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Ngel1,21Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Universitario de Guadalajara.
Guadalajara. 2Departamento de Cirugía. Universidad de Alcalá de Henares. Alcalá de Henares,
Madrid. 3Grupo Español de Rehabilitación Multimodal (GERM)
Correspondencia: [email protected]
RESUMEN
En el paciente anciano existe una disminución de la reserva fisiológica en los sistemas cardiovascular, pulmonar, renal y neurocognitivo. Esto conlleva la presencia de un aumento de la morbilidad posope- ratoria general y de las complicaciones relacionadas con la edad avanzada. Los objetivos del manejo po- soperatorio son promover la movilidad, evitar las complicaciones posoperatorias y devolver al paciente a su nivel más alto funcional. Este capítulo propone medidas para evitar y manejar estas entidades y com- plicaciones específicas: dolor posoperatorio, compli- caciones pulmonares, disfagia, nutrición, deterioro de la función renal, retención urinaria, hipotermia, prevención de infecciones, úlceras por presión, movi- lización, prevención de caídas y deterioro funcional. Se resalta la necesidad del registro y evaluación de todas las complicaciones posoperatorias en todas las intervenciones quirúrgicas como medida básica de conocimiento y mejora de calidad asistencial. Se des- cribe cómo hacerlo y el uso de las herramientas como la Clasificación de Clavien Dindo y el Comprehensive Complication Index.
Palabras clave: edad avanzada, morbilidad, com-
plicaciones posoperatorias, Clasificación de Clavien Dindo, Comprehensive Complication Index.
INTRODUCCIÓN
Como se ha desarrollado en el capítulo correspon- diente, en el paciente de edad avanzada existe una disminución de la reserva fisiológica en los sistemas cardiovascular, pulmonar, renal y neurocognitivo que puede agravarse por enfermedad, deterioro cognitivo, fragilidad y polimedicación. Esto con-
lleva una mayor incidencia de complicaciones po- soperatorias (CP), en general y más específicas del paciente geriátrico. Los objetivos del manejo poso- peratorio son promover la movilidad y evitar CP, y así devolver al paciente a su nivel más alto de funcionamiento. En este capítulo se señalarán bre- vemente algunas condiciones y CP más específicas y frecuentes del paciente geriátrico y cómo prevenir su aparición y tratamiento. El delirio y el deterioro cognitivo también han sido tratados en un capítulo previo.
COMPLICACIONES MÁS FRECUENTES EN LOS ANCIANOS SOMETIDOS A CIRUGÍA
Dolor posoperatorio
La analgesia inadecuada aumenta la morbilidad, pero se deben cuidar los posibles efectos adversos de los fármacos. Se defiende el enfoque multimodal para disminuir el empleo de opioides y sus efectos en la sedación, depresión respiratoria y en la aparición del delirio (mayor precaución en la insuficiencia renal y deterioro cognitivo). Incluye: técnicas anestésicas re- gionales; paracetamol (de elección), antiinflamatorios no esteroideos (AINE) como el ketorolaco, ibupro- feno y diclofenaco (se debe monitorizar el deterioro de la función renal y los efectos gastrointestinales y emplearse la menor dosis y el menor tiempo posible), opiáceos y otras terapias. La combinación de para- cetamol y AINE es de gran efectividad1,2. El soporte postural, atención a la presión y calentamiento del paciente deben ser considerados para disminuir el dolor2.
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Complicaciones pulmonares
Son las más comunes, en particular la neumonía y atelectasias. En ancianos con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) el riesgo se multiplica por 3 a 4 veces. Por ello, están indicados los ejercicios de respiración profunda y de presión positiva no inva- siva o espirometría incentivada1, analgesia epidural, movilización precoz y evitar aspiraciones3.
Disfagia
Aproximadamente el 15 % de los pacientes de edad avanzada se ven afectados por disfagia. Sin embargo, en aquellos con enfermedad neurológica concomitan- te, la incidencia puede aumentar al 50 %1. Esto predis- pone a aspiraciones. Los pacientes con alto riesgo de aspiración deben tener la cabecera de la cama elevada a 30 grados, mantener posición erguida mientras co- men y durante 1 hora después de las comidas3. Ade- más, se deben minimizar los sedantes y el uso caute- loso de los opioides1.
Nutrición
La nutrición debe iniciarse precozmente después de la cirugía. La nutrición enteral mejora el resultado en comparación con la nutrición parenteral en los ancianos2. La ingesta diaria de líquidos de todos los pacientes de edad avanzada debe conocerse y documentarse para contrarrestar rápidamente la deshidratación. Si tienen alto riesgo nutricional y no se puede lograr una ingesta oral adecuada de ali- mentos, deben recibir suplementos enterales inme- diatos, combinados con suplementos parenterales cuando sea necesario. Se debe realizar diariamente una evaluación del peso (al menos 5 días posopera- torios), del riesgo de aspiración y de la capacidad de ingerir una nutrición adecuada del paciente y registro de entradas/salidas3. Las prótesis dentales deben estar disponibles.
Deterioro de la función renal
Los ancianos tienen una tasa de filtración glomeru- lar reducida y una disminución de la capacidad de concentrar la orina, lo que los predispone a la re- tención de líquidos y a la sobrecarga de volumen. Hay que evitar la deshidratación y las alteraciones hidroelectrolíticas con vigilancia de la ingestica hí- drica. La reanimación con líquidos intravenosos con restricción de cloruro en el periodo periope-
ratorio reduce la incidencia de daño renal agudo, mejora el flujo sanguíneo gastrointestinal, dismi- nuye la retención de sal y agua y, en general, disminuye el riesgo de morbilidad y mortalidad4. Se deben evitar los fármacos nefrotóxicos y optimizar el volumen.
La sobreestimación de la tasa de filtración glo- merular produce efectos adversos de la medicación, por lo que la ecuación de Cockcroft-Gault debe usarse para dosificar medicamentos en ancianos4.
Retención urinaria posoperatoria
El incremento de la edad es un factor de riesgo para desarrollarla. En los diversos tipos de cirugías, los pacientes que la desarrollan tienen un mayor riesgo de cateterismo, infecciones del tracto urinario y hos- pitalización más prolongada1. Para disminuir su inci- dencia, hay que evitar los fármacos anticolinérgicos, controlar el estreñimiento, promover la movilidad temprana4 y mantener su tratamiento urológico. Hipotermia
Las personas de edad avanzada tienen un mayor ries- go de hipotermia perioperatoria que se asocia con un mayor riesgo de infecciones, hemorragias, arritmias cardiacas, anomalías electrolíticas, alteración del me- tabolismo del fármaco, estancias prolongadas y mo- lestias para el paciente5. Para su prevención y manejo, habitualmente es suficiente el empleo de mantas ca- lientes.
Prevención de infecciones
Se debe conseguir una buena higiene pulmonar, evi- tar la sobresedación y manejar adecuadamente la hi- perglucemia. Los catéteres urinarios deben retirarse cuanto antes (prioritariamente antes de las 48 horas posoperatorias), valorar diariamente su indicación y tener los siguientes cuidados: higiene de las ma- nos y uso de guantes limpios antes de manipular el catéter/sistema de drenaje, evitar movimientos/ tracción uretral, colocar la bolsa de drenaje debajo de la vejiga, realizar el cuidado diario de rutina del meato (no es necesario el uso de antisépticos) y evi- tar el riego de catéter de rutina. Si se anticipa la obs- trucción, se puede usar riego continúo cerrado. Para aliviar la obstrucción debido a moco o coágulos, se puede usar un método intermitente3–5. Los catéteres permanentes no deben usarse como un sustituto del cuidado de Enfermería del paciente adulto mayor que es incontinente.
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Úlceras por presión
Causadas por el envejecimiento de la piel, la inmovili- dad y la desnutrición. Se debe procurar la rápida mo- vilización posoperatoria y la liberación de ataduras salvo necesidad, el cuidado de la piel y la nutrición. Las medidas preventivas incluyen reposicionamiento de los pacientes cada 1-2 horas, el uso de colchones de aire a baja presión o fluidizados con aire, garantizar una nutrición adecuada y la inspección diaria de la piel. Se deben evaluar y tratar otras enfermedades crónicas, como anemia, diabetes, insuficiencia car- diaca, VIH, enfermedad renal/hepática y consultar al fisioterapeuta3,5. Una vez presentada la herida, se debe reconocer y desbridar el tejido no viable y/o desvascularizado, permitir la curación por segunda intención con cambios de apósito, empleo de terapia de presión negativa y el empleo de catéter permanen- te/envolvente rectal o colostomía en pacientes incon- tinentes, para aumentar la probabilidad de curación3. Movilización y prevención de caídas
La movilidad temprana mejora las funciones respira- torias y cognitivas y ayuda a evitar los efectos trom- bóticos, por lo que se debe hacer todo lo posible para apoyar la movilización del paciente en el posoperato- rio temprano y tardío, dentro y fuera del hospital. Hay que procurar liberar al paciente de ataduras (sondas urinarias permanentes y otros dispositivos) y prescri- bir terapia física temprana. Para prevenir las caídas se han señalado entre otras: familiarizar a los pacientes con el entorno, mantener la luz de llamada y las per- tenencias personales a su alcance, cama de hospital en posición baja cuando el paciente descansa, calzado antideslizante, luces nocturnas y mantener las áreas de atención al paciente despejadas3,5. El empleo de andadores es útil y se deben mantener junto al enfer- mo.
Deterioro funcional
Los pacientes de edad avanzada tienen un alto riesgo de deterioro funcional durante y después de la hos- pitalización. Más del 30 % de las personas mayores desarrollan una nueva discapacidad relacionada con las actividades de la vida diaria durante la hospitali- zación. Para evitarlo, son aconsejables las siguientes intervenciones: precauciones universales contra caí- das, gafas y audífonos accesibles, aseo programado, movilización y deambulación temprana, tratamiento del delirio, apoyo nutricional, dispositivos de ayuda para caminar y terapia física/ocupacional temprana
si están indicados. El empleo de modelos de atención y vías, estructuras adecuadas (pasillos despejados, re- lojes grandes y calendarios), trabajo multidisciplinar y minimizar las ataduras del paciente ayudarían en la misma línea3. Además, se debe promocionar la parti- cipación familiar en la recuperación y la planificación integral del alta3. Como se puede ver, muchos de los factores de riesgo de caídas también lo son para la mejora de la funcionalidad.
REGISTRO Y EVALUACIÓN DE LAS COMPLICACIONES POSOPERATORIAS
Las medidas tradicionales de resultado, como la mortalidad y la duración de la estancia, son impor- tantes y fáciles de medir, pero tienen limitaciones significativas al evaluar la atención perioperatoria de pacientes de edad avanzada. Las CP suponen el parámetro básico de calidad y de resultado más importante. Sin embargo, no se conoce ningún ser- vicio de cirugía en el mundo en el que se registren las CP en todos los procedimientos quirúrgicos que realiza. Por tanto, el conocimiento real y objetivo de estas y por ello la diferencia en CP entre pacientes en edad geriátrica frente al resto no se sabe. Se trata de aproximaciones de mayor o menor calidad en fun- ción de la metodología empleada para su registro. Su conocimiento objetivo podría llevarnos a objetivar la morbilidad real de cada intervención quirúrgica en cada grupo de edad en todos los servicios de ciru- gía, instaurar medidas de mejora dirigidas, buscar la eficiencia y determinar cuáles son los servicios bench-
marking en el tratamiento quirúrgico y en el manejo
del posoperatorio en los pacientes y en particular en los de edad avanzada. La Clasificación de las Com- plicaciones de Clavien Dindo (CDC)6 es el sistema más utilizado a escala mundial, con más de 12 300 ci- tas del artículo original en este momento. Es intuitivo y fácil de aplicar. Sin embargo, el posoperatorio se resume por la complicación más grave sin tener en cuenta otras de menor magnitud. El Comprehensi- ve Complication Index (CCI)7 tiene en cuenta todas las complicaciones según la CDC y las cuantifica de 0 (sin complicaciones) a 100 (el fallecimiento del pa- ciente) mediante el empleo simple de una calculado- ra online de acceso libre. Ambos han sido validados desde el punto de vista clínico y económico y se han aplicado a todos los procedimientos llevados a cabo en un servicio de cirugía general8,9. El empleo de am- bos permitiría la fácil y objetiva comparación entre servicios y determinar la validez en la aplicación de recientes guías clínicas del manejo del paciente ge- riátrico3 y los resultados en la disminución de las CP.
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Para una adecuada auditoría de las CP, hay que for- mar a los facultativos en el registro y clasificación de las CP y recoger de manera prospectiva y exhaustiva la morbilidad a 90 días de cada paciente dentro y fue- ra del hospital (incluidos reingresos) según la CDC y el CCI8,9. Además, otras CP claves y específicas de cada procedimiento como las fístulas, infección de herida quirúrgica, etc. deberían también comuni- carse con independencia del CCI10. La incidencia de las CP debe ser investigada en formularios específi- cos creados en la historia clínica electrónica, en los comentarios de evolución médicos y fundamental- mente de Enfermería8-10. Si esto no se hace, no podre- mos aproximarnos con seriedad a la situación real de las CP en el paciente geriátrico, instaurar medidas de mejora e investigar para disminuir la morbilidad. Para evitar subjetividad y sesgos, la auditoría externa sin conflictos de intereses es necesaria y la Adminis- tración Pública Sanitaria probablemente debería lide- rarla en todos los servicios. La transparencia en estos resultados es una obligación urgente8-10.
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