REBT Y TRASTORNO DE ANGUSTIA CON AGORAFOBIA

Con el fin de ofrecer al lector una base de material conceptual, el siguiente comentario comienza con una introducción a la teoría REBT en la medida en que se aplica a los trastornos psicológicos en general y a los problemas de ansiedad en particular. Después de esto se centrará específicamente en la aplicación de la REBT al TA-A

La perspectiva REBT de los trastornos psicológicos

La teoría REBT supone que todos los seres humanos disponen de una ten- dencia de origen biológico a construir creencias racionales e irracionales sobre sí mismo, los otros y el mundo que les rodea (Ellis, 1976). Las creencias racionales se definen en la REBT como cogniciones evaluadoras de importancia personal que tienden a ser preferenciales (en oposición a absolutistas), lógicas y coherentes con la realidad. Normalmente favorecen la supervivencia y la felicidad del indi- viduo y tienden a no provocar trastornos emocionales significativos ni duraderos. Las creencias irracionales, por otra parte, son a menudo más absolutistas, ilógicas e incoherentes con la realidad. Normalmente cuentan con una premisa irracional (frecuentemente expresada en forma de debe, debería o tiene que ) y de uno o más derivados evaluadores (e.g., negativa valoración de la persona, catastrofización y los “no puedo soportar esto”). En oposición a las creencias racionales, las creen- cias irracionales producen muchas veces angustia emocional significativa e impi- den la felicidad del individuo y el logro de metas personales significativas (Dryden & Yankura, 1993).

Dada la tendencia innata a construir creencias irracionales, es probable que todos los seres humanos produzcan, por lo menos ocasionalmente, motivos de innecesario dolor emocional para sí mismos generando creencias irracionales ante las circunstancias negativas de la vida. Tales dolencias incluyen las emociones negativas insanas como la culpabilidad, la depresión, la vergüenza, la ira, el dolor y la ansiedad. Estas emociones negativas insanas pueden ser contrastadas con sus homólogos sanos (pero aún negativos): remordimiento, tristeza, resentimiento, enfado, decepción y preocupación (Dryden & Yankura, 1993). Modalidades espe- cíficas de creencias irracionales tienden a sostener cada una de las emociones negativas insanas; la ira, por ejemplo, implica una premisa absolutista dirigida hacia otra persona (e.g., “Mi marido debería actuar con más consideración hacia mí”) y un derivado evaluador que adopta la forma de una valoración negativa de la persona (e.g., “Es un auténtico desgraciado por tratarme como lo hace”).

Para muchos individuos que funcionan de un modo sano, las dolencias emo- cionales y las disrupciones conductuales serán relativamente infrecuentes, suaves y de escasa duración. Sin embargo, algunos individuos experimentan problemas emocionales y conductuales que llegan al nivel del trastorno psicológico, donde “trastorno” se define como una condición duradera asociada con niveles signifi- cativos de angustia y deterioro del funcionamiento (véase DSM-IV, APA, 1994).

La REBT defiende que, en comparación con los individuos cuyo funcionamiento es sano, aquellos con trastornos psicológicos tienden a:

1. Construir más rápidamente creencias irracionales sobre las circunstancias negativas de la vida.

2. Atribuyen con más frecuencia estas creencias negativas a las circunstancias vitales negativas.

3. Se aferran a sus creencias irracionales con mayor tenacidad.

En general, la REBT trata de ayudar a los clientes a identificar, disputar y sustituir las creencias irracionales que sostienen sus dolencias emocionales y sus dificultades conductuales. El proceso de disputa de las creencias irracionales puede implementarse mediante los canales cognitivo, emotivo y conductual. Dadas las características de los individuos que padecen trastornos psicológicos, la REBT reconoce que las intervenciones terapéuticas deberán ser vívidas, fuertes y vigorosas para que sean óptimamente efectivas (Dryden, 1991; Ellis, 1979a).

La perspectiva REBT sobre la ansiedad y los trastornos de ansiedad

De las diversas emociones negativas previamente citadas, la ansiedad tiene la mayor relevancia para el presente capítulo. Según la teoría REBT, cuando un individuo experimenta esta emoción se producen los siguientes pasos cognitivos (Walen, DiGiuseppe & Dryden, 1992):

1. Probablemente sucederá algo malo. [Inferencia negativa] 2. No debe producirse. [Premisa irracional]

3. Sería terrible si lo hiciera. [Derivación evaluadora negativa]

Observe que el primer paso en esta secuencia conlleva una inferencia negati- va: “Probablemente sucederá algo malo.” En la conceptualización racional-emo- tiva de las dolencias emocionales, esta inferencia (que en este caso adopta la forma de una predicción o estimación de probabilidad) sería considerada como un suce- so activador (A) que sirve para propulsar la creencia irracional del individuo (B, compuesto de una premisa y de un derivado) en los pasos 2 y 3. A continuación, esto conduce al individuo a experimentar la consecuencia emocional (C) de la ansiedad. Esta consecuencia emocional puede fomentar que ciertas tendencias de acción de la persona se asocien con la ansiedad, como la evitación o el escape de la amenaza percibida en A (Dryden & Yankura, 1993). En la Figura 5.2 se repre- senta un episodio simple de ansiedad (que puede ser considerado como ansiedad social o evaluadora) según el modelo ABC de la REBT.

Ellis (1977, 1980a) supone que las creencias “musturbatorias” conducen a inferencias negativamente distorsionadas. De hecho, existe una relación interac- tiva entre las inferencias y las creencias irracionales implicadas en los episodios de ansiedad. Cuando un individuo construye una creencia irracional sobre un suce- so negativo particular (e.g., “Debo evitar el rechazo a toda costa”) pasa a estar hipervigilante ante la ocurrencia de tal suceso. Esta hipervigilancia produce

malentendidos (e.g., si una persona busca insistentemente señales de rechazo en una fiesta, probablemente percibirá alguna) y aumenta la frecuencia con que se generan las inferencias negativas. Un mayor número de inferencias negativas fomenta, a su vez, la frecuencia de las creencias irracionales. Esta relación cíclica entre las creencias irracionales y las inferencias se representa en la Figura 5.3.

Figura 5.3. Relación cíclica entre las creencias irracionales y las inferencias.

Figura 5.2. Un episodio de ansiedad simple según el modelo ABC de la REBT.

Suceso activador (A) Creencias (B) Consecuencias (C)

“Probablemente experimen- taré rechazo en la fiesta a la que he sido invitado.”

Premisa:

“Debo recibir aprobación y no ser nunca rechazado por las personas a quienes consi- dero importantes.” Derivados:

1. Auto-valoración negativa: “Si experimento rechazo, esto prueba que no soy bueno.”

2. Los No puedo soportarlo: “Yo no podría soportar de ningún modo tal rechazo”

Emocional: Ansiedad

Tendencia de acción: Evitación (e.g., poner una excusa para no asistir a la fiesta)

CREENCIAS IRRACIONALES

INFERENCIAS

Comparados con los individuos que no presentan problemas de ansiedad, aquellos que los padecen son más propensos a construir y posteriormente a adhe- rirse a las creencias irracionales sobre los futuros sucesos negativos. Dependiendo del tipo de trastorno particular de ansiedad que se contemple, estos sucesos pue- den incluir el rechazo (como en la fobia social), la contaminación (como en el tras- torno obsesivo compulsivo) o sensaciones corporales incómodas (como en el tras- torno de angustia). Los mecanismos mediante los cuales los individuos desarrollan los trastornos de ansiedad pueden describirse del siguiente modo:

1. Mediante una compleja combinación de experiencias, normas familiares y culturales y supuestamente ciertas vulnerabilidades fisiológicas (e.g., sistema nervioso autónomo excesivamente lábil), los individuos “aprenden” a valorar sucesos o circunstancias como “muy malas.”

2. En relación con su tendencia innata a pensar racionalmente, entonces pre- fieren razonable y realistamente que estos sucesos o circunstancias “muy malas” no se produzcan.

3. Aunque tengan una tendencia innata comparativamente mayor a pensar irracionalmente, con mucha facilidad añaden a sus preferencias racionales debes y deberías absolutistas (con sus derivados asociados de catastrofizar, valorarse nega- tivamente y los No puedo soportarlo).

4. Habiendo construido creencias irracionales sobre la ocurrencia futura de sucesos o circunstancias “muy malas”, son más propensos a generar inferencias con distorsión negativa sobre tales sucesos y subestiman la capacidad personal para manejarlas.

5. Las inferencias con distorsión negativa provocan las creencias irracionales, que a continuación conducen al individuo a experimentar ansiedad. Como se ha señalado previamente, cuanta mayor sea la frecuencia de las inferencias con dis- torsión negativa, mayor será la frecuencia con que surgen las creencias irracionales provocadoras de ansiedad. El individuo sufre así frecuentes episodios de ansiedad. 6. Como los episodios de ansiedad son frecuentes y se producen en variedad de contextos, la ansiedad puede llegar a asociarse con una variedad de circuns- tancias y sucesos adicionales, que por sí mismos pueden convertirse en activado- res (algunas veces sutiles) de creencias irracionales provocadoras de ansiedad.

7. Dado que la experiencia de la ansiedad puede ser muy incómoda (y puede estar acompañada por múltiples síntomas físicos inquietantes), los individuos pue- den comenzar a ejecutar diversas estrategias contraproducentes para minimizar la exposición a los A amenazantes. Tales estrategias incluyen la evitación, el escape y la conducta supersticiosa. Estas estrategias son contraproducentes porque pueden contribuir a limitar el estilo de vida e impiden al individuo desarrollar formas de pensamiento más racionales sobre las “muy malas” circunstancias o sucesos.

8. El individuo puede desarrollar diversos problemas emocionales secundarios derivados de su problema originario de ansiedad. Entre tales problemas se encuentran las auto-valoraciones negativas (e.g., “Soy una persona débil, inapro- piada por ser tan ansiosa y evitar tantas cosas”), que pueden dificultar incluso más la adopción de los pasos que serían útiles para combatir el problema original.

La descripción anterior debe ser considerada como una versión simplificada y abreviada del punto de vista REBT sobre el desarrollo de los problemas de ansie- dad. Esperemos, sin embargo, que sirva al lector para comprender la complejidad de estos trastornos y la razón por la que algunos individuos presentan estos pro- blemas y no otros.

En general, el tratamiento REBT para los trastornos de ansiedad implica ayu- dar a los clientes a identificar, disputar y sustituir las creencias irracionales que subyacen a los problemas de ansiedad. Un componente particularmente impor- tante de la REBT para los trastornos de ansiedad consiste en identificar con tanta precisión como sea posible los As que evitan los clientes ansiosos, de tal forma que se asignen tareas para casa que conlleven la exposición significativa. La REBT se manifiesta favorable al enfoque de inundación para los ejercicios de exposición, porque esto se considera como medio para que la terapia sea más efectiva y más breve (Ellis, 1991). Los clientes que se exponen a los ejercicios de inundación tie- nen la oportunidad de desafiar sus creencias irracionales precisamente en aquellas situaciones que las provocan.

Una vez revisado el enfoque REBT para la conceptualización y tratamiento de los trastornos de ansiedad, a continuación comentaré estos aspectos en relación directa con el trastorno de angustia con agorafobia.

Conceptualización y Tratamiento REBT del Trastorno de Angustia con Agorafobia

Como se ha señalado en el apartado anterior, los individuos con trastornos de angustia tienden a elaborar y posteriormente a adherirse con firmeza a las creen- cias irracionales sobre sucesos futuros que se anticipan como negativos. En el caso de los individuos con TA-A, estas creencias irracionales suelen estar centradas en la ocurrencia de futuras crisis de angustia. Como ciertas sensaciones somáticas (e.g., sudoración, mareos, respiración entrecortada) se contemplan como los orí- genes de tales crisis, las creencias irracionales se centran en la aparición de tales síntomas.

Algunas creencias irracionales típicas que se han descubierto operativas con los pacientes TA-A son:

• No debo experimentar estas sensaciones físicas incómodas; tenerlas es abso- lutamente horrible porque son la señal del comienzo de otra crisis de an- gustia.

• No debo experimentar otra crisis de angustia y si lo hago, algo absoluta- mente terrible podría sucederme. Sería horrible e intolerable que lo hiciera (desmayarme, volverme loco, perder el control, etc.).

• No debo sufrir otra crisis de angustia, y si lo hago, los sentimientos que experimentaré durante las crisis serán intolerables.

• Como soy particularmente propenso a sufrir otra crisis ante determinadas situaciones y circunstancias, debo evitar dichas situaciones y lugares y encontrarlos horribles e intolerables cuando no pueda evitarlos.

• Debería ser más capaz de controlar mis síntomas de angustia y mi conduc- ta de evitación; el hecho de que continúe padeciendo crisis de angustia y de que evite lugares o situaciones demuestra que soy una persona débil e ina- propiada.

• No debería mostrar a las otras personas que siento ansiedad, porque si lo hago me mirarán con desprecio y no podría soportar eso.

El lector observará que este listado de creencias absolutistas se centra en (a) la aparición de ciertas sensaciones corporales incómodas, (b) la aparición de crisis reales de angustia, (c) las consecuencias negativas anticipadas de una crisis de angustia, (d) los sentimientos experimentados durante la crisis misma, (e) las situaciones y lugares en las que las crisis podrían ser más probables, (f) cuestio- nes de auto-eficacia y auto-aceptación y (g) cuestiones sobre la desaprobación y el rechazo de otros individuos.

¿Cómo se desarrolla el TA-A? Con relación al listado presentado en el apar- tado sobre los trastornos de ansiedad, habitualmente suelen producirse las siguientes fases:

1. Una compleja combinación de experiencias, normas familiares y culturales y ciertas vulnerabilidades psicológicas conducen al individuo a valorar ciertas sensaciones y condiciones físicas como “muy malas”. Por citar un ejemplo, una cliente con TA-A a quien se denominará Allison creció en una familia constante- mente preocupada por los problemas de salud. Recientemente, Allison observó que su padre había sufrido un ataque al corazón. Fue hospitalizado, pero murió algunos días después. Allison ha tenido también varios parientes que han falleci- do por problemas cardíacos. En parte debido a su entorno, ella “aprendió” que ciertas sensaciones somáticas (e.g., presión pectoral, aceleración del ritmo cardí- aco, dificultad para respirar) eran “muy malas”.

2. El individuo racionalmente prefiere que estas sensaciones y condiciones físi- cas no se produzcan.

3. Disponiendo de una tendencia innata comparativamente mayor hacia el pensamiento irracional, el individuo añade una preferencia a su creencia irracio- nal absolutista: “No debo experimentar estas sensaciones físicas incómodas; tener- las es absolutamente horrible e intolerable”.

4. Con esta creencia irracional en acción, el individuo es más propenso a mos- trarse hipervigilante ante las sensaciones físicas y las condiciones valoradas como “muy malas”. La persona es más propensa a generar inferencias con distorsión negativa ante estos fenómenos. En el caso de Allison, las inferencias con distor- sión negativa adoptaron las siguientes formas: (a) Si experimento dolor en el pecho o aceleración del corazón, es seguro que voy a sufrir un ataque al corazón, (b) dada la historia de mi familia, es casi seguro que en algún momento voy a sufrir un ataque al corazón, (c) soy inútil para evitar o manejar esta eventualidad. 5. Dada la hipervigilancia del individuo y sus inferencias negativas hacia los sucesos corporales “muy malos”, sus creencias irracionales sobre tales sucesos tie- nen a producirse con frecuencia con el resultado de que se experimentan frecuen- tes episodios de ansiedad. Mediante el encadenamiento de inferencias con distor-

sión negativa y creencias irracionales (que serán comentadas con más detalle pos- teriormente), el individuo acaba atrapado en un ciclo de ansiedad creciente y exa- cerbación de síntomas físicos. El resultado: un estallido pleno de la crisis de angustia. Durante un período muy estresante en la vida de Allison (la empresa para la que trabajaba estaba reestructurando al personal y era probable que fuera despedida), Allison empezó a experimentar diferentes síntomas físicos. Un día, en particular, experimentó hiperventilación y llegó a la conclusión de que probablemente sufría un ataque cardíaco. Esta inferencia con distorsión negativa provocó sus creencias irracionales, lo que a su vez produjo un empeoramiento de sus síntomas somáticos y ansiosos. Estos síntomas se convirtieron en un nuevo A, que provocaron creen- cias irracionales adicionales, y el resultado final fue la crisis de angustia.

6. Una vez experimentada la crisis inicial de angustia, el individuo se mues- tra hipervigilante hacia cualquier señal que pudiera predecir la aparición de cri- sis adicionales. Tales señales implican que las experiencias somáticas originales son valoradas como “muy malas”, y también podría incluir otras señales cogniti- vas, somáticas y situacionales adicionales. Una amplia gama de señales conduce a un aumento de la probabilidad de que se aceleren las creencias irracionales y las crisis de ansiedad. Como Allison se sentía particularmente ansiosa y estresada en su puesto de trabajo durante este período de transición, empezó a contemplarlo como el lugar donde sufriría crisis adicionales. Así pues, en el trabajo empezó a estar particularmente hipervigilante hacia las señales de angustia y en conse- cuencia sufrió varias crisis.

7. Una vez experimentadas múltiples crisis, el individuo desarrolla estrate- gias (contraproducentes) para minimizar su aparición. Estas estrategias, que bro- tan de las creencias irracionales sobre lo “horribles” que son las crisis de angus- tia, pueden incluir la evitación de actividades (como por ejemplo el ejercicio físi- co) que conduce a las sensaciones somáticas asociadas con el pánico, así como la evitación de lugares en los que podrían producirse las crisis de angustia. También pueden surgir conductas supersticiosas, como cuando los sujetos con TA-A llevan consigo amuletos de buena suerte para protegerlos de las crisis de angustia. Dadas las crisis de angustia que experimentó en su empresa, empezó a evitar su lugar de trabajo. Llamaba avisando que estaba enferma cada mañana que se levantaba con el “presentimiento” de que a lo largo del día iba a producirse una crisis de angus- tia y trataba de buscar excusas para no acudir a las reuniones en las que temía que sus colegas pudieran verla mientras sufría una crisis de angustia.

8. Con referencia al TA-A que ya se ha generado, el individuo puede desarro- llar otros problemas emocionales secundarios. Allison elaboró una serie de creen- cias irracionales vinculadas a sus crisis de angustia (y evitación) que le sirvieron para reducir aún más sus niveles de auto-aceptación y auto-eficacia:

• Debería ser absolutamente capaz de hacer algo para detener mi preocupación constante y estas crisis que sufro. El hecho de carecer de esa solución demuestra que soy un caso sin esperanza y una persona débil.

• De ningún modo debería permitir que estos problemas interfieran con mi tra- bajo. El hecho de hacerlo demuestra que soy una empleada incompetente.

Estas creencias, que debilitaron la idea que Allison tenía de sí misma como persona capaz, le dificultaron aún más la confrontación y adopción de los pasos necesarios para combatir sus problemas relacionados con la ansiedad.

Como se ha mencionado anteriormente en el punto 5, el encadenamiento de inferencias y creencias irracionales conduce a las personas que padecen crisis de angustia a un ciclo de ansiedad creciente y síntomas físicos exacerbados (Dryden, 1991). De hecho, los vínculos entre las inferencias con distorsión negativa (As) y las creencias irracionales (Bs) pueden representarse como una serie de secuencias ABC, tal y como se representa en la Figura 5.4. Este ciclo de exacerbación es cen- tral en la experiencia de las crisis de angustia del individuo. Todos estos aspectos serán profundizados en el apartado “Centrarse en inferencias vs. creencias”.

Figura 5.4. Secuencias ABC implicadas en las crisis de angustia y en el TA-A.

Estoy tenso; eso significa que voy a tener problemas para respirar

Debo ser capaz de respirar fácilmente; es horrible sentirse así

Ansiedad Hiperventilación Veo que tengo problemas

para respirar

Debo ser capaz de controlar inmediatamente mi respiración; si no lo hago, algo terrible va a suceder

Ansiedad exacerbada Síntomas físicos exacerbados Tengo problemas para

respirar y mis manos y pies tiemblan – ¡me voy a desmayar!

No debo permitirlo, si lo hago, las otras personas pensarán mal de mí, y tendrán razón

Pánico, angustia

Síntomas físicos exacerbados ¡Voy a morir! ¡No debo morir de este modo! Pánico

Como se ha señalado en la revisión del enfoque cognitivo-conductual del TA- A, el entrenamiento en respiración y relajación, la reestructuración cognitiva (cen- trada sobre todo en las inferencias de distorsión negativa) y varias técnicas de expo- sición son componentes importantes del tratamiento. Estos componentes del tra- tamiento pueden incorporarse sin ninguna dificultad en lo que Ellis (1980a) ha denominado “REBT general”. Sin embargo, la “REBT preferencial” contiene pers- pectivas, énfasis y procedimientos que lo diferencian de la REBT general o de la terapia cognitivo-conductual. Algunas de estas características, que se revisan a con- tinuación, pueden aumentar la eficacia y la eficiencia del tratamiento del TA-A.

Centrarse en inferencias vs. creencias. La mayoría de los programas de tratamien- to cognitivo-conductual del TA-A se dirige a enseñar a los clientes a desafiar y sustituir las inferencias de distorsión negativa implicadas en sus crisis de angus-