Decisión quirúrgica compartida, consentimiento informado y voluntades anticipadas

m. r

s

Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital General Universitario de Alicante. Alicante

Correspondencia: [email protected]

quirúrgica compartida, para seguir con el consentimien- to informado y las voluntades anticipadas. Finalizaremos

con una serie de recomendaciones o directrices de buenas prácticas.

DECISIÓN QUIRÚRGICA COMPARTIDA

Uno de los principios básicos en el ámbito de la ci- rugía es el actuar por el mejor interés del paciente. Esto fundamenta la necesidad por parte del cirujano de apoyarse en los conocimientos basados en la evi- dencia científica. Por otro lado, nos encontramos con el principio de autonomía del paciente. Esta situación puede convertirse en un dilema cuando el cirujano no explica los riesgos y beneficios involucrados en el acto quirúrgico, ofrece una información insuficiente o utiliza procedimientos sin el consentimiento del pa- ciente en aras de la innovación quirúrgica1_.

Para tratar de subsanar esta situación es deseable entablar un diálogo con nuestro paciente y compartir la decisión sobre su tratamiento.

En Cirugía, la toma de decisiones compartida se ve representada por el trabajo interdisciplinar de los integrantes del equipo de salud y el paciente, quien, idealmente, debe ser conocedor de su enfermedad, valorar los beneficios y daños potenciales asociados con el acto quirúrgico e involucrarse en la toma de decisión hasta el nivel en el que se sienta cómodo y comprendido2_.

Capacidad de decisión, competencia. Niveles y factores modificadores

Para la toma de decisiones compartida, el paciente debe tener capacidad de decisión. Esto ocurre si entien-

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de su condición de salud, puede evaluar las conse- cuencias de un tratamiento contra sus preferencias y valores, es capaz de tomar una decisión consistente en el tiempo y puede comunicar esta a otros.

El concepto de competencia implica para el paciente estar involucrado en las decisiones sobre el tratamien- to y ser corresponsable con los profesionales; de tal forma que si algún paciente declina esta responsabili- dad lo que hace es pasársela al equipo que le atiende.

Según Drane3_{, existen tres niveles de competencia:} 1. El nivel I sería el requerido para aceptar trata-

mientos sencillos y eficaces.

2. El nivel II sería necesario para aceptar trata- mientos menos seguros, cuando el diagnóstico es dudoso o la situación es crónica.

3. En el nivel III se tomarían decisiones sobre aceptación de tratamientos de respuesta tera- péutica potencialmente dudosa (supone alto riesgo y bajo beneficio).

Para complicar un poco más el tema, hay una serie de factores que pueden influir en el grado de compe- tencia de nuestro paciente. Así hablamos de:

• Factores biológicos (el propio envejecimiento, patologías agudas y crónicas, fármacos) que alteran tanto la comprensión de la información recibida como la forma de expresión.

• Factores sociales (escolaridad, analfabetismo) que modifican la comprensión de la información. • Factores emocionales (ansiedad, depresión) que

afectan seriamente la capacidad de juicio del individuo.

La incompetencia solo puede ser determinada por la Justicia, asignándose un tutor legal, con cuya opi- nión hay que contar y actuar como en el caso de que el paciente pudiera decidir. En definitiva, el médico actuará con autoridad ética y el tutor con autoridad legal. Si existe discrepancia entre médico y tutor, se podrá acudir al Comité de Ética y a instancias legales.

CONSENTIMIENTO INFORMADO

Según el diccionario de la Real Academia Española se define como consentimiento informado el “consenti- miento que ha de prestar el enfermo (persona) o, de resultarle imposible, sus allegados, antes de iniciarse un tratamiento (acto asistencial) médico o quirúrgico, tras la información que debe transmitirle el médico (profesional sanitario) de las razones y riesgos de di- cho tratamiento”.

Es con la Ley 41/2002 básica reguladora de la au- tonomía del paciente y de derechos y obligaciones en

materia de información, cuando se hace imprescindi- ble plantear de otro modo los denominados “consen- timientos informados”. Este documento debe pasar de ser un puro formalismo basado en la “medicina defensiva” a un documento de información real, com- prensible por el paciente, para obtener su consenti- miento en la realización de una técnica diagnóstica o terapéutica.

Es necesario diferenciar dos aspectos que se con- funden con frecuencia. Por un lado, la información que se debe proporcionar a la persona, por parte de los profesionales sanitarios como requisito necesario para la obtención del consentimiento, que puede ser oral y debe quedar reflejada en la historia clínica. Por otra parte, los documentos donde debe constar la in- formación mínima que se debe dar a la persona para la obtención por escrito de su consentimiento firmado. De lo anterior se infiere que el consentimiento infor- mado no es un documento que se firma, es un proceso que puede terminar o no con la firma de un documen- to. Por tanto, el consentimiento informado debe obte- nerse siempre, y en algunas situaciones que entrañen riesgos especiales, debe reflejarse por escrito.

VOLUNTADES ANTICIPADAS

Las voluntades anticipadas (VA), popularmente cono- cidas como testamento vital, son documentos a través de los cuales una persona manifiesta con antelación su voluntad respecto a los cuidados médicos que de- sea recibir o, en caso de fallecimiento, sobre el destino de su cuerpo o de sus órganos, para que se respeten en el momento en que ya no pueda decidir. Se trata de un derecho reconocido en España, tanto en la Ley Ge- neral de Sanidad como en la Ley 41/2002, reguladora de la autonomía del paciente. Su puesta en práctica está delegada a las Comunidades Autónomas:

• ¿Quién puede hacer VA? El paciente debe tener 18 años, hacerlo libremente (firma una declara- ción de voluntad libre) y no estar incapacitado judicialmente. Se realiza siempre por escrito. • ¿Cuál es el contenido de las VA? No deben ceñirse

a decisiones sobre el final de la vida del pacien- te, sino a situaciones en las que no tenga capa- cidad de decidir.

• ¿Cómo formalizar las VA? Existen tres vías: ante notario, ante testigos o ante un funcionario o personal habilitado por la Administración, las tres con la misma validez. Lo ideal es que la ins- cripción sea notificada a los servicios de salud para que conste en la historia clínica electrónica que ese paciente dispone de VA. Debería exis- tir una buena coordinación entre los registros

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autonómicos y el Registro Nacional de Instruc- ciones Previas.

• ¿Cómo puede consultarse el documento de VA? Lo pueden aportar los familiares, se puede acceder a través de una aplicación informática que pre- cisa de unas claves o puede estar en la historia clínica (idealmente electrónica).

• ¿En qué situaciones se aplicaría el testamento vital? Cuando el paciente sea incapaz para expresarse y presente una enfermedad incurable avanza- da, una enfermedad terminal o esté en situación de agonía.

• ¿Cuál es su contenido? Tiene que ser acorde a la “Lex Artis”. En cuanto a su contenido, suele ha- ber un apartado para los aspectos clínicos (los cuidados que desea recibir), que incluye crite- rios generales (no padecer dolor físico intenso) y criterios más detallados (rechazo de técnicas de soporte vital). También hay apartados para cuestiones no clínicas (a quién quiere que se in- forme, el destino del cuerpo, etc.). Dentro de las instrucciones no clínicas, lo más importante es designar a los representantes, tanto para recibir la información como para que aseguren que se cumplen las instrucciones del paciente. Suele haber una parte de texto libre para detallar al- guna instrucción.

• ¿Por qué se han utilizado poco las VA? El Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad ha pu- blicado los datos del Registro Nacional de Ins- trucciones Previas, a fecha de enero de 2016, por Comunidad Autónoma y sexo. Solo 198.751 per- sonas habían registrado su testamento vital (el 0,4 % de la población). Las mujeres presentan más VA que los hombres. Hay un mayor nú- mero de VA de personas menores de 65 años. Las Comunidades Autónomas con más VA son Cataluña y Andalucía (pioneras en estas cues- tiones), mientras que Extremadura y La Rioja son las que cuentan con menos VA. Un gran número de VA pertenecen a testigos de Jehová, cuya limitación en los tratamientos que no de- sean recibir por motivos religiosos condiciona su asistencia médica.

Entre los motivos de la poca utilización de las VA por los pacientes citaremos:

• La confusión con respecto a la finalidad del do- cumento (confusión con testamento civil). • La inestabilidad de sus preferencias y el hecho

de no querer dejar constancia escrita de aspec- tos sobre la asistencia sanitaria cuando no va- yan a tener capacidad de decisión.

En cuanto a los profesionales de la medicina, el poco éxito de las VA tiene su razón de ser en:

• El desconocimiento de la existencia de las VA del paciente.

• El encontrarse con dificultades para interpretar- las y saber cuándo deben aplicarlas, puesto que el propio estado de salud del paciente evolucio- na y puede fluctuar de forma imprevisible.

¿Cuál es la situación en otros países? En términos

de vinculación al documento para los profesionales sanitarios, no es el mismo en todos los países eu- ropeos. Dinamarca, Suiza y Reino Unido coinciden con España en que las VA son un documento vincu- lante. Países Bajos, Francia y Alemania le conceden un carácter de recomendación. Habida cuenta de lo anterior, es necesaria una reglamentación en materia de VA y se debería proponer la elaboración de un por- tal europeo que permita coordinar la asistencia sani- taria entre los Estados.

El testamento vital, además de beneficiar a los enfermos, ayuda al resto de implicados, evitando conflictos entre los familiares y personas allegadas al paciente y entre estos últimos y los profesiona- les sanitarios. En caso de que las directrices del pa- ciente pudieran ser muy generales para resolver un conflicto puntual, resulta útil la designación de un representante, que no debe confundirse con el representante legal, en el caso de que el paciente cuente con este. El representante nombrado en las VA debe ser el interlocutor con los profesionales sanitarios y garante del respeto a la voluntad ma- nifestada por el paciente. Por tanto, no debe conce- dérsele la facultad de sustitución de la voluntad del paciente y debe precisarse el régimen de su acceso al contenido de las VA. En definitiva, el éxito de las VA dependerá mucho de la difusión que demos a los ciudadanos, a los profesionales sanitarios, a los docentes, abogados, notarios, y a cualquier persona que participe en la planificación de la asistencia sa- nitaria del paciente.

ESQUEMA DE DIRECTRICES DE BUENAS PRÁCTICAS

En el periodo preoperatorio inmediato, los objetivos y preferencias de tratamiento del paciente deben ser confirmados y documentados4_:

1. Es aconsejable disponer de una lista de verifi- cación de gestión preoperatoria inmediata (una especie de check list general que incluiría):

a. Documentar objetivos y preferencias de tra- tamiento del paciente, incluidas VA.

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c. En pacientes con VA existentes, discutir los nuevos riesgos asociados con el procedi- miento quirúrgico y un enfoque para pro- blemas potencialmente mortales compati- bles con valores y preferencias del paciente (“reconsideración requerida”).

2. El equipo de atención médica debe asegurarse de discutir en el entorno las metas personales y las preferencias de tratamiento antes de la ci- rugía, incluidos los resultados específicos que pueden ser importantes para los ancianos frá- giles, como las pérdidas de independencia y habilidades (decisión compartida).

3. El equipo de atención médica debe asegurarse de que los pacientes ancianos frágiles someti- dos a cirugía tengan un documento de VA (espe- cificar los tratamientos, como la reanimación cardiopulmonar (RCP)*, que el paciente desea- ría o no utilizar para prolongar su vida, manejo del dolor, donación de órganos/tejidos/cuer- po) y un representante designado de atención médica. Esta información debe documentarse en la historia clínica del paciente.

*Orden de no resucitar (ONR): orden médica que

implica no realizar reanimación cardiopulmo- nar (RCP) si la actividad cardiaca o respiratoria cesa. La American Society of Anesthesiologists (ASA) distingue tres alternativas:

– Intento total de reanimación: suspensión com-

pleta de las directivas existentes durante el periodo anestésico y posoperatorio inmediato.

– Intento limitado de reanimación definido con res- pecto a procedimientos específicos: el paciente o

su representante puede optar por continuar rechazando ciertos procedimientos de reani- mación específicos (por ejemplo, compresiones torácicas, desfibrilación o intubación traqueal). El anestesiólogo debe informar al paciente o representante sobre qué procedimientos son esenciales para el éxito de la anestesia y el pro- cedimiento propuesto, y qué procedimientos no son esenciales y pueden ser rechazados.

– Intento limitado de reanimación definido con respecto a los objetivos y valores del paciente: el

paciente o su representante puede permitir que el anestesiólogo y el equipo quirúrgico utilicen el juicio clínico para determinar qué

procedimientos de reanimación son apropia- dos en el contexto de la situación con los ob- jetivos y valores declarados por el paciente. 4. Deben intentar usarse métodos de identificación

claros (por ejemplo, pulseras estandarizadas) para el paciente que tiene órdenes de no ser reani- mado, y evitar el uso de abreviaturas con el fin de disminuir el riesgo de mala comunicación5_. 5. Siempre que sea posible, el equipo de atención

médica debe considerar la consulta posopera- toria sobre cuidados paliativos en pacientes ancianos frágiles con mal pronóstico sometidos a cirugía, especialmente aquellos que no se es- pera que sobrevivan más de 6 meses tras la in- tervención6-8_.

6. Cualquier modificación hecha a las VA debe tener en cuenta las excepciones a la orden e in- cluir un plan para restablecer dicha orden (de voluntades anticipadas) cuando el paciente se haya recuperado de la anestesia.

BIBLIOGRAFÍA

1. Reitsma AM, Moreno JD. Ethical guidelines for innovative sur- gery. Hagerstown, Maryland: University Publishing Group; 2006; p. 212.

2. Stacey L, Sheridan MD, Russell P, Harris MD, Steven H, Woolf MD. Shared decision making about screening and chemopre- vention. A suggested approach from the U.S. Preventive Ser- vices Task Force. Am J Prev Med. 2004;26:56-66.

3. Drane JF. El cuidado del enfermo terminal. Washington: OPS; 1999. p. 72-3.

4. Whinney C. Perioperative medication management: General principles and practical applications. Cleve Clin J Med N. 2009;76(Suppl 4):S126-S132.

5. American Nurses Association. Nursing Care and Do Not Res- uscitate (DNR) and Allow Natural Death (AND) Decisions. 2012. Availaable from: http://nursingworld.org/dnrposition 6. American College of Surgeons. Statement of the American

College of Surgeons on Advance Directives by Patients: “Do Not Resuscitate” in the Operating Room. Bull Am Coll of Surg. 2014;99(1):42-3.

7. American Society of Anesthesiologists. Ethical guidelines for the anesthesia care of patients with Do-Not-Resuscitate orders or other directives that limit treatment. 2008. [Accessed: Sep- tember, 23, 2019].

8. AORN. AORN Position Statement on Perioperative Care of Patients with Do-Not-Resuscitate or Allow-NaturalDeath Orders. 2014. Available from: http://www.aorn.org/Clini- cal_Practice/Position_Statements/Position_Statements.aspx [Accessed: September 23, 2014].