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árquez11Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. 2Unidad de Dolor. Servicio de
Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Universitario Germans Trias i Pujol. Badalona, Barcelona
Correspondencia: [email protected]
RESUMEN
En este capítulo se abordará la valoración de la in- tensidad del dolor y el empleo de pautas analgési- cas en el paciente anciano y frágil según el tipo de intervención realizada.
El control del dolor posoperatorio es un objetivo prioritario, con el propósito de preservar la capaci- dad funcional y la calidad de vida. Para valorar la intensidad del dolor en estos pacientes, podemos emplear escalas unidimensionales y en pacientes con problemas de comunicación tenemos la escala Pain Assessment in Advanced Dementia.
Con la escasa evidencia científica existente, en especial en el paciente anciano y frágil, la selección de los fármacos más adecuados debe fundamentar- se en el tipo de intervención, intensidad del dolor, factores de riesgo individuales, grado de discapa- cidad, comorbilidades asociadas, posibles interac- ciones farmacológicas, etc., teniendo en cuenta sus necesidades y preferencias.
Ningún paciente anciano y/o frágil debe te- ner dolor cuando existe un tratamiento para ali- viarlo.
Palabras clave: dolor, posoperatorio, anciano,
frágil.
INTRODUCCIÓN
El proceso de envejecimiento, el estilo de vida y las consecuencias relacionadas con la salud son tres ele- mentos que van a tener como principal consecuencia el desarrollo de discapacidad.
El anciano tiene derecho a no tener dolor y el per- sonal sanitario tiene el deber de tratarlo.
REPERCUSIONES DEL DOLOR EN EL PACIENTE ANCIANO Y/O FRÁGIL
Podemos establecer como norma general que los an- cianos con dolor están menos activos físicamente, experimentan más comorbilidades y tienen peor ca- pacidad funcional que los ancianos sin dolor.
El dolor1 tiene un gran impacto en los múltiples sistemas fisiológicos, ya que reduce la capacidad de reserva y la capacidad para mantener la homeosta- sis. Asimismo, está relacionado con disminución de la movilidad, desarrollo de fatiga-cansancio, dismi- nución en la ingesta, peor estado nutricional, tras- torno del sueño, fragilidad de índole psicológica y disfunción cognitiva.
VALORACIÓN DE LA INTENSIDAD DEL DOLOR
En el paciente anciano sin disfunción cognitiva, se recomienda emplear las siguientes escalas unidi- mensionales (Figura 1):
• Escala visual analógica (EVA). Consiste en una línea horizontal de 10 centímetros de longitud con el rótulo “Ausencia de dolor” en el lado izquierdo y “Máximo dolor posible” en el lado derecho. Se solicita al paciente que mar- que el punto de la línea que mejor represente su dolor.
• Escala verbal numérica (EVN). Se solicita al paciente que asigne un número del “0” ‒au- sencia de dolor‒ al “10” ‒máximo dolor posi- ble‒ para describir la intensidad de su dolor. • Escala categórica: se le solicita al paciente que
describa cómo es su dolor: “sin dolor”, “dolor leve”, “dolor moderado”, “dolor intenso”.
Manejo quirúrgico de pacientes de edad avanzada
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• Escala de Andersen (Tabla 1): el paciente adju- dica una puntuación a su dolor desde “0” a “5”, dependiendo de si está en reposo, tiene tos o realiza movimientos.
En el paciente anciano con disfunción cognitiva se recomienda emplear:
• Escala Pain Assessment in Advanced Dementia
(PAINAD) (Tabla 2): evalúa la intensidad del dolor en personas con demencia o que no puedan co- municar el dolor de forma verbal ni motora2.
PAUTAS ANALGÉSICAS EN FUNCIÓN DE LA INTENSIDAD DEL DOLOR
Se debe desarrollar un plan analgésico individualiza- do y apropiado al paciente vulnerable. Este plan debe ser multimodal, adecuado a las necesidades y comor-
Sin dolor Dolor leve Dolor moderado Dolor intenso
Escala verbal numérica (EVN)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Escala visual analógica (EVA)
Sin dolor Máximo
dolor posible
Escala categórica
Figura 1. Valoración del dolor. Correlación entre las escalas unidimensionales.
Tabla 1. Escala de Andersen
Puntos
Ausencia de dolor 0
Sin dolor en reposo. Dolor leve producido por tos y movimientos 1
Dolor leve en reposo. Dolor moderado producido por tos y movimientos 2
Dolor moderado en reposo. Dolor intenso producido por tos y movimientos 3
Dolor intenso en reposo. Insoportable con la tos y los movimientos 4
Dolor insoportable en reposo 5
bilidades, evitando la aparición de efectos adversos (disfunción cognitiva, alteraciones hemodinámicas y respiratorias, neurotoxicidad, retención vesical, estre- ñimiento, etc.). Por tanto, en la medida de lo posible, se han de emplear técnicas anestésicas-analgésicas basa- das en el ahorro de opioides (anestesia locorregional) en todo el proceso perioperatorio. Respecto a las me- didas no farmacológicas, también se han de tener en cuenta las posiciones antiálgicas, el confort y la tempe- ratura del paciente.
A continuación, se describen las siguientes pau- tas analgésicas3 en función de la intensidad del dolor (leve, moderado, intenso):
• Dolor leve. Tipo de cirugía: tiroidectomía, co- lecistectomía laparoscópica, tumorectomía de mama +/- ganglio centinela, hemorroidecto- mía, abscesos cutáneos, quistes sacros, adeno- patías superficiales, etc. (Tabla 3).
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Tabla 2. Escala Pain Assessment in Advanced Dementia (PAINAD)
0 1 2 Total por área (0-2)
Respiración (independiente de la verbalización- vocalización del dolor)
Normal Ligero o moderado
esfuerzo espiratorio, falta de aliento Severo esfuerzo respiratorio y/o hiperventilación Vocalización (verbalización negativa)
Normal Gemidos o quejidos
ocasionales Habla con volumen bajo o con desaprobación Llamadas agitadas y repetitivas Gemidos y quejidos en volumen alto Llanto
Expresión facial Sonriente o inexpresivo Triste
Atemorizado Ceño fruncido
Muecas de disgusto y desaprobación
Lenguaje corporal Relajado Tenso
Camina de forma angustiada
No para quieto con las manos Rígido Puños cerrados Agarra o empuja Rodillas flexionadas Agresividad física
Consolabilidad No necesita que se le
consuele Se le distrae o se le tranquiliza hablándole o tocándole
Es imposible consolarle, distraerle o tranquilizarle Intensidad del dolor:
0: no dolor 1-3: leve 4-6: moderado 7-10: intenso
Total escala PAINAD:
Tabla 3. Dolor leve
Infiltración de los puertos de entrada laparoscópicos/herida incisional: bupivacaína 0,25 % c/v (máximo 25 ml)
Metamizol 1,2 g/8 h iv + paracetamol 1 g/8 h iv, alternos/rescate: tramadol 50 mg iv
48 horas
Metamizol 575 mg/8 h vo + paracetamol 500 mg/8 h vo/rescate: ibuprofeno 400 mg vo
• Dolor moderado. Tipo de cirugía: robótica, la- paroscópica (gastrectomía, hernia de hiato y similar, colon/recto, esplenectomía, suprarre- nalectomía, mastectomía, hernias incisionales, hemorroides) (Tabla 4).
Tabla 4. Dolor moderado
Infiltración de los puertos de entrada laparoscópicos/herida incisional: bupivacaína 0,25 % c/v (máximo 25 ml) Dosis de carga iv: 50 mg tramadol + 1,2 g metamizol + elastómero iv (tramadol 400 mg + metamizol 6 g) a 2,5 ml/h Rescate: cloruro mórfico 2 mg/6 h iv
48 horas
Metamizol 1,2 g/8 h iv /tescate: tramadol 50 mg iv 24 horas
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• Dolor intenso. Tipo de cirugía: abierta (recto, hí- gado, páncreas, gastrectomías, lesiones retrope- ritoneales, esofaguectomía):
– Pacientes que ingresan en planta de hospitali-
zación convencional (Tabla 5).
– Pacientes que ingresan en Unidad de Cuidados
Especiales (Tabla 6).
Tabla 5. Dolor intenso en pacientes que ingresan en planta de hospitalización
*PCA epidural bupivacaína 0,125 % +/-fentanilo 3 mg/ml: a 3 ml/h, bolus 1 ml, tiempo cierre 15 minutos, máx. 3 bolus/h
PCA cloruro mórfico iv 1 mg/ml: a 0,5 mg/h, bolus 1 mg, tiempo cierre 15 minutos, máx. 3 bolus/h
Dosis de carga iv: metamizol 1,2 g + tramadol 100 mg + elastómero iv (tramadol 400 mg + metamizol 1,2 g + 1,25 mg droperidol) a 2,5 ml/h
Rescate: cloruro mórfico 2 mg/4 h iv Rescate: metamizol 1,2 g/8 h iv Rescate: cloruro mórfico 2 mg/4 h iv
48 horas
Tramadol 100 mg/8 h + metamizol 1,2 g iv alternos/ rescate: cloruro mórfico 2 mg/4 h iv
24 horas
Metamizol 575 mg/8 h vo + tramadol 50 mg/8 h vo alternos/rescate: paracetamol 1 g vo
PCA: analgesia controlada por el paciente.
Tabla 6. Dolor intenso en pacientes que ingresan en la Unidad de Cuidados Especiales
Cloruro mórfico por catéter epidural 2,5 mg/12 h Cloruro mórfico intratecal 0,3 mg
+ metamizol 1,2 g/8 h iv/rescate: cloruro mórfico 2 mg/4 h iv + metamizol 1,2 g/8 h iv/rescate: cloruro mórfico 2 mg/4 h iv
24 horas 24 horas
*PCA epidural bupivacaína 0,125 % +/- fentanilo 3 μg/ml: a 3 ml/h,
bolus 1 ml, tiempo cierre 15 minutos, máx. 3 bolus/h
+ metamizol 1,2 g/8 h iv
Rescate: cloruro mórfico 2 mg/4 h iv
24 horas
Dosis de carga iv: tramadol 50 mg + 1,2 g metamizol + elastómero intravenoso (tramadol 400 mg + metamizol 6 g + droperidol 1,25 mg) a 2,5 ml/h
Rescate: cloruro mórfico 2 mg/4 h iv
48 horas
Metamizol 1,2 g/8 h iv/rescate: tramadol 50 mg iv 24 horas
Metamizol 575 mg/8 h vo/rescate: paracetamol 1 g vo
*Si dentro de las primeras 48 horas existe algún problema con la analgesia peridural, cambiar a PCA cloruro mórfico iv. Si hay alergias y/o intolerancias, individualizar según criterio del facultativo responsable.
Si el paciente presenta somnolencia excesiva, disminución del nivel de conciencia y/o depresión respiratoria, se ha de administrar naloxona (diluir un vial de naloxona [0,4 mg/ml] con 9 ml de SSF y de esta dilución administrar 3 ml por iv).
PCA: analgesia controlada por el paciente; SSF: suero salino fisiológico. BIBLIOGRAFÍA
1. Williams A, Craig K. Updating the definition of pain. Pain. 2016 Nov;157(11):2420-3.
2. Muñoz-Narbona L, Cabrera-Jaime S, Lluch-Canut T, Pérez de la Osa N, Álvarez Ballamo J, Zarza Arnau N, et al. Validation of the Spanish Version of the Pain Assessment in Advanced
Dementia Scale (PAINAD-Sp) in Hospitalized Patients with Neurologic Disorders and Oncologic Patients Unable to Self-Re- port Their Pain. Pain Manag Nurs. 2019 Aug;20(4):323-30. 3. Hadjistavropoulos T. Pain Management for older adults: a self-
help Guide; 2008. Available from: https://www.researchgate. net/publication/29857009_Pain_Management_for_Older_ Adults_A_Self-Help_Guide