LÍMITES PROFESIONALES Y RELACIONES DUALES

La mayoría de las personas han escuchado o leído his- torias sobre terapeutas que tienen sexo con sus pacien- tes, y la mayoría de la gente está de acuerdo en que tal

comportamiento es poco ético. Los psicólogos deben saber que las relaciones sexuales con sus pacientes, es- tudiantes, participantes de investigación y otros están prohibidos. Pero hay muchos otros comportamientos que pueden o no tener lugar en una relación profesional, y los psicólogos tienen a menudo dificultad para juzgar cuándo puede ser que estén cruzando la línea entre la conducta profesional aceptable e inaceptable. El caso si- guiente introduce preguntas específicas sobre el límite que los psicólogos enfrentan en su trabajo profesional.

Caso 4-7

El doctor Rodney es psicólogo en la práctica privada. Hace a su comité local de ética una serie de preguntas. Ha estado recibiendo, o piensa recibir, muchas clases de invitaciones de pacientes. Quisiera saber si debe o puede aceptar cualesquiera de estas invitaciones, y cuáles son los aspectos éticos. Algunas de las invita- ciones que el doctor Rodney recibe suceden una sola vez; otros le invitan a que se haga participe de una cla- se diferente de relación. Todas estas invitaciones co- mienzan con "me gustaría que...

... viniera a mi boda."

...asistiera a mi reunión familiar; todos han escuchado acerca de usted."

...me acompañara al cine la noche del viernes." ...me acompañara a una cena privada; sólo nosotros dos." ...viniera a una reunión con mi abogado para discutir nuestro caso."

...me visitara en el hospital después de mi trasplante." ...viniera a una comida con barbacoa para los otros miembros de mi grupo de ayuda contra el cáncer, don- de estarán también algunos terapeutas."

...usara mis boletos para asistir al juego del béisbol de esta noche; yo no puedo ir."

...guardase esta tarjeta de Navidad que le compré." ...colocase esta obra de Picasso en su oficina como símbolo de mi gratitud."

...me prestara $1,000."

...contase algo de sus propios problemas, para variar." ...me abrazara."

...hiciera una evaluación de la custodia de mi hijo; mi marido y yo nos vamos a divorciar."

...se hiciera socio de mi nuevo negocio de sofás." Los comités de ética están felices de responder a los psicólogos que buscan prevenir problemas éticos. Una consulta previa con los psicólogos puede ahorrar al co- mité la penosa tarea de investigar el comportamiento poco ético más adelante. Desafortunadamente, el comi-

té no siempre podrá proporcionar respuestas definitivas porque las decisiones se centran a veces en los hechos específicos de un caso dado, como son el tipo de tera- pia, los asuntos tratados en la terapia, el significado de un comportamiento en particular para el paciente, las cuestiones culturales implicadas y la situación personal del terapeuta. El comité puede proporcionar ayuda a los psicólogos mientras reflexionan sobre los casos desta- cando los temas éticos relevantes, incluyendo los con- ceptos de límites y de relaciones duales.

Los límites en las relaciones

El término límites se refiere a los parámetros que deben existir en las relaciones profesionales. Algunos com- portamientos son claramente procedimientos estánda- res en los diversos tipos de relaciones profesionales. Por ejemplo, interpretar la transferencia, hacer hipno- sis, pedir los honorarios y sugerir la terminación cuan- do la terapia no está funcionando son todos comporta- mientos apropiados para los psicoterapeutas. Tener horas de oficina, hacer exámenes y atender a ceremo- nias de graduación son comportamientos apropiados para los profesores. Por otra parte, algunos comporta- mientos no son claramente parte de tales relaciones. Por ejemplo, el ir al cine con los pacientes de la psico- terapia o enviarles tarjetas sentimentales de cumpleaños no es un comportamiento apropiado. Otros comporta- mientos, tales como visitar a los pacientes en el hospi- tal, pueden ser o no apropiados.

Gutheil y Gabbard (1993) diferenciaron entre cru-

zar el límite, que sólo se refiere a los comportamientos

que no se asocian con la relación en forma común, y las

violaciones al límite, en las cuales se causa cierto daño.

Las violaciones al límite afectan el principio de la no malevolencia y constituyen conflictos de interés. He- mos visto tal conflicto antes, cuando la doctora Baker (caso 4-4) consideraba retener la información para au- mentar la probabilidad de que un paciente permanecie- ra en terapia. Siempre que las necesidades de los pa- cientes, de los participantes de la investigación, de los estudiantes y de otros consumidores lleguen a ser su- bordinadas a los intereses personales de los psicólogos, ocurre un conflicto de interés. También, satisfacer las necesidades de los psicólogos en vez de las de los pacien- tes es una violación a la fidelidad. Debido a que las vio- laciones al límite comprometen la capacidad de los psi- cólogos para proporcionar un servicio eficaz, éstos violan el principio de la buena voluntad. Ya sean reales

o imaginarios, estos conflictos pueden disminuir la confianza de los psicólogos ante los ojos de los clien- tes, de sus semejantes y del público.

Gutheil y Gabbard (1993) proporcionaron una larga lista de las violaciones y límites sobrepasados que pue- den ocurrir en la psicoterapia orientada en forma psi- coanalítica. Muchos de los límites se refieren a los as- pectos estructurales de la relación: tiempo, espacio y dinero. Comenzar o terminar sesiones temprano o tar- de, tomar llamadas telefónicas en horas no apropiadas, reunirse con pacientes durante el almuerzo o en el au- tomóvil y dejar que el adeudo de un cliente se acumule demasiado se consideran actos que pueden sobrepasar los límites estructurales.

Otra acción que sobrepasa los límites es dar o reci- bir regalos; el significado y el valor de los regalos puede determinar si constituyen una violación. Un pequeño símbolo de agradecimiento puede ser aceptable, mien- tras que regalar una pintura invaluable no lo es. Dar re- galos como parte de una relación profesional es tam- bién más característico de algunos grupos culturales que de otros. El doctor Rodney tendría que examinar cada uno de estos factores para determinar su política sobre aceptar regalos.

Otro tema polémico es que los psicoterapeutas ha- blen de sí mismos. Divulgar sus credenciales profesio- nales, por supuesto, es una parte esencial de la relación. Algunos comentarios sobre la vida de los terapeutas pueden tener un impacto positivo en la terapia (Hen- drick, 1988). Sin embargo, los terapeutas deben exami- nar cuidadosamente sus propias motivaciones para evi- tar transgredir o violar un límite. Los terapeutas que hablan de sus propias vidas pueden indicar que están buscando "la satisfacción personal que está más allá de la satisfacción profesional, la cual se deriva del proce- so terapéutico" (Smith y Fitzpatrick, 1995, p. 500). Además, el hecho de que los psicoterapeutas hablen de sí mismos es a menudo un precursor a la implicación sexual (Simón, 1991).

El contacto no erótico es otro tema muy polémico so- bre los límites en las relaciones con los pacientes (Ker- tay y Reviere, 1993). Los apretones de manos general- mente se consideran una parte aceptable de una relación profesional (Pope, Tabachnick y Keith-Spiegel, 1987), pero las palmaditas en el hombro, abrazos y otras formas de contacto pueden ser fácilmente mal interpretadas por los pacientes como cierta connotación sexual. Sin em- bargo, una vez más la orientación teórica puede ser un factor importante: tocar a los clientes de ciertas maneras

puede ser aceptable en algunas terapias humanistas ba- jo algunas condiciones (Holub y Lee, 1990), pero cual- quier otra cosa que esté más allá de un apretón de ma- nos puede estar fuera de los límites en la psicoterapia psicoanalítica (Gutheil y Gabbard, 1993).

El mismo comportamiento puede sobrepasar los lí- mites o violarlos dependiendo de lo que hace el tera- peuta en forma clínica. "La diferencia entre sobrepasar los límites de una forma inofensiva a una forma dañina puede estribar en si es discutida o discutible; la explo- ración clínica de una violación a los límites desactiva a menudo su potencial para el daño" (Gutheil y Gabbard, 1993, p. 190). Por ejemplo, el ir a una reunión familiar puede ser aceptable si los propósitos, la naturaleza y los significados del acontecimiento fueron discutidos en terapia. Pero el hecho de que la sensibilidad clínica pueda disminuir el riesgo de sobrepasar los límites no absuelve a los psicólogos de la responsabilidad de evi- tar violaciones del límite.

Relaciones duales

Las relaciones duales son las violaciones exageradas del límite que añaden por completo una nueva relación a la ya establecida. La relación adicional viola los prin- cipios de la no malevolencia y la autonomía. Sonne (1994, p. 336) definió las relaciones duales como:

esas situaciones en las cuales el psicólogo funciona en más de una relación profesional, como podría ser en un papel profesional y en otro definitivo y previsto (en comparación con un papel limitado e inconsecuen- te que surge y se limita a un encuentro ocasional). El código de ética de la APA (1992) obliga a los psi- cólogos a evitar las relaciones duales potencialmente dañinas, aunque el código reconoce que esto en ocasio- nes es difícil de lograr. Por ejemplo, en ciudades peque- ñas, un paciente puede tener pocas opciones a los ser- vicios de carácter psicológico; el único psicólogo en la ciudad puede ser un comprador en la tienda del paciente. Estas situaciones exigen precaución adicional y claridad cuando los psicólogos negocian las relaciones. De hecho, todas las cuestiones del consentimiento con información llegan a ser aún más importantes (Sleek, 1994).

El análisis que existe sobre la prohibición de las re- laciones duales, como en otras violaciones al límite, es la no malevolencia. La objetividad necesaria para la buena toma de decisiones en una relación profesional se pierde

cuando está contaminada por las demandas de una se- gunda relación. Por ejemplo, el paciente no puede sen- tirse cómodo diciéndole a un amigo, que es también su terapeuta, que no se está beneficiando de la terapia y que desea terminarla. Bajo la misma óptica, los tera- peutas pueden encontrar difícil el hecho de enfrentar los comportamientos inadecuados de los pacientes en terapia cuando dichos pacientes gozan o se benefician de esos mismos comportamientos como amigos, o cuando tales confrontaciones pueden comprometer la amistad. Incluso la objetividad en otras relaciones pro- fesionales puede verse comprometida: los terapeutas no pueden proporcionar la mejor evaluación de la cus- todia cuando sus pacientes están implicados.

Las relaciones duales también violan el principio de la autonomía. Cuando ocurre una relación dual, los pa- cientes ya no saben si las acciones de los terapeutas están basadas en el juicio o perjuicio sexual, amistad profesional sana, dinero y cuestiones similares. Aún más, las obligaciones éticas de la autonomía y la fide- lidad se comprometen cuando las relaciones duales lle- gan a explotar. Por ejemplo, un terapeuta que presta di- nero al paciente puede estar tentado a mantener a éste en terapia hasta que el préstamo sea pagado.

Las relaciones duales pueden existir en forma si- multánea o secuencial. Por ejemplo, los conflictos de interés reales o imaginarios son igualmente significati- vos si el doctor Rodney hace una evaluación sobre la necesidad que tiene el hijo de un paciente actual o an- terior de acudir a terapia. En otras palabras las opiniones, las expectativas, las obligaciones y el poder implicado en las relaciones profesionales no terminan necesaria- mente cuando la relación se da por concluida.

Kitchener (1988) exploró los factores que hacen a las relaciones duales tan potencialmente dañinas. Ella aisló tres aspectos específicos de las relaciones, —ex- pectativas, obligaciones y poder— y previo que cuanto mayor es la diferencia en estas tres variables entre cada una de las relaciones, mayor es el potencial de daño. Por ejemplo, las diferencias en expectativas entre el pa- pel del terapeuta y el del amigo son por lo regular mu- cho mayores que las diferencias en las expectativas entre el papel de patrón y el de supervisor de investiga- ción. Así, la relación dual previa puede ser más peligro- sa que la última.

Relaciones sexuales

El código de la APA (1992) prohibe específicamente las intimidades sexuales con los pacientes de psicotera-

pia (norma 4.05), reconociendo que las relaciones se- xuales en terapia son una forma muy severa de relación dual. Varios estados en la Unión Americana también han establecido que la relación sexual entre el terapeu- ta y el paciente sea ilegal (Strasburger, Jorgenson y Randles, 1991). La investigación ha mostrado que los pacientes de psicoterapia implicados en relaciones se- xuales con sus terapeutas pueden sufrir efectos negati- vos muy severos, desde la pérdida de confianza hasta el suicidio (Pope, 1988; Pope y Bouhoutsos, 1986).

El tema de las relaciones sexuales entre el terapeuta y su ex paciente no fue tratada por los códigos de ética de la APA hasta que la versión actual fue publicada en 1992. El código actual prohibe las relaciones sexuales con los ex clientes por dos años después de terminar la relación profesional. Incluso después de ese tiempo, es deber del psicólogo probar que la relación no es dañina o de explotación. El código establece, "debido a que ta- les intimidades minan la confianza pública en la profe- sión de la psicología y de tal modo disuaden al público del uso de servicios necesarios, los psicólogos no se comprometerán en intimidades sexuales con los pa- cientes previos de la terapia... incluso después de un in- tervalo de dos años excepto en las circunstancias más inusuales" (APA, 1992, p. 1605, norma 4.07). Esta dis- posición del código es muy polémica; algunos han ar- gumentado que todas las relaciones sexuales posteriores a la terminación deben ser prohibidas (Gabbard, 1994). La psicoterapia no es la única relación profesional que es incompatible con intimidades sexuales. El códi- go de APA prohibe explícitamente las relaciones sexua- les con los estudiantes: "los psicólogos no se compro- meterán en relaciones sexuales con los estudiantes o los supervisados sobre quienes el psicólogo tiene auto- ridad evaluativa o directa, debido a que es muy proba- ble que tales relaciones deterioren el juicio o lleguen a crear un fuerte conflicto" (APA, 1992, p. 1602; norma 1.19b). Aunque el código de la APA calla sobre las re- laciones con los ex estudiantes, a los profesores todavía puede considerárseles como susceptibles a estar en una relación con los estudiantes incluso después del final de cursos determinados o de programas de licenciatura; por ejemplo, los estudiantes pueden pedirles que escri- ban cartas de recomendación o que proporcionen refe- rencias para trabajos.

Otras relaciones duales

Aunque las relaciones duales sexuales han recibido la máxima atención (Smith y Fitzpatrick, 1995) y son las

únicas mencionadas específicamente en el código de la APA, otras relaciones duales, incluyendo las de amistad y las de negocios, también pueden ser dañinas. Algunos autores consideran el trueque, en que los pacientes pagan la terapia con mercancías o servicios, como una relación dual. Incluso aceptar regalos costosos puede cambiar la relación a tal grado que puede ser juzgada como una re- lación dual (Keith-Spiegel y Koocher, 1985).

A veces una relación se desarrolla y da lugar a otras. Por ejemplo, cuando los estudiantes se gradúan de un programa clínico de licenciatura en psicología, interac- túan a menudo con sus profesores anteriores como co- legas en las reuniones profesionales, como colaborado- res en la investigación, y a veces como miembros de la facultad en la misma institución. Sin embargo, algunos progresos de una relación profesional a otra no son tan naturales y deben evitarse. Por ejemplo, los superviso- res clínicos no deben convertirse en terapeutas de aque- llos a quienes supervisaron anteriormente.

El manejo de potenciales violaciones a los límites y las relaciones duales

Las preocupaciones acerca de las relaciones duales y otros temas sobre límites son muy comunes entre los psicólogos (Pope y Vetter, 1992). Smith y Fitzpatrick (1995) adoptan una postura conservadora: "ante la in- certidumbre, se aconseja a los terapeutas actuar a favor de la precaución y abstenerse de sobrepasar los límites cuando su comportamiento, no obstante de que sea bien intencionado, se pueda interpretar por los pacientes o los colegas como una mala conducta" (p. 504). Por ejemplo, Gutheil y Gabbard (1993) observaron que los comités de ética y otros cuerpos disciplinarios conclu- yeron que el comportamiento sexual ocurre con más frecuencia en una relación terapéutica si un psicólogo programa rutinariamente al paciente para la última cita del día. Por otro lado, sobrepasar apenas los límites conduce a menudo a las relaciones duales dañinas. Aceptar invitaciones incluso para una taza de café pue- de ser mal interpretado tanto por el paciente como por el psicólogo como muestra de que la terapia puede o debe convertirse en una relación amistosa o hasta ro- mántica. Incluso un comportamiento sutil como escri- bir una carta a favor de un cliente o vestir ropa deter- minada (por ejemplo seductora o demasiado casual) se puede considerar como una acción que sobrepasa los lí- mites, especialmente cuando se combinan varios com- portamientos conducentes (Gutheil y Gabbard, 1993).

Una forma en que el doctor Rodney puede determi- nar si un comportamiento constituye una violación al límite es hacer la pregunta siguiente: ¿es este compor- tamiento parte de la práctica profesional reconocida en este contexto? (Gutheil y Gabbard, 1993). Por ejemplo, los comportamientos románticos y sexuales no son par- te de la psicoterapia; la ejecución de la psicoterapia no es parte de una evaluación de custodia. Las relaciones comerciales no son parte de la relación terapéutica. Otra pregunta que el doctor Rodney puede hacer es: "¿este comportamiento es una excepción a mis polí- ticas, a mi manera general de hacer las cosas?" Tales excepciones son siempre tema de inquietud porque pueden estar basadas en sesgos más que en el juicio só- lido. Por ejemplo, si un terapeuta psicoanalítico tiene una política que va en contra de hablar de sí mismo, pe- ro "comienza a condescender e incluso a contar peque- ñas intimidades de su vida, es una indicación para que recapacite con respecto a las motivaciones para salir de la postura terapéutica general" (Gutheil y Gabbard, 1993, p. 194).

La evidencia de juicios sesgados se muestra en ex- cepciones o en el comportamiento basado en factores profesionalmente irrelevantes. Si el doctor Rodney ar- gumentara que algunos pacientes necesitan de abrazos por razones terapéuticas, él necesita cuestionar su jui- cio si en la reflexión él encuentra, por ejemplo, que só- lo los pacientes femeninos atractivos parecen necesitar de sus abrazos (Holroyd y Brodsky, 1980).

Cuando los psicólogos procuran determinar y eti- quetar las relaciones duales, encontrarán siempre áreas difíciles o grises. Por ejemplo, profesores y estudiantes a menudo se comprometen en varios tipos de interac- ciones unos con otros. Un profesor puede ser instructor de la clase, consejero académico, supervisor de interna- do y un colaborador en la investigación con el mismo estudiante. Puede ser que esto no sea muy claro ya que son papeles múltiples o aspectos simplemente múlti- ples del mismo papel. En cualquier caso, los profesores deben tener cuidado de no llevar más allá sus relacio- nes con los estudiantes violando los límites de la rela- ción profesor-estudiante, no importa qué tan amplia- mente sean concebidos. Sin importar la etiqueta asociada a una "relación dual" o a una "relación profe- sional multifacética", el potencial de daño existe, y se- rá todavía útil la perspectiva de Kitchener (1988) de buscar disparidades en las expectativas, las obligacio- nes y el poder.

En el caso del doctor Rodney, todas las invitaciones y comportamientos que él está analizando sobrepasan los límites; van más allá del contrato terapéutico. Aun-