Escalas de evaluación en geriatría y en el paciente frágil

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Servicio de Cirugía General y Digestiva. Hospital Universitario Germans Trias i Pujol. Badalona, Barcelona

Correspondencia: [email protected]

lidad”. La fragilidad predice los resultados poso- peratorios mejor que la edad1_{. Existe un vínculo} evidente entre los pacientes de edad avanzada y la fragilidad. Esta es la razón por la cual, recientemente, la evaluación general de la fragilidad se ha estableci- do como una piedra angular para la determinación de la reserva funcional de pacientes geriátricos y su eva- luación está ganando interés entre las especialidades quirúrgicas. En la población geriátrica la ganancia en calidad de vida tras un tratamiento puede ser más relevante que la mejora de la esperanza de vida tras ese mismo tratamiento. Como consecuencia, la toma de decisiones compartida con el paciente, en lugar de solo la aptitud anestésica para la cirugía, es clave en una evaluación preoperatoria geriátrica. Una evalua- ción integral del paciente anciano (su estado funcional y clínico) que se somete a cirugía es esencial para lograr los más altos estándares de atención2_{. Hemos} divido las escalas en aquellas que evalúan el estado funcional, el estado clínico o ambos, pues para realizar una evaluación integral de los pacientes geriátri- cos son una herramienta clínica estratégica, sea cual sea su elección por parte del cirujano.

ESCALAS FUNCIONALES

Escala de Barthel

Esta escala es una medida genérica que valora el ni- vel de independencia del paciente con respecto a la realización de algunas actividades básicas de la vida diaria, mediante la cual se asignan diferentes puntua- ciones y ponderaciones según la capacidad del sujeto examinado para llevar a cabo estas actividades. Ac- tualmente se utiliza para evaluar el estado funcional en todo tipo de pacientes2_{. Se evalúan diez variables:}

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incontinencia fecal, incontinencia urinaria, aseo, uso del baño, alimentación, traslados, caminar, vestirse, subir escaleras y bañarse. Cada categoría se califica específicamente utilizando intervalos de 5 puntos. Los resultados varían de 0 a 100. La interpretación su- gerida es la siguiente: 0-20 puntos dependencia total, 21-60 dependencia severa, 61-90 dependencia moderada, 91-99 dependencia leve y 100 independientes. Escala de Karnofsky

Se describió inicialmente en pacientes oncológicos para evaluar la capacidad de un paciente para sobrevivir a la quimioterapia. Sin embargo, ha demostrado ser un predictor independiente de mortalidad tanto en patologías oncológicas como no oncológicas3_{. El} ECOG Performance Status (ECOG PS), una evalua- ción alternativa del estado, fue desarrollado por el Eastern Cooperative Oncology Group a partir del KPS22. La puntuación de Karnofsky va de 0 a 100, estratificado en intervalos de 10 unidades, donde 100 es “salud perfecta” y 0 es muerte. Se considera am- pliamente que una puntuación de Karnofsky de 50 o menos indica un alto riesgo de morir en los siguientes 6 meses después de que se evalúa al paciente4_. Vulnerable Elders Survey (VES-13)

La Vulnerable Elders Survey-13 (VES-13) es una prueba corta que predice el declive funcional y la mortalidad durante un intervalo de seguimiento de 1 o 2 años. Se utiliza para identificar el riesgo de deterioro de la salud en las personas mayores. El VES-13 considera la edad, la salud autoevaluada, las limitaciones en la función física y las discapacidades funcionales. Se observó que una puntuación de ≥ 3 frente a 0-2 en el analizador identificó al 32 % de los individuos como vulnerables. Este grupo vulnerable tenía cuatro veces más riesgo de muerte o disminución funcional en comparación con la puntua- ción de la población de ancianos < 34_.

ESCALAS CLÍNICAS

Índice de la American Society of Anesthesiologists (ASA) El índice ASA es probablemente la escala de valoración más utilizada para la evaluación de pacientes que se so- meten a cualquier tipo de cirugía. Se utiliza para indicar la aptitud general para la cirugía. Los pacientes se pue- den clasificar en las siguientes categorías:

1. Persona sana.

2. Enfermedad sistémica leve. 3. Enfermedad sistémica severa.

4. Enfermedad sistémica grave que es una amenaza constante para la vida.

5. Una persona moribunda que no se espera que sobreviva sin la operación.

6. Una persona con muerte cerebral declarada cu- yos órganos se están extrayendo para fines de donación.

Si la cirugía es una emergencia, la clasificación del estado físico es seguida por “E” (para emergencias), por ejemplo, “3E”. Sin embargo, el ASA no es muy útil para predecir el resultado individual de un paciente (valor predictivo positivo 57 %, valor predictivo negativo 80 %)5_.

Índice de comorbilidad de Charlson

El índice de Charlson ha sido validado por su capacidad para predecir la mortalidad en varios subgrupos de enfermedades, incluidos cáncer, enfermedad renal, accidente cerebrovascular, cuidados intensivos y enfermedad hepática. A cada condición se le asigna una pun- tuación de 1, 2, 3 o 6, dependiendo del riesgo de muerte asociado con cada una. Los puntos se agregan para proporcionar una puntuación total que predice la mortalidad. También se otorga un punto adicional por cada década de edad mayor de 50 años, con un máximo de 4 puntos. La supervivencia a 10 años se calcula utilizando esta fórmula: supervivencia a 10 años = 0,983 ^ (e CCI × 0,9), donde CCI = índice de comorbilidad de Charlson. Como consecuencia, la suma de la puntua- ción del índice es un indicador de la carga de enfermedad y un fuerte estimador de mortalidad. El índice de Charlson predice varios resultados clínicos, incluida la duración de la estancia hospitalaria, los costes de hos- pitalización y la mortalidad. Además, el índice de comorbilidad adaptado puede usarse para predecir la utilización de recursos6_.

Prueba de Pfeiffer

La prueba Pfeiffer (SPMSQ) detecta la presencia de deterioro cognitivo mediante la evaluación de la memoria a corto y largo plazo, orientación, datos sobre la vida diaria y el cálculo. Consta de 11 preguntas. Cada pregunta se responde de manera correcta o incorrecta, y cada respuesta incorrecta es un error. Un promedio de más de 2 errores sugiere un deterioro cognitivo y es aconsejable realizar pruebas cognitivas más largas y específicas para evaluar las funciones cognitivas. La puntuación es la siguiente: 0 o 2 errores se consideran normales, 3-4 deterioro cognitivo leve, 5-7 deterioro cognitivo moderado, 8-10: deterioro cognitivo severo. Esta escala se ha validado internacionalmente7_.

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Escala POSSUM

La escala POSSUM es un sistema de puntuación que se utiliza para predecir las tasas de mortalidad y morbilidad ajustadas al riesgo en una amplia variedad de procedimientos quirúrgicos. El riesgo de mortalidad mórbido predicho se calcula con una fórmula de cálcu- lo. Se ha encontrado repetidamente que el índice POSSUM sobreestima las tasas de mortalidad, espe- cialmente entre pacientes de bajo riesgo. Esto condujo a la modificación de la escala y el desarrollo del Ports- mouth POSSUM (P-POSSUM)8_.

ESCALAS MIXTAS

ACS NSQIP Surgical Risk Calculator®

La ACS NSQIP Surgical Risk Calculator®_{se desarrolló} en 2013 como una herramienta de acceso a través de una aplicación online9_{. Estima con precisión la posibi-} lidad de que un paciente experimente complicaciones posoperatorias para una variedad de procedimientos quirúrgicos relacionados con diferentes especialida- des. Esta herramienta estima el riesgo basándose en datos como la edad del paciente, el estado funcional, el índice ASA y las condiciones comórbidas. También considera la experiencia del cirujano. Los resultados se muestran como un porcentaje de riesgo y como grupos: por debajo del promedio / promedio / por encima del promedio. Este índice de predicción de riesgos se creó analizando una base de datos de más de un mi- llón de pacientes de EE. UU. (más de 300 hospitales)9_. La calculadora de riesgo colorrectal NSQIP de ACS ha demostrado una mayor precisión predictiva que CR-POSSUM en cohortes de desarrollo y validación. A pesar de las ventajas de esta herramienta, su apli- cación y validación internacional está limitada por los recursos necesarios para recopilar múltiples variables.

Escala de fragilidad de Edmonton

Esta escala evalúa específicamente la fragilidad de los pacientes mediante una evaluación de varias actividades de la vida diaria. Es un sistema de puntuación que muestrea diez dominios. Dos dominios son elementos basados en el rendimiento (prueba de reloj y tiempo transcurrido) y ocho son estado de ánimo, independencia funcional, uso de medicamentos, apoyo social, nu- trición, actitudes de salud, continencia, carga de enfermedad médica y calidad de vida. La puntuación máxi- ma es 17 y representa el nivel más alto de fragilidad. Se ha demostrado una buena correlación entre las puntua- ciones altas y la aparición de complicaciones después de eventos médicos estresantes como la cirugía10_.

DISCUSIÓN

La evaluación de un paciente geriátrico para un pro- cedimiento quirúrgico es parte fundamental del tra- bajo del cirujano. Actualmente, el número de escalas e índices de evaluación utilizados en una valora- ción geriátrica es muy alto. Otras escalas relevantes para la evaluación geriátrica y de fragilidad, como APACHE-II, SAGE50, CSHA Clinical Frail Score, no se han podido describir en este capítulo. Además, la clave para una evaluación integral del paciente mayor reside en integrar toda la información proporcionada y estandarizar una decisión subjetiva considerando no solo las comorbilidades, sino también la función física y cognitiva. Actualmente, no existe consenso en la bibliografía ni evidencia científica de alto nivel sobre cuál es la mejor escala para evaluar la población geriátrica antes de la cirugía. En la tabla 1 se muestra un resumen de las escalas revisadas en este artículo. Probablemente, en el futuro se requerirá, como a me- nudo se hace en especialidades oncológicas y quirúr-

Tabla 1. Resumen de las escalas revisadas

Escala Tipo Descripción Interpretación

Escala de Barthel Funcional Valora el estado funcional de los pacientes Resultados de 0 a 100:

• 0 a 20 puntos: dependencia total

• 21 a 60 puntos: dependencia severa

• 61 a 90 puntos: dependencia moderada

• 91 a 99 puntos: dependencia leve

• 100 puntos: independiente

Escala de Karnofsky Funcional Predice la capacidad de los paciente oncológicos para

sobrevivir a la quimioterapia Resultados de 0 a 100:• 100: salud perfecta

• 0: muerte

• < 50: alto riesgo de mortalidad a los 6 meses Vulnerable Elders

Survey (VES-13) Funcional Predice el declive funcional y la mortalidad durante un intervalo de seguimiento de 1 o 2 años VES ≥ 3: grupo vulnerable

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gicas, un comité multidisciplinario donde evaluar de forma integral y exhaustiva a los pacientes ancianos. Sin embargo, como crear tal estructura puede ser un proceso arduo y largo; alentamos a los cirujanos a usar rutinariamente la calculadora NSQIP o bien la escala de Edmonton cuando expliquen el procedi- miento al paciente mayor, ya que son herramientas de predicción rápidas y buenas para la evaluación del riesgo quirúrgico.

BIBLIOGRAFÍA

1. Mc Isaac DI, Taljaard M, Bryson GL, Beaulé PE, Gagné S, Hamilton G, et al. Frailty as a Predictor of Death or New Disa- bility After Surgery. Ann Surg. 2020 Feb;271(2):283-9. 2. Hartigan I. A comparative review of the Katz ADL and the

Barthel Index in assessing the activities of daily living of older people. Int J Older People Nurs. 2007;2:204-12.

3. Tandon P, Reddy KR, O’Leary JG, García Tsao G, Abraldes JG, Wong F, et al. A Karnofsky performance status-based score predicts death after hospital discharge in patients with cirr- hosis. Hepatology. 2017;65:217-24.

4. Saliba D, Orlando M, Wenger NS, Hays RD, Rubenstein LZ. Identifying a short functional disability screen for older persons. Journals Gerontol - Ser A Biol Sci Med Sci. 2000;55:M750-M756.

5. Saklad M. Grading of patients for surgical procedures. Anes- thesiology. American Society of Anesthesiologists, etc. Avai- lable from: http://anesthesiology.pubs.asahq.org/article. aspx?articleid=1973837 [Accessed: September 10, 2018]. 6. D’Hoore W, Bouckaert A, Tilquin C. Practical considerations

on the use of the Charlson comorbidity index with administra- tive data bases. J Clin Epidemiol. 1996;49:1429-33.

7. Pfeiffer E. A Short Portable Mental Status Questionnaire for the Assessment of Organic Brain Deficit in Elderly Patients. J Am Geriatr Soc. 1975;23:433-41.

8. Nag DS. Assessing the risk: Scoring systems for outcome prediction in emergency laparotomies. BioMedicine (Nether- lands). 2015 Dec;5(4):20.

9. Ingraham AM, Richards KE, Hall BL, Ko CY. Quality improvement in surgery: The American college of surgeons national surgical quality improvement program approach. Advances in Surgery. 2010;44:251-67.

10. Dasgupta M, Rolfson DB, Stolee P, Borrie MJ, Speechley M. Frailty is associated with postoperative complications in older adults with medical problems. Arch Gerontol Geriatr. 2009;48:78-83.

Tabla 1 (Cont.). Resumen de las escalas revisadas

Escala Tipo Descripción Interpretación

Índice ASA Clínica Indica aptitud general para cirugía 1. Persona sana

2. Enfermedad sistémica leve 3. Enfermedad sistémica severa

4. Enfermedad sistémica grave con amenaza para la vida 5. Paciente moribundo 6. Muerte cerebral Índice de comorbilidad de Charlson

Clínica Capaz de predecir la mortalidad en pacientes

oncológicos, enfermedad renal, ACV, UCI y enfermedad hepática

Supervivencia a 10 años = 0,983 ^ (e CCI × 0,9) *CCI: índice de comorbilidad de Charlson

Prueba de Pfeiffer Clínica Detecta presencia de deterioro cognitivo mediante

la evaluación de memoria, orientación, datos de vida diaria y cálculo

• 0 a 2 errores: normalidad

• 3 a 4: deterioro cognitivo leve

• 5 a 7: deterioro cognitivo moderado

• 8 a 10: deterioro cognitivo severo

Escala POSSUM Clínica Predice tasas de mortalidad y morbilidad ajustadas al

riesgo en procedimientos quirúrgicos Sobreestima la mortalidad en pacientes de bajo riesgo

Se determina mediante una fórmula de cálculo ACS NSQIP Surgical

Risk Calculator Mixta Estima la posibilidad de que un paciente experimente complicaciones posoperatorias en gran variedad de procedimientos quirúrgicos

Los resultados se muestran como un porcentaje de riesgo y como grupos: por debajo del promedio / promedio / por encima del promedio

Escala de fragilidad

de Edmonton Mixta Muestrea 10 dominios: 2 de rendimiento (prueba del reloj, tiempo transcurrido) y 8 de estado de ánimo, independencia funcional, uso de medicamentos, apoyo social, nutrición, salud, continencia, carga de enfermedad médica y calidad de vida

Puntuación máxima de 17, representa el nivel más alto de fragilidad

RESUMEN

Dentro de los aspectos éticos en el manejo terapéutico del paciente anciano/frágil es fundamental mantener el principio de autonomía. Se analizan y definen los conceptos de decisión compartida, consentimiento informado y voluntades anticipadas, los pros y contras, así como sus áreas de controversia. En la deci- sión compartida es fundamental definir el concepto de capacidad, así como sus niveles y factores modifi- cadores. La base del consentimiento informado es la adecuada información y comprensión por parte del paciente. No debe considerarse un documento que se firma, sino un proceso que puede terminar o no con la firma de un documento. Debe obtenerse siempre, y en algunas situaciones que entrañen riesgos espe- ciales, debe reflejarse por escrito. Es innegable que las voluntades anticipadas son un instrumento muy útil que, además de beneficiar a los enfermos, evita conflictos entre los familiares y personas allegadas al paciente y entre estos últimos y los profesionales sa- nitarios.

Palabras clave: paciente anciano, fragilidad, con-

sentimiento informado, voluntades anticipadas, deci- sión quirúrgica compartida.

INTRODUCCIÓN

En el manejo terapéutico del paciente anciano/frágil es capital tener en cuenta los aspectos éticos. A conti- nuación, analizaremos tres conceptos que en esencia defienden el principio de autonomía de este tipo de pacientes. A efectos didácticos, dividiremos la exposi- ción en cuatro apartados definiendo los conceptos, los pros y contras, así como sus áreas de controversia. En el primero analizaremos qué entendemos por decisión

Decisión quirúrgica compartida, consentimiento informado

In document Monografías. de la. Manejo quirúrgico de pacientes de edad avanzada. David Parés Martínez Manuel Romero Simó. Coordinadores: (página 31-35)