CONCEPTUALIZACIÓN DEL PROBLEMA Y PROCESO DE EVALUACIÓN

Son muchas las características diferenciales de la evaluación REBT con los niños y los adolescentes: (a) la relación entre el profesional y el joven cliente, (b) la evaluación de las creencias irracionales, (c) la implicación parental en el proce- so de la evaluación y (d) la evaluación de los problemas prácticos y emocionales. Además, la frecuencia, intensidad y duración del problema presentado son facto- res importantes en la evaluación del problema, particularmente para los niños y adolescentes.

Debería señalarse que la evaluación, desde la perspectiva REBT, es continua, y que no existe una diferencia clara entre la evaluación y la intervención. En este sentido, es habitual que brote a la superficie nueva información durante una intervención que nos proporcione más datos para la evaluación.

Al conceptualizar el problema, el terapeuta REBT puede esperar que los niños y los adolescentes describan en primer lugar lo que se denomina “suceso

activador”, que es lo que ha experimentado el cliente; en otras palabras, lo suce- dido. A diferencia de los terapeutas menos directivos, el terapeuta REBT no anima al cliente a elaborar sobre un suceso, porque tales detalles pueden ser inne- cesarios. En lugar de esto, mientras el cliente presenta el problema, no sólo es importante escuchar sino también formular preguntas bien dirigidas, que aporten información sobre las reacciones emocionales y conductuales y sobre las creencias irracionales del cliente.

Establecer la relación

Los niños y adolescentes no solicitan personalmente la ayuda profesional, ni tampoco se responsabilizan del problema, ni entienden por qué acuden a consul- ta. Por lo tanto, es habitual que respondan encogiendo los hombros con un “No sé” cuando se les pregunta sobre qué problema les gustaría trabajar. Dada esta situación, es más desafiante, aunque extremadamente importante, para el profe- sional establecer una buena relación terapéutica con el joven cliente. Aunque Ellis opine que una relación positiva cliente-terapeuta no es un componente abso- lutamente necesario de un tratamiento efectivo (Ellis & Dryden, 1987), Bernard y Joyce (1984) subrayaban que con los clientes jóvenes, la relación es muchas veces una precondición del cambio. Defienden el empleo de todas las técnicas posibles para el establecimiento de una relación positiva. Walen, DiGiuseppe y Wessler (1980) recomiendan paciencia, ánimo y una confrontación suave y un ritmo inferior al trabajar con poblaciones más jóvenes.

El siguiente caso ilustra la construcción de la relación y la conceptualización del problema con un adolescente masculino de 16 años de edad. Nathan fue envia- do a terapia a solicitud de sus progenitores, quienes estaban preocupados por su ánimo depresivo y su ansiedad sobre diversos aspectos. Más adelante en el capítu- lo se describirán ejemplos de intervenciones empleadas con este cliente particular. Establecimiento de la relación. Cuando el padre de Nathan llamó para solicitar una cita inicial, la terapeuta habló brevemente con él sobre los motivos que le con- ducían a preocuparse por Nathan. En este momento, la terapeuta supo que Nathan, que normalmente era alegre y extrovertido, parecía estar algo deprimido, se mostraba irritable y furioso y también se mostraba ansioso por lo que su padre denominaba “pequeñeces”. Aunque Nathan nunca había sido excesivamente osado, su padre había observado que durante los últimos meses le había empeza- do a preocupar lo que pensaban las otras personas, lo que a su vez contribuía a sus inhibiciones conductuales. La terapeuta manifestó que en la primera visita prefe- ría ver a Nathan a solas, y supo de su padre que era reacio a acudir a la terapia.

Durante la visita inicial, Nathan parecía bastante ansioso y no muy hablador. Con el fin de establecer el rapport, la terapeuta mencionó a Nathan que sabía que no había tenido muchas ganas de venir y le animó diciendo que eso también esta- ba bien. Le preguntó qué significaba para él acudir a terapia y Nathan afirmó inmediatamente que él creía que debía estar loco para tener que ver a un “ajusta tornillos”. La terapeuta clarificó que realmente él no estaba loco, pero según su

padre, se había estado mostrando menos alegre durante los últimos meses y se enfadaba con mayor facilidad. Explicó que esto era muy común en la adolescen- cia, y añadió que puede llegar a ser una fase muy difícil para los jóvenes a conse- cuencia de todos los cambios físicos que se producen en ellos. Por lo tanto, dijo, sus emociones dificultan la vida un poco. También dijo a Nathan que ella traba- jaba con muchos jóvenes de esta edad, y que sobre la base de lo dicho por su padre, sus problemas parecían ser los problemas adolescentes “normales” y que creía ser capaz de ayudarlo.

Como Nathan parecía un poco ansioso por el proceso terapéutico, la terapeu- ta le preguntó si esta explicación le había ayudado y si tenía alguna pregunta que hacer. Manifestó que para trabajar sobre el problema, necesitaría su colaboración compartiendo información y sentimientos. A continuación invitó a Nathan a compartir algunas de sus cosas para ayudarla a conocerlo mejor: cuáles eran sus aficiones, si practicaba deportes, si participaba en algún grupo musical o teatral, cómo era su familia, qué le gustaba hacer en su tiempo libre. A medida que hablaba parecía relajarse algo y se produjo un intercambio cómico mientras hablaban de la relación con su hermana pequeña.

La terapeuta fue capaz de establecer un rapport razonable con el cliente mediante la “desmitificación” del proceso terapéutico, tranquilizando al cliente y diciéndole que no estaba “loco”, pero que había algunos aspectos que probable- mente podrían resolver, y mediante una actitud cercana y relajada. Además, tam- bién trató a su joven cliente con respeto. Cuando le explicó el concepto de la con- fidencialidad más adelante en la sesión, lo hizo de una forma directa para que el proceso no pareciera algo misterioso. No prometió que nunca no fuera a decir nada de lo que él dijera, porque en realidad, muchas veces suele ser extremadamente crí- tico y deseable consultar a los progenitores o a los profesores sobre el progreso tera- péutico del cliente o sobre aspectos de los que deberían ser conscientes.

La terapeuta manifestó a Nathan que podría ser útil invitar a sus progenito- res a tomar parte en la sesión durante los últimos 10 ó 15 minutos. Al explicar esto a Nathan dijo, “Los progenitores quieren saber muchas veces de qué habla- mos en las sesiones y, a mí, no me gusta estar en medio, tratando de decidir qué debería decir y qué no. Además, algunas veces es importante que ellos aprendan algunas nuevas técnicas de relación con los hijos o que sean conscientes de algu- nas cosas que tú puedas estar tratando de cambiar. Por lo tanto, antes de que entren, me gustaría preguntarte si hay algo de lo que hemos hablado que no qui- sieras que ellos sepan por el momento. La excepción a este procedimiento se pro- duce si estuvieras en riesgo de causarte daño a ti mismo o a los demás. Después te voy a pedir que comentes a tus progenitores algo sobre la sesión... un objeti- vo, una tarea para casa o una preocupación que te gustaría hacerles llegar. De este modo, podemos plantear cualquier aspecto que pueda ser importante para cual- quiera de las personas que estemos implicadas en el proceso”. Esta estrategia demuestra a los jóvenes clientes que usted respeta su derecho a la confidenciali- dad y al mismo tiempo abre líneas de comunicación con los progenitores o les implica en el proceso terapéutico cuando sea necesario.

Además de lo comentado, una de las técnicas más importantes para la cons- trucción de la relación consiste en desarrollar la escucha. Desafortunadamente, muchos profesionales creen erróneamente que por su naturaleza activa-directiva, la escucha no es esencial en la práctica efectiva de la REBT. Sin embargo, es crí- tico, sobre todo con niños y adolescentes, mostrar empatía y escuchar sin inte- rrupciones en el estadio de creación del rapport (Bernard & Joyce, 1984; Vernon, 1983, 1989d).

La evaluación de las creencias irracionales

Según la REBT, el trastorno emocional se deriva de las creencias irracionales que sostiene un individuo sobre un suceso activador. La identificación y confron- tación de estas creencias irracionales es la esencia de la terapia REBT. Las creen- cias irracionales se derivan de las demandas absolutistas dirigidas a uno mismo, los otros y el mundo (Ellis, 1984; Ellis & Dryden, 1987), y se caracterizan por la auto- crítica, la ansiedad incomodante o la baja tolerancia a la frustración, la tendencia a considerar las circunstancias horribles y la tendencia a generar demandas.

Los aspectos específicos de la evaluación del problema y del proceso de iden- tificación de las creencias irracionales se ilustran a través de la siguiente descrip- ción de la terapia REBT con Nathan.

Conceptualización y evaluación del problema con Nathan. Tras establecer el rap- port, el terapeuta invitó a Nathan a describir el problema tal y como lo veía. Nathan indicó que algunas veces se sentía mal y que también se enfadaba mucho. Con el fin de disponer de una imagen más clara, la terapeuta le pidió que descri- biera qué había querido decir con que se siente “mal”: con qué frecuencia se sen- tía de este modo, cuánto duraba cada período de malestar y cómo actuaba cuan- do se sentía así. También le pidió que hablara un poco más sobre la ira: si había determinados sucesos que parecían provocarla, qué intensidad tenía, cómo actua- ba cuando estaba furioso y cuánto tiempo solía permanecer así. Con esta infor- mación, la terapeuta fue capaz de comprender mejor que estos sentimientos ha- bían comenzado a brotar con más frecuencia durante el último año, y que pare- cían más prevalentes cuando había problemas relacionales con sus amigos o con su novia, o cuando sus progenitores trataban de controlar su tiempo y su vida. Cuando se le preguntó por los estudios, Nathan respondió que nunca había sido un buen estudiante y que se sentía mal cuando le criticaban los profesores o cuan- do no sabía cómo hacer algo. Se describió a sí mismo como un atleta mediocre y buen intérprete del tambor.

Mientras escuchaba, la terapeuta comenzó a elaborar hipótesis sobre las cog- niciones que contribuían a las dificultades emocionales y conductuales de Nathan. Quería determinar si Nathan estaba evaluando las situaciones de un modo auto-crítico, si parecía disponer de un punto de vista preciso de la realidad y si contaba con las cogniciones apropiadas de auto-ayuda (Waters, 1982). A medida que Nathan ampliaba la información anterior citando algunos ejemplos específicos, el terapeuta supo que muchos de estos sentimientos negativos esta-

ban asociados con los pensamientos de auto-crítica, que no se veía a sí mismo con muchas opciones para controlar sus sentimientos o su conducta y que muchas de sus reacciones se basaban más en cosas que él asumía que en los hechos objetivos de una situación determinada. Aunque no siempre estaba dispuesto a expresar sus sentimientos, la terapeuta podía inferir el sentimiento sobre la base del modo en que describía su conducta. Por ejemplo, manifestó que había salido de estampi- da de los vestuarios cuando el entrenador “le cesó durante el entrenamiento”. La terapeuta señaló que debía haber estado muy furioso y procedió preguntándole qué es lo que había estado pensando que le condujera a sentirse furioso y a mos- trar la conducta agresiva. Teniendo en cuenta sus sentimientos y su conducta, la terapeuta disponía ya de cierta idea sobre la creencia irracional operativa en el cliente, porque según la teoría REBT, la ira se deriva de las demandas absolutis- tas dirigidas a los otros, como “El entrenador no debía cesarme durante el entre- namiento”. Del mismo modo, una demanda absolutista dirigida a uno mismo puede contribuir a la depresión o a la culpabilidad por efecto del menosprecio hacia uno mismo. El terapeuta REBT puede estar razonablemente seguro de que si el sentimiento es de depresión o de culpabilidad, en lugar de ira, el cliente está dirigiendo el “debería” hacia sí mismo y no hacia los otros y puede formular las preguntas apropiadas para elicitar la creencia específica (e.g., “¿Qué dice de ti que tú hayas sido cesado durante el entrenamiento y los otros jugadores no?”).

Las señales verbales también se usaron para extraer las creencias irracionales específicas. La baja tolerancia a la frustración puede identificarse a través de afir- maciones como “No quiero cambiar mi conducta porque es demasiado difícil”, mientras la ansiedad incomodante puede expresarse como miedo: “Temo pedir ayuda al entrenador porque puede pensar que soy idiota”.

Muchas veces Nathan no fue capaz de identificar las cogniciones a solas, y la terapeuta tuvo que usar diversas técnicas para facilitar la verbalización. Preguntas directas como las siguientes fueron útiles a este fin (Bernard & Joyce, 1984, p. 195):

“¿En qué estabas pensando cuando sucedió ______?” “¿Qué tipo de cosas te estabas diciendo a ti mismo?”

“¿Qué es lo primero que viene a tu mente cuando piensas en _______?” En algunos casos fue necesario usar algunas clasificaciones selectivas si Nathan tenía dificultades para verbalizar cogniciones: “Si tu novia no te llama cuando ha dicho que lo hará, ¿piensas que a ella no le preocupa vuestra relación?” Aunque en ocasiones al cliente le costaba expresar las cogniciones implicadas en sus dificultades, era vitalmente importante para la terapeuta diagnosticar el componente evaluador de estas cogniciones para llegar a las creencias irracionales nucleares. Esto se hizo formulando preguntas como “¿Y...?”. “¿Y por lo tanto...?”. “¿Qué significa eso?”. “¿Por qué?”. Por ejemplo, Nathan estaba molesto porque su novia había decidido pasar el fin de semana con sus amigas en lugar de salir con él. Cuando se le preguntó qué es lo que pensaba que le hiciera sentirse tan molesto, contestó que debe significar que a su novia no le gustaba él y que pre- fería a sus amigas. En lugar de confrontar la inferencia de que no le gustaba a su

novia, la terapeuta evaluó su valoración del incidente preguntando, “¿Y qué dice de ti que ella decida pasar el tiempo con sus amigas?”, a lo que Nathan respon- dió, “No debo ser suficientemente bueno; algo falla en mí”. Es importante prestar atención al significado de la inferencia en lugar de la inferencia misma, para elici- tar la creen-cia irracional. El proceso es similar al de pelar las diferentes capas de una cebolla, cuantas más se pelan, más probable será localizar los factores claves que ocasionan la desazón emocional.

También es importante formular preguntas clarificadoras para evaluar la creen- cia irracional específica, tal como se ilustra en el siguiente intercambio con Nathan:

Nathan: No puedo creer que no haya sido seleccionado para la Banda de Honor. Me pongo furioso.

Terapeuta: ¿Podrías contarme algo más sobre esto? Cuando dices que te pones

furioso, ¿qué es exactamente lo que te molesta tanto de esta situación?

Nathan: Quiero decir que nunca he estado tan loco. No entiendo por qué no lo logré con todo lo que he hecho. ¡Debería de haberlo conseguido yo y no los tontos esos!

Terapeuta: Parece que no estás furioso contigo mismo, ni que te cuestiones tus

habilidades, sino que estás furioso con el comité que seleccionó a los otros.

Nathan: Exactamente.

Terapeuta: Cuéntame algo más sobre lo que estabas pensando por no ser selec-

cionado.

Nathan: Que son estúpidos y que tienen prejuicios contra las personas que no llevan su mismo corte de pelo y que han seleccionado a sus favo- ritos.

Terapeuta: Supongamos que realmente actuaron estúpidamente y con prejui-

cios, ¿qué es lo que te molesta de eso?

Nathan: Que no deberían ser de esa forma... no es justo. Quizá yo no sea ele- gante, pero puedo ser el mejor tambor de la banda.

La idea irracional es el “no es justo”, la demanda de que los otros deberían tra- tarle tal como él quiere ser tratado, y que deberían ser culpados y castigados por no haberlo hecho. Sin embargo, era importante que el terapeuta clarificara que una demanda dirigida a los otros, no a uno mismo, es lo que le molestaba. La escucha de los sentimientos específicos, ira frente a depresión en este caso, es lo que permitió localizar las creencias irracionales específicas. Sin embargo, fue importante comprobarlo porque la identificación exacta influye sobre la dirección que adopta el terapeuta en el proceso terapéutico.

Implicación parental en el proceso de evaluación

Por múltiples razones, es importante implicar a los progenitores en el proce- so de evaluación e intervención. En primer lugar, no siempre podemos asumir que el niño es el problema, incluso aunque haya sido identificado como el cliente. En

segundo lugar, como los niños y los adolescentes normalmente no son ellos quie- nes solicitan la terapia, es fundamental disponer del input parental sobre el modo en que éstos conceptualizan el problema. Como se ha mencionado previamente, es muy habitual preguntar a los jóvenes clientes sobre qué problema les gustaría hablar y que respondan encogiendo los hombros con un “No sé” por respuesta. Recuerde que ésta puede ser su percepción, o que pueden sentir vergüenza de admitir que existe un problema porque reforzarían aún más la idea de que hay algo que “falla” en ellos. El terapeuta podría hacer varias cosas ante esta situación: 1. Compartir con el joven lo que sabe sobre la razón de la derivación o comen- zar a enseñarle algunos conceptos educativos REBT que se relacionen con este aspecto.

2. Manejar directamente la cuestión de la vergüenza pidiéndole que comente qué dice de él el hecho de acudir a terapia. Esto podría provocar creencias de menosprecio, que pueden ser suavemente confrontadas, diciéndole que tener algún problema no significa que no se es un “buen chico”. Este concepto puede reforzarse pidiéndole que dibuje un círculo y que escriba algunos signos de adi- ción y otros de substracción dentro del mismo. A continuación se le invita a ver- balizar cuáles considera como sus puntos fuertes o signos positivos, y cuáles sus debilidades o signos negativos y el hecho de que esté aquí para trabajar sobre un área de debilidad no significa que sea una mala persona.

3. Invitar a los progenitores a acudir a la sesión y comentar sus preocupacio- nes en presencia del niño.

Aunque Nathan parecía representar su problema con bastante precisión, sus progenitores fueron consultados tras la visita inicial para determinar si ellos te- nían algún motivo de preocupación o información que pudiera facilitar una mejor evaluación del problema. En este punto, la terapeuta conoció más detalles sobre los conflictos progenitores-adolescente y sobre la ansiedad de Nathan.

Como una de las principales convicciones de la REBT es la auto-ayuda y la educación, conviene implicar a los progenitores en el proceso de evaluación y tra- tamiento para que puedan aprender los principios racionales a emplear con sus hijos y puedan así reforzar lo tratado en la terapia.

Aunque éste no era el caso de los progenitores de Nathan, suele ser habitual que los mismos progenitores tengan creencias irracionales de las que se derivan problemas emocionales y un estilo ineficaz en el cuidado de los hijos. Muchos profesionales REBT prominentes (Barrish & Barrish, 1985, 1989; Bernard & Joyce, 1984; Hauck, 1983) han identificado creencias como las siguientes que subyacen a la ira, depresión, incomodidad, ansiedad, miedo y culpabilidad paren- tal: “Mi hijo debe comportarse siempre como yo quiero que lo haga” (ira); “Las palabras, conductas o gestos descorteses de los niños pueden herirnos emocional- mente” (depresión); “Es mejor evitar el manejo de las dificultades durante tanto tiempo como sea posible” (ansiedad incomodante); “No puedo evitar preocupar- me por mi hijo; la preocupación es señal de interés de los progenitores” (miedo);