OTROS TRATAMIENTOS REBT ESPECIALES PARA EL TOC

Además de los métodos generales y especiales REBT para tratar a los indivi- duos afligidos con TOC, sistemáticamente uso varios métodos REBT comunes para ayudarles a manejar su trastorno y su neurosis derivada del trastorno. Estos

métodos han sido descritos en detalle en muchos de mis artículos (Ellis, 1973, 1977, 1985, 1988, 1991a, 1991b, 1994d; Ellis & Abrahms, 19877; Ellis & Abrahms, 1994; Ellis, Abrahms & Dengelegi, 1992; Ellis & Dryden, 1987; Ellis & Grieger, 1977, 1986; Ellis & Harper, 1961, 1975; Ellis & Lange, 1994; Ellis & Velten, 1992). También han sido descritos en múltiples artículos y libros de otros profesionales REBT, como Bernard (1991, 1993), Bernard y Wolfe (1993), Dryden (1994), Dryden y DiGiuseppe (1990), Dryden y Hill (1993), Walen, DiGiuseppe y Dryden (1992) y Wessler y Wessler (1980).

A continuación describiré brevemente algunos de estos métodos tal como los aplico con los clientes que padecen TOC. Tomaré el caso de John, un maestro de 32 años de edad, que experimentaba serias conductas obsesivo-compulsivas que le impedían tener éxito en su trabajo, establecer buenas relaciones con una mujer y completar sus estudios de doctorado en historia. Por ejemplo: (a) Debía revisar los documentos de sus estudiantes como mínimo tres veces y sacar la media de las tres notas antes de extraer una nota final. (b) Tenía que recopilar toda la infor- mación posible que pudiera encontrar sobre una mujer antes de permitirse salir por primera vez con ella. (c) Tenía que contar a cada nueva mujer todas sus difi- cultades con sus relaciones fracasadas, para que la mujer pudiera aceptarlo con sus rarezas y después se sentiría seguro para seguir viéndola. (d) Cerraba con llave su apartamento como mínimo 20 veces antes de descubrir que estaba realmente cerra- da, para poder sentirse seguro y poder ir a dormir.

Técnicas REBT cognitivas

En primer lugar empleé algunas técnicas cognitivas con John para ayudarle a reducir su obsesión y compulsión:

Confrontación de ideas irracionales. John creía firmemente, para crear uno de sus síntomas TOC, “Para salir con esta mujer, debo estar absolutamente seguro de que nunca me rechazará incluso aunque llegue a conocer las peores cosas que haya hecho en mis relaciones pasadas”. Por lo tanto, confronté activamente esta creen- cia disfuncional con él:

AE: ¿Por qué debe estar absolutamente seguro de salir con la mujer correcta?

JOHN: Porque no debo ser rechazado.

AE: ¿Dónde está escrito que usted no deba ser rechazado de ningún modo?

JOHN: ¡Odio el rechazo!

AE: ¿Por qué ha de evitar lo que más odia, especialmente el rechazo?

JOHN: Si soy rechazado repetidas veces, esto demostraría que no soy bueno, que

no valgo.

AE: Demostraría que no es bueno, porque usted desea fervientemente ser aceptado. ¿Pero cómo demuestra el rechazo que usted, una persona com- pleta, no sea bueno, no valga, y que presumiblemente nunca se merezca una mujer apropiada?

AE: Quizá. Pero podría hacer todo bien con una mujer y aún ser rechazado por ella.

JOHN: Sí, pero supongamos que actúo mal con ella.

AE: Bien, supongamos que lo ha hecho. Usted actuó indebidamente y por lo tanto usted “hizo” que la mujer lo rechazara. ¿Cómo demuestra eso que usted no sea bueno en nada? ¿Que usted no pueda ser amado de ningún modo?

JOHN: Mm. Quizá no lo demuestra.

AE: ¡Claro que no lo hace! Su conducta con esa mujer, que imaginamos, puede ser mala. ¿Pero puede esa muestra de conducta convertirlo en una per- sona totalmente mala?

JOHN: Bueno, no. Supongo que no.

AE: ¿Supone que no?

JOHN: Bueno no, realmente no puede hacerme malo. Sólo es una muestra de mi

conducta, y un rechazo real. Pero eso no demuestra que yo, como perso- na, sea un individuo rechazable e indigno de amor.

AE: ¡Efectivamente! ¡No demuestra nada de eso!

Referenciando. Enseñé a John el modo de elaborar un listado de las desventajas reales de sus acciones obsesivo-compulsivas. Y también le enseñé a incluir en una lista las desventajas derivas de su auto-crítica y menosprecio por padecer TOC. Repasando estas desventajas diez veces al día, fue capaz de ver conscientemente cuán contraproducentes eran algunas de sus compulsiones y por lo tanto, persis- tir en su reducción.

Afirmaciones racionales de manejo. Mediante la confrontación de sus creencias irracionales se enseña a las personas con TOC a generar nuevas filosofías más efec- tivas, a escribirlas y a ensayarlas múltiples veces al día. En el caso de John, fue capaz de producir afirmaciones de manejo como, “Puedo reducir la frecuencia de mis compulsiones, incluso aunque me cueste mucho hacerlo y aunque me resista normalmente a reducirlas”. “Si sigo cerrando la puerta más de 20 veces antes de ir a dormir, la puerta no estará mejor cerrada y yo no estaré más seguro. De hecho, en el proceso podría incluso dejarla abierta”. “Incluso aunque nunca llegue a des- cubrir toda la información posible sobre una nueva mujer con la que haya que- dado, puedo salir con ella con toda seguridad sin arriesgarme en exceso. Y si llega a ser la persona inapropiada para mí, sólo será una inconveniencia pero no el fin del mundo, y puedo soportarlo y tener una vida medianamente feliz”.

Enseñar REBT a otros. Yo animé a John a usar la REBT con sus amigos y fami- liares y a enseñarles a ellos cómo usarla para mejorar sus ansiedades y compulsio- nes, para que le sirva a él para mejorar las propias. Así, contó a una amiga suya que sólo quedaba con hombres “seguros”, del mismo modo que él sólo salía con mujeres “seguras”, que si escogía al hombre “equivocado” para salir no sucedería nada terrible y que ella sólo perdería algo de su tiempo y energía. Esto le ayudó a probar suerte con mujeres “inseguras”.

Modelado. Introduje a John en uno de mis grupos de terapia regular REBT, donde la mayoría de los miembros presentaban problemas de ansiedad y depre- sión pero no eran excesivamente obsesivo-compulsivos. Imitando a algunos de estos miembros no-obsesivo-compulsivos del grupo, adquirió cierto coraje para probarse a sí mismo como no-obsesivo-compulsivo. También leyó descripciones de personas con muchas conductas obsesivo-compulsivas que habían superado sus problemas y fue capaz de usar a estas personas como modelos para ayudarse a reducir sus conductas TOC.

Materiales psicoeducativos. Se animó a John para que leyera algunos de los mate- riales psicoeducativos REBT, Guía para la felicidad personal (1990), La felicidad personal al alcance de su mano (1993) Basta ya (1995). Como el TOC se sobrepone e incluye otras conductas compulsivas, como la adicción al alcohol, las drogas y el juego, se le ofrecieron materiales REBT sobre la adicción como, Terapia racio- nal-emotiva con alcohólicos y toxicómanos (1996). Para ayudarle a alcanzar la auto- aceptación incondicional, se le sugirió que usara materiales que describían esta conducta y el modo de alcanzarla, especialmente los materiales de Ellis (1972, 1973, 1976), Franklin (1993), Hauck (1992) y Mills (1993).

Tareas cognitivas para hacer en casa. John accedió ante el grupo y ante mí a hacer tareas regulares sobre los ABCDEs de la REBT, incluido el formulario de Auto-Ayuda REBT que publica el Instituto de Terapia Racional-Emotiva (Sichel & Ellis, 1984).

Métodos REBT emotivos

La REBT supone que los individuos con trastornos graves como el TOC, muchas veces se aferran a sus creencias irracionales y por lo tanto les conviene confrontarlas intensa, vigorosa y poderosamente y actuar contra ellas (Bernard, 1991, 1993; Dryden, 1994; Ellis, 1969, 1985, 1988, 1993, 1994b, 1994d; Walen, DiGiuseppe & Dryden, 1992).

Procedimientos relacionales. Como Carl Rogers (1961), los terapeutas REBT salen de su camino para dar aceptación incondicional a todos sus clientes, espe- cialmente a ésos con TOC. Di a John aceptación incondicional mostrándole sis- temáticamente que, independientemente de lo absurdos que seguían siendo sus pensamientos, sentimientos y conductas, yo lo aceptaba plenamente, como per- sona, incluso aunque no aprobara muchas de sus acciones, y seguía tratando de ayudarle para cambiarlas.

A diferencia de los terapeutas rogerianos, no traté de ayudarle a aceptarse incondicionalmente porque yo ya lo aceptaba, y eso le conduciría a una auto- aceptación altamente condicional. En lugar de eso, le enseñé a alcanzar la auto- aceptación incondicional, como he manifestado previamente en este capítulo (Ellis, 1972, 1973, 1976, 1988; Franklin, 1993; Hauck, 1992; Mills, 1993).

Afirmaciones enérgicas de manejo. Muchas veces he ayudado a mis clientes con TOC a usar afirmaciones de manejo enérgicas. A John le ayudé a decirse con vigor y fuerza, algunas veces en voz alta y otra frente a un espejo o en presencia de sus amigos y relaciones más cercanas, “¡NO TENGO OBLIGACIÓN de poner tres veces las notas en los exámenes de mis estudiantes! PUEDO puntuarlas una sola vez y PUEDO entregarles esta nota simple, aunque no sea completamente justo ni exacto”. “SÓLO, SÓLO me permitiré cerrar con llave mi puerta por la noche, como mucho dos ves, NINGUNA más, NO, NUNCA MÁS de dos veces. Y si me roban o me matan mientras duermo, eso será MALO PERO NO TERRIBLE”. “Mis conductas TOC son estúpidas y me hacen perder tiempo. ¡Pero NUNCA, EN NINGÚN CASO me convierten en una persona ESTÚPIDA!”

Imaginación racional emotiva. Maxie Maultsby, Jr. , un psiquiatra que estudió conmigo en 1968, creó la Imaginación Racional Emotiva en los años setenta. Éste es un método útil de la REBT y lo he convertido incluso en más emotivo y con- ductual que la versión original de Maxie, y lo he aplicado en multitud de oca- siones (Ellis, 1993; Maultsby, 1971). Mi versión, tal como la he usado con John, procede del siguiente modo: “Cierre sus ojos e imagine una de las peores cosas que podrían sucederle –como quedarse enganchado cerrando compulsivamente su puerta múltiples veces cada noche. Mientras imagina este ‘terrible’ suceso, permítase sentirse tan mal como se sentiría si estuviera ejecutando esta compul- sión. ¿Cómo se siente ahora?”. John diría, “¡Tan bajo como puedo! ¡Como un gusano o un idiota!”. “Bien”, contestaría yo. “Ahora sienta eso profundamente. Permítase sentirse muy bajo, muy gusano”. “¡Lo hago!”. “¡Muy bien! Contacte con ese sentimiento. ¡Siéntalo, siéntalo, siéntalo!”. “¡Lo estoy haciendo!”. “Muy bien. Ahora mantenga la misma imagen de usted cerrando la puerta multitud de veces cada noche y que no puede evitar hacerlo. Ahora, en lugar de sentirse bajo y gusano, siéntase triste y decepcionado por lo que hace, sólo triste y decepcio- nado por lo que hace, pero no bajo, ni gusano. Cambie sus sentimientos, aunque los otros también sigan siendo negativos. Puede cambiarlos. Provoque los senti- mientos de tristeza y decepción”.

Entonces John cambiaría sus sentimientos, tal como le pedí que hiciera y des- pués le preguntaría, “¿Cómo los ha cambiado? ¿Qué ha hecho para cambiarlos?” Normalmente respondería con una afirmación racional de manejo del tipo a, “Me he dicho a mí mismo, ‘Bueno, realmente es estúpido y erróneo hacer esto, pero eso no me convierte en un auténtico idiota, sólo en una persona que actúa esta vez de forma estúpida, y que probablemente podrá actuar mejor la siguiente vez. Una conducta muy estúpida e idiota, pero eso no me convierte en un idiota’”. “Muy bien”, diría yo entonces. “Ahora repita eso para sí mismo diez veces al día durante veinte o treinta días. Primero permítase sentirse deprimido, bajo, como un gusano imaginándose con una conducta compulsiva. Después cambie su sen- timiento del mismo modo que ha hecho aquí y con otras afirmaciones racionales que se le ocurran, hasta que el último día tienda a sentirse automáticamente ape- sadumbrado y decepcionado, pero no como un gusano, cuando piensa en hacer o mientras hace lo que hace”.

John seguiría estas instrucciones como tarea diaria y así aprendería a sentir de forma sana, apropiadamente apesadumbrado y resentido y no insanamente auto- criticado y menospreciado por su estúpida compulsividad. Entonces, aceptándo- se a sí mismo con su conducta, sería mucho más capaz de trabajar en el cambio de la misma.

Ejercicios para vencer la vergüenza. Como las personas con TOC a menudo están fuera de control, saben que lo están, pero se sienten incapaces de abandonar su conducta obsesivo-compulsiva, muchas veces experimentan, como John, ver- güenza de su propia aflicción. En consecuencia a menudo practico con ellos el ejercicio para vencerla, que ideé en 1968, como una técnica emotiva de la REBT (Ellis, 1969, 1985, 1988, 1994d; Ellis & Abrahms, 1994; Ellis & Velten, 1992). Para hacer este ejercicio, John escogería algo que el considera muy vergonzoso y que le avergonzaría hacer en público; deliberadamente haría este acto “vergonzo- so” y simultáneamente trabajaría para NO sentirse avergonzado, ni humillado por hacerlo.

En este orden, diría a sus amigos y familiares cuán obsesivo-compulsivo era, y les haría saber lo peor de él, mientras comprobara él mismo que su conducta era ridícula pero que él no es un tonto ridículo para permitirla. Y algunas veces se obligaría a sí mismo a NO ejecutar sus rituales compulsivos (como cerrar su puerta veinte veces), a sentirse ansioso por no hacerlo y después, sin vergüenza alguna se aceptaría a sí mismo con su ansiedad, sin criticarse por sentirla. Tras hacer estos ejercicios de superación de la vergüenza, John sería capaz de aceptar- se mejor y dispondría de más tiempo y energía para trabajar sobre la mejora de sus compulsiones.

Confrontación enérgica. Muchas veces animo a mis clientes con TOC a mani- festar una de sus creencias irracionales y a confrontarla vigorosamente grabando su voz en una cinta. John, por ejemplo, diría, “Debo seguir para poder tener cer- teza absoluta de que nadie pueda entrar a robar y causarme daño mientras duer- mo”. Después confrontaría esta creencia irracional múltiples veces y daría res- puesta muy fuerte. Por ejemplo: “¿Por qué demonios necesito tener certeza abso- luta de que mi puerta está cerrada antes de ir a la cama? Respuesta: NO NECE- SITO estar seguro. Existe un 99% de posibilidades de que esté bien, incluso aun- que sólo la haya cerrado una vez. Y aunque alguna extraña vez no esté cerrada con llave, nadie sabrá que no está bien cerrada y en consecuencia no vendrá a robar. Puedo manejar esto. NO LES INTERESA matarme, quizá sólo robar algo; NO es peligroso. Y si me MATAN, no me daré mucha cuenta de ello. En consecuen- cia, NO TENGO QUE tener certeza absoluta de que la puerta esté cerrada. ESPERO que esté cerrada. Pero no siempre ha de estarlo.”

Mediante este tipo de confrontación enérgica grabada en una cinta, y permi- tiendo escucharla a sus amigos o compañeros de terapia para que vean cuán con- vincente es, John fue capaz de reducir el tono de su idea obsesivo-compulsiva de que NECESITABA tener certeza absoluta de que su puerta estaba cerrada todas las noches.

Interpretación de roles. La REBT usa el rol-playing con los clientes TOC para ayudarles a sobrellevar su necesidad inminente de aprobación ajena, como la necesidad de esconder su conducta obsesivo-compulsiva de los otros que pudie- ran pensar mal de ellos porque las permite. En el caso de John, se le preguntó qué características TOC le avergonzaba más revelar y contestó que no le gustaría que nadie supiera que temía salir por primera vez con una mujer sin investigar com- pulsivamente sobre su historia y antecedentes completos. Así pues, yo adopté el rol de un amigo suyo a quien el revelaría esta conducta “horriblemente estúpida” y John se interpretó a sí mismo en el curso de una de sus pocas sesiones grupa- les. Ensayó esta conducta una y otra vez, ejecutó un ejercicio para vencer la ver- güenza y fue criticado por el grupo y por mí, y en breve mejoró sensiblemente su ejecución. Mientras estaba haciendo el ejercicio se mostraba ansioso, le detuvimos y le preguntamos qué es lo que se estaba diciendo a sí mismo para sentirse de ese modo. Se estaba diciendo, “Soy un auténtico estúpido por tener esta compulsión y ahora por permitir que mi amigo la conozca. Debe pensar que estoy destroza- do del coco. ¡No puedo permitir que piense eso de mí!”. Hicimos que confronta- ra esta idea irracional justo en ese momento y ver que aunque su compulsión era absurda, su amigo le perdonaría por tenerla, y que incluso aunque su amigo le viera como un estúpido, no tenía por qué verse desde ese prisma exagerado o generalizador. Tras repetir este tipo de interpretación de roles múltiples veces, John dejó de mostrarse ansioso por revelar su compulsión a un amigo y empezó a mostrarse más cercano y más capaz de revelarlo.

Interpretación con roles intercambiados. Apliqué la interpretación con roles inter- cambiados con John adoptando su creencia irracional “Tengo que contar com- pulsivamente a toda nueva mujer que conozco todas mis relaciones pasadas que no funcionaron, para que ella esté segura de aceptarme con todas mis peculiari- dades” y la defendí con tenacidad, mientras él trataba de persuadirme. En otras palabras, yo interpreté su rol y él el del terapeuta que trata de hablarme desde la idea contraproducente. Deliberadamente sostuve la idea y me negué a ceder, para que practicara el modo de rebatirla.

Métodos REBT conductuales

Como en cualquier caso que se aplique la REBT, apliqué diversos métodos conductuales para ayudar a John a superar su trastorno obsesivo-compulsivo. Algunos de estos métodos se explican a continuación.

Desensibilización in vivo. Persuadí a John para que se obligara a reducir su con- ducta obsesivo-compulsiva de cerrar la puerta asignándole la tarea inicial de cerrarla sólo doce veces y, a continuación, reduciendo semanalmente el número de veces que la cerraba. Así, la primera semana se permitiría cerrarla doce veces, la segunda semana once veces, la tercera semana diez veces, etc. Después de diez semanas cerraba su puerta sólo, como mucho, dos veces cada noche, y fue capaz de mantener esta frecuencia indefinidamente, con algunas recaídas.

Permanecer en las situaciones “malas”. La REBT anima a sus clientes a permane- cer en las situaciones “malas” –por ejemplo con un jefe desagradable o con una pareja crítica– hasta que superen su horror ante la situación y después decidan si merece la pena o no abandonarla. Cuando conocí a John, salía con una mujer que le empujaba a gastar grandes sumas de dinero con ella y algunas veces le anima- ba a ser más compulsivo de lo que era. Quiso dejarla y buscarse una amiga que le conviniera más. Pero le animé a que permaneciera con la “mala” durante un tiem- po, para superar su ira hacia ella y cuando fue capaz de resistirse a sus urgencias a que fuera más compulsivo, ya estaba animado a finalizar la relación.

Uso de los refuerzos. La REBT utiliza frecuentemente refuerzos y castigos para ayudar a los individuos con conductas obsesivo-compulsivas a reducir dichas acciones. A menudo, los refuerzos no son efectivos porque las personas que pade- cen TOC sufren mucho (por lo menos temporalmente) al detener sus compulsio- nes y sienten un gran alivio tras ceder ante dichas compulsiones que los refuer- zos como comer buena comida, disfrutar de algún hobby, mantener relaciones sexuales o ejecutar otras actividades placenteras tras prescindir de sus rituales y obsesiones no funciona sistemáticamente. Sin embargo, si los refuerzos que usan son cosas que desean con ahínco, los refuerzos pueden ser efectivos.

Jill, una estudiante de 28 años de edad, accedió a registrarse el siguiente semestre en la universidad sólo si reducía su lavado de manos a no más de tres veces después de que hubiera orinado o defecado. La primera vez que acudió a mi consulta, lavaba sus manos compulsivamente como mínimo 20 veces y en algu- nas ocasiones 30 o más veces, cada vez que entraba al baño.

En otro caso, Harry un banquero inversor de 42 años de edad, cuya conducta obsesivo-compulsiva consistía en colocar todos los materiales y documentos de su despacho en perfecto orden antes de empezar a trabajar cada día y, en consecuen- cia, empezaba siempre 20 minutos tarde. Pero cuando se forzó, con mi ayuda, a