La consolidación del modelo de ejercicio asalariado La crisis económica

La creación del SOE en 1942 marcó el inicio inmediato de la construcción del modelo sanitario actual, si bien la creación del INP, dependiente del Ministerio de Trabajo, en 1908, puede entenderse como el punto de partida de la Seguridad Social española (Acarín, Espasa, Pardell et al. 1976)67_{. El desarrollo de los seguros fue} extremadamente lento, en parte por la oposición de los Colegios de Médicos68. _Esta oposición no fue sin embargo homogénea, pues precisamente en 1932 el Sindicato de Médicos de Cataluña propuso un plan para instaurar un seguro obligatorio de enfermedad. El SOE de la dictadura adoptó un modelo de protección a la salud que cubría al sector más productivo de la población, los trabajadores industriales (Bravo., De Miguel, Polo et al. 1979), para progresivamente ampliarse a los manuales y la clase media. El sistema público de salud creció lentamente a expensas de las administraciones locales para ofrecer asistencia médica aproximadamente a la mitad

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“Se comenta desfavorablemente la importancia que se le da a la medicina preventiva cuando aún no esta resuelta la asistencial”: valoración de observadores colegiales sobre los debates de las Jornadas Nacionales de debate sobre Sanidad Pública. Tribuna Médica 23/12/1983, nº1017 p. 17

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Para una lectura más detallada sobre el nacimiento de la seguridad social, véase el capítulo que Soler Sabarís dedica a este tema en el mismo libro.

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Sobre el rechazo de los médicos generales británicos a la instauración de National Health Insurance en 1911, me remito al capítulo 3. También puede consultarse el artículo de Lewis and Brookes, 1983; Loudon, (1984), asegura, no obstante que su efecto fue beneficioso porque garantizó la supervivencia económica.

de la población. Para ello, empleó a una gran parte de la profesión médica que ya no presentó resistencia al control estatal por la consolidación que esta alta demanda suponía para los intereses profesionales (Rodríguez, de Miguel, 1989; Rodriguez, 1992). La proliferación indiscriminada de instituciones provocada por el crecimiento desordenado del SOE protegió siempre a la profesión médica y permitió la acumulación de puestos de trabajo (Bravo, De Miguel, Polo et al. 1979).

La primera reforma del sistema con la Ley de Bases de la Seguridad Social en 1963 supuso un punto de inflexión en su crecimiento. Hasta entonces, la estructura sanitaria se había basado fundamentalmente en los ambulatorios, pero a partir de 1967, que fue el momento real de aplicación de la ley69_{, la población protegida pasó} del 56% al 80%. Esta expansión favoreció la creación vertiginosa de nuevos hospitales entre 1971 a 1976. En 1971 España contaba con una tasa de las más bajas de médicos en relación con los afiliados, por lo que de 1972 a 1976 la Seguridad Social contrató un gran número de médicos, principalmente para el medio hospitalario, especialistas y becarios, mientras que el sistema ambulatorio se deterioró progresivamente (Bravo, De Miguel, Polo et al. 1979). El porcentaje de médicos trabajando para la Seguridad Social pasó del 68% en 1963 al 84% en 1975. Las expectativas creadas por la enorme expansión de la profesión fueron tantas que en 1975 el número de estudiantes de medicina era más alto que el de médicos. En este periodo la participación de los profesionales en el proceso fue importante, aunque informal, alimentando la hegemonía de un sistema sanitario público. Un sistema orientado exclusivamente a las prácticas curativas, monopolio de la profesión y el gasto farmacéutico. Esta alianza Estado- profesión fue posible gracias a la autonomía que el Estado otorgaba a la profesión para organizarse, que aunque de naturaleza pública mantenía una imagen de una práctica liberal (varios trabajos en distintas instituciones y un estatus más parecido al de un consultante que al de empleado, especialmente en la atención primaria). A cambio del monopolio de lo sanitario, el Estado incorporó a la profesión médica, a través de su organización colegial, a su política, asegurándose así su complicidad. El control estatal sobre el mercado sanitario transformaba progresivamente en asalariado y funcionarizado el ejercicio de una profesión con marcada tradición liberal, lo que

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El objetivo de la ley era cambiar la estructura de “seguros sociales no coordinados e incompletos en una estructura sistemática de seguros sociales”, pero la coordinación no sólo no se logró sino que la dispersión aumentó. En 1964 en Madrid, se crea el hospital “Residencia de la Paz”, símbolo del nuevo modelo sanitario de la Seguridad Social. (Bravo, De Miguel, Polo et al. 1979: 53)

generaba problemas de identidad entre los médicos (Rodriguez, 1981; Rodríguez y de Miguel, 1990).

El autoritarismo del régimen político gobernante no dejaba espacio para la disidencia. El papel uniformador que el franquismo concedió a la estructura médica colegial contribuyó sin duda a la neutralización política de la profesión. Pero la adherencia de la misma al Estado estuvo asegurada por los beneficios que obtenía del crecimiento del sistema sanitario público. Por tanto, la asalarización no fue un fenómeno contemporáneo a la gestión socialista, como pretendían convencer los representantes colegiales en la década de 1980. El sistema sanitario público se fortaleció precisamente en el régimen anterior y en su expansión incorporó a una gran parte de los médicos a sus filas. Fue precisamente con el franquismo cuando la profesión médica comenzó a perder su autonomía, tendencia que se agudizó en la década de los ochenta con los intentos de reforma y racionalización del partido socialista en el poder (Elola, 1991; Rodríguez, de Miguel, 1989).

Con la crisis económica de los años 70, las compensaciones que la profesión recibía del Estado por su dependencia empezaron a fallar. Se pasó de una situación de alta demanda a otra de baja demanda. Ello coincidía con una plétora profesional, producida en parte por las grandes expectativas creadas por la situación previa, que el Estado ya no podía absorber. Si a esto se le suma que el intento de democratización en la esfera sanitaria sustrajo la última prebenda que la profesión obtenía a cambio de su apoyo, y su dependencia, se hace comprensible la violencia con la que la profesión médica reaccionó ante su pérdida de autonomía. Por decirlo de otra manera, la autonomía de la profesión ya no estaba en venta, al no obtener a cambio las compensaciones que se obtenían anteriormente, esto es, el monopolio de poder sobre los sanitarios, la demanda ilimitada de profesionales (Rodríguez, 1992) y los beneficios derivados de la falta de control de la Seguridad Social, con horarios de trabajo reducidos, y en su mayoría incumplidos, que facilitaban el pluriempleo e ignoraba el aprovechamiento de recursos públicos para fines particulares (Bravo, De Miguel, Polo et al. 1979). El control sobre los profesionales sanitarios y las instituciones públicas, era prioritario en cualquier reforma del sistema sanitario (Ortún y Segura, 1983). Durante los primeros años de gobierno socialista las medidas se destinaron más bien a mejorar el control horario (circular 1/82 de 9/12 de la

Subsecretaría de Sanidad y Consumo) (Ministerio de Sanidad y Consumo, 1986). Esta medida fue muy contestada por la OMC y en muchos casos no pudo ponerse en marcha por la propia falta de infraestructura de los centros (Elola, 1991). Con la reforma emprendida a partir del Real Decreto de Estructuras Básicas, el control horario en atención primaria se generalizó progresivamente, ampliando la jornada de trabajo de 2’5 h a 7 horas al día.

La definición de un modelo de organización sanitaria que limitaba la actividad profesional a un mercado de control público, lesionaba su poder sobre la organización de su trabajo y la demanda de sus servicios. La diversificación del producto sanitario había transformado las estructuras sanitarias en complicadas empresas cuya gestión al no hacerse ya bajo criterios exclusivamente médicos, no debía hacerse por los médicos (Drane, 1988; Rodríguez, 1992). Los sectores más reaccionarios sintieron que la introducción de criterios de “racionalización , organización y gestión” amenazaba su autonomía profesional y así lo expresaron insistentemente en la prensa médica: “La inmersión de la figura del médico dentro de los trabajadores sanitarios y controlados por el usuario solo puede conducir a deteriorar la calidad de la medicina”70_{. En la} encuesta de 1979, se confirmaba un fuerte espíritu corporativo de los médicos. Independientemente de su ideología, coincidían en que la actividad de los médicos sólo podía ser controlada por los médicos (González, 1979). Una gran parte de la tensión en los hospitales durante la primavera de 1987 emanó de la lucha sobre los criterios de dominación en la organización sanitaria.

La asalarización de los profesionales médicos suponía un estatus de empleado, en el que su trabajo se integraba en el de la organización sanitaria que lo contrataba, junto con el de los demás empleados, frente a los que estaba en franca minoría. Sus servicios ya no se vendían directamente al paciente, como ocurría en el ejercicio liberal de la profesión, sino a la organización sanitaria que a su vez los ofrece a la población, no como un servicio médico exclusivamente sino como un servicio sanitario. En un principio la pérdida de autonomía era más conceptual que real. Esta situación encontraba su más ilustrador ejemplo en la práctica extrahospitalaria, que se sustentaba predominantemente en servicios curativos, y en consecuencia, se le

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Valoración de representantes colegiales sobre las Jornadas Nacionales de debate sobre la Sanidad Pública de 1983. Tribuna Médica 23/12/1983, nº1017 p. 17.

concedía al médico la potestad de que estos se organizaran a su libre albedrío. La reforma de la atención primaria reforzó el papel de la gestión en respuesta a la falta de control del sistema. La burocratización que derivó de esta estrategia fue criticada por posiciones opuestas a la reforma (Gervás y Pérez Fernández; Gervás y Pérez Fernández, 1996; Gervás, 1996a); Ortún y Gervás, 1996), pero también revisada por los más afines al cabo de unos años (Borrell, 1994). Lo cierto es, que con sus inconvenientes (distorsionaba la implicación de los médicos en el funcionamiento del sistema, entre otros), sirvió para ordenar la caótica situación previa.

La aplicación de criterios burocráticos por la Administración del Estado tendente a la racionalización del trabajo tuvo su máximo exponente con la Ley de Incompatibilidades (1985). La Ley de Incompatibilidades fue una de las más duras confrontaciones entre el Estado y la profesión. Significaba la pérdida de privilegios pasados, pero fundamentalmente de control sobre su actividad profesional. Este descontento no se generalizó a toda la profesión médica, como parece desprenderse de la amplitud con que fue tratado este asunto en la prensa71_{, pues ni hubo acciones} concretas de protesta, ni apenas seguimiento de la llamada de la OMC a no cumplimentar debidamente los formularios72_{. La realidad del creciente grupo de} médicos jóvenes con dificultades para trabajar hizo impopular el enfrentamiento a la ley y una gran mayoría declaraba estar a favor de impedir el pluriempleo sanitario en centros públicos (Martín López, 1979; González, 1979). Se hace aquí claro como el exceso de profesionales disminuye el poder negociador de la profesión. Por otra parte, aunque a finales de la década de los 70 el índice de pluriempleo era muy alto entre los médicos (197 puestos de trabajo cada 100 médicos), fundamentalmente entre los extrahospitalarios, que casi en su totalidad mantenían actividad privada, en el momento de aplicación de la ley los afectados no alcanzaban al 20% (Rey, 1998). Estas cifras no coinciden sin embargo con las ofrecidas por otras fuentes, donde se dice que el 50% de los médicos en ejercicio acumulaban al menos dos puestos de

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Jano 20-26/3/81 nº463 pp.9 y 10; Tribuna Médica 7/1/83 nº972. Tribuna Médica 15/4/83 nº986 p.1; Tribuna Médica 25/2/83 nº979 p.33; Tribuna Médica 18/3/83 nº982 p.31; Tribuna Médica 22/7/83 nº1001 p.12; Tribuna Médica 23/3/84 nº1030 p.27; Tribuna Médica 18/10/85 nº1094 p.8; Tribuna Médica 13-20/12/85 p.9; Jano 13-24/1/85 nº643 p.24; Tribuna Médica 1-15/9/86 p.7; Tribuna Médica 21-27/10/88 p.1; Salud 2000 nº2 1985. Tribuna Médica 9/7/82. Tribuna Médica 25/2/83 nº979 pag.20.

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trabajo en 1987 con un paro que alcanzaba al 20% de la población médica (Rodríguez, de Miguel, 1989:93).

El debate de la asalarización se encuentra en la Ley General de Sanidad, la Ley de Incompatibilidades y otros decretos (jerarquización, jornadas completas....), pero muy específicamente en el Estatuto Marco (Rodríguez, 1992). El desarrollo del estatuto marco que regulaba la relación contractual entre la profesión y el INSALUD, levantó la oposición de la profesión médica a su consideración de empleados73_.

La filosofía de racionalización económica añadió un elemento más de presión sobre la independencia profesional. El aspecto financiero era uno de los tres que conformaban, según Elola (1991), la crisis de los sistemas sanitarios occidentales. Los gastos sanitarios crecían sin medida, fundamentalmente debido a la extensión se los servicios sanitarios y la incorporación de nuevas tecnologías, con una mayor oferta de recursos. La mencionada pérdida de credibilidad en los procedimientos médicos, convirtió la sanidad en un problema de interés social, que debía analizarse desde un punto de vista económico y político. Una gran mayoría de la población sentía que los recursos estaban mal utilizados, se invertían mal o se desaprovechaban (Acarín, Espasa, Pardell H. et al., 1976:147. Artigas, Martí, Pardell, 1979:95)74_{. Al margen de} los recortes presupuestarios, el clima intelectual y político inducidos por la preocupación creciente por el gasto sanitario contribuyó a crear una imagen impopular del médico al que se le atribuían globalmente los defectos del sistema sanitario y el aumento creciente e insoportable los costes75_{. Los médicos culpaban del gasto} farmacéutico al despilfarro por complacencia a las demandas de los pacientes con baja cultura sanitaria y defendían el pago por acto médico para resolver el problema (Martín López, 1979) y liberarse de las críticas sociales.

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Tribuna Médica 5/2/82 nº931 p.24. Tribuna Médica 4/6/82 nº948 Tribuna Médica 2/7/82 nº952 Tribuna Médica 10/6/83 nº994 p.14 Tribuna Médica 17-23/10/86 p.5 Salud 2000 nº9 1987 pp. 22-25; Salud 2000 nº12 p.11.

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. Sin embargo, llama la atención el escaso interés de la opinión pública española en los temas presupuestarios. En una encuesta realizada por el Instituto de Estudios Fiscales se mostraba que sólo el 20 % de los entrevistados pensaba que la participación de los ciudadanos debía implicar el control financiero. Aun así, en general la censura a los gastos de la Seguridad Social estaba muy extendida en los medios de comunicación y se recomendaba atención por parte de las políticas sanitarias. (FOESSA 1975).

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La crisis económica modificó los patrones de trabajo. El ahorro se convirtió en un criterio de calidad del bienhacer médico: "la medicina bien hecha ahorra dinero; para ello es necesario que los profesionales participen de ese proyecto76_{". Como} veremos en otro capítulo, la rentabilidad económica se convirtió en uno de los instrumentos más utilizados por los médicos de familia para legitimar su especialidad.

La política macrosanitaria debía crear una cultura en la que el médico, como asignador de recursos, interiorizara su responsabilidad en la eficiencia de las intervenciones diagnósticas y terapéuticas que determinara (Ortún, 1987), pero ello se oponía a la ética individual de la medicina en el que el médico tiende a pensar que todo aquello que está indicado debe hacerse (Elola, 1991). Los médicos tienen un sistema de valores que les hace responsable ante sus colegas y pacientes, pero no ante sus gestores, a los que no reconocen como jefes (Aranda Regules, 1994). La presión del gasto amenazaba a la propia autonomía técnica que es la parcela de poder más sagrada de una profesión (Friedson, 1970). Los médicos percibieron esta agresión muy negativamente y reaccionaron con violencia hacia esa incursión en su monopolio: “la política no puede expropiar el papel técnico del médico”77_{. Se insistía} en la libertad de prescripción del médico y de actuación “de acuerdo con su conciencia y en el mejor interés del paciente”78_{. En la práctica esta estrategia fue} una de las más empleadas para mantener su independencia profesional más allá de lo estrictamente técnico. Lo clínico se utilizaba como plataforma para ampliar sus posibilidades de maniobra y se magnificaba frecuentemente en el discurso médico.