terapia familiar.

Padres sustitutos y familias mezcladas

Se presume que para el año 2000, 50% de los niños en Estados Unidos vivirán en familias con algún padre sustituto (padrastro o madrastra). Dado que la mayoría de los adultos divorciados se vuelven a casar dentro de los tres primeros años después del divorcio, está claro que estas proyecciones tienen sentido. Mientras que la mayoría de los hijos menores de parejas divorciadas continúan viviendo principalmente con el progenitor que cuidaba más de ellos, antes de la separación, una creciente cantidad de niños están sometidos a arreglos de custodia física compartida de algún tipo. Dado que la custodia compartida es la norma más común, es com- prensible que habrá cada vez un número mayor de ni- ños que pasan el tiempo en dos hogares.

En el libro tan popular de Visher y Visher, acerca de los padres sustitutos (1979), informaron que son limi- tados los estudios acerca de las relaciones con familias que incluyen un padre sustituto. Señalan varios hallaz- gos que han sido comprobados con el tiempo y, por lo general, son considerados como sabiduría común acer- ca de las familias que incluyen un padre sustituto:

1. Hay una correlación positiva entre el nivel socioe- conómico y el éxito de las familias que incluyen a un padre sustituto.

2. Las familias con algún padre sustituto experimentan más tensión psicológica que las familias completas. 3. Las madrastras tienen problemas debido a la ima-

gen negativa que se atribuye a una "madrastra". Una publicación especial del Journal of family psy-

chology (Levant, 1993) indicó varios aspectos de fami-

lias en transición y reportó datos abrumadores que su- gieren que gran cantidad de niños pasan al menos cinco años de sus vidas en un grupo familiar de un solo pro-

genitor (encabezado este grupo casi siempre por la ma- dre). A pesar de los arreglos de custodia compartida, la carga de la responsabilidad de la crianza de los niños recae en la madre. Estas madres frecuentemente expe- rimentan dificultades económicas, presiones de tiempo