El debate sobre la representación de los médicos

El autoritarismo de la dictadura coartó el desarrollo político de la profesión. El franquismo significó el fin de las experiencias de asociacionismo profesional. En 1945, el Consejo General de Colegios Médicos fue transformado en la herramienta básica para el control político de los médicos, de históricas relaciones con la clases altas. El control sobre la profesión se obtuvo a través de la afiliación obligatoria a las asociaciones provinciales, que quedaban diluidas en la estructura centralizada de la

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Declaraciones de Pedro Sabando, subsecretario del Ministerio de Sanidad y Consumo. Tribuna Médica 16/3/84 nº1029 p.4.

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La libre circulación de médicos en los países de la CEE. Tribuna Médica 4/5/84 nº1035 p.10.

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OMC. La OMC asumió la representación de toda la profesión, y a cambio de su dependencia política, obtuvieron un gran poder político. Aunque la configuración de la OMC parecía tener rasgos corporativistas, llegó a ser un instrumento del Estado para asegurarse la participación masiva en el SOE, y con ello controlar el mercado sanitario y la práctica profesional, con la asalarización de la misma (Rodríguez, de Miguel, 1990). Su poder fue tal que incluso se les concedía la capacidad de negociar los salarios de otros colectivos sanitarios (Jurado, 1993) y seleccionar profesionales para la Seguridad Social (Elola, 1991). La rigidez del régimen no dejó espacio para la disidencia, pero la adherencia de la profesión fue posible, como se insistía anteriormente, por los beneficios que la profesión obtuvo del sistema. A pesar de ello, en los últimos años del régimen de Franco se articularon intereses diferentes mediante asociaciones alternativas progresistas que usaban las elecciones colegiales como plataforma para reformas sanitarias, como en el caso de Cataluña (Rodríguez, 1992) o Vizcaya.

La apertura democrática permitió la manifestación del descontento profesional y la ruptura de la alianza existente. La asociación médica intentó conservar la representación política que había mantenido durante el franquismo. Pero su marcado autoritarismo, que se manifestaba en “la coacción, persecución y sanción de los profesionales que mostraban públicamente su desacuerdo”79_{, no se adecuaba a las} necesidades de democratización del sistema sanitario. La rigidez organizativa y su carácter obligatorio condujeron a una progresiva devaluación representativa. Su postura política (identificada con la línea más conservadora de la profesión) era cuestionada por posiciones progresistas80 _{y por más de la mitad de los médicos. Su} falta de representatividad fue objeto de debate constante en la prensa médica y refleja la renovación ideológica y política que supuso la incorporación de una considerable cohorte de médicos jóvenes que no se sentían representados por la estructura colegial. Los colegios insistían en la uniformidad del colectivo para encabezar las negociaciones

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¿Aquién representa la organización médica colegial? Salud 2000 nº11 pp. 5-6. Entrevista a médicos que se negaron a pagar las tasas colegiales por estar en contra de la colegiación obligatoria. Libertad de colegiación. Salud 2000 nº13 p.3. Estos médicos rebeldes obtuvieron 9000 firmas de apoyo de médicos de toda España.

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Acarín, Espasa, Vergés et al. 1976. Libertad de colegiación...La FADSP denunciaba la politización de la representación colegial. Los sectores más progresistas luchaban por la desaparición de la colegiación obligatoria. Jornadas de Sanidad Pública Tribuna Médica 10/12/82 nº969 pp.9-10.

con el gobierno en las decisiones sobre la organización del nuevo modelo81_{. Pero la} uniformidad no existía ya en el colectivo médico. Algunos fenómenos demográficos contribuyeron a una diversificación del colectivo, favoreciendo la emergencia de intereses y posiciones divergentes de las convencionales. La masificación de la enseñanza de la medicina favoreció la renovación de la profesión con profesionales jóvenes, que se desvincularon de la hegemonía del discurso médico tradicional. La OMC sólo representaba a un sector de la profesión reaccionario que buscaba fundamentalmente mantener su estatus y privilegios económicos y sociales82_{. La} heterogeneidad de la profesión médica era un hecho incuestionable que deslegitimaba a los colegios para abanderar una posición uniforme de los médicos y los expropiaba de su capacidad negociadora. Pese a la pérdida de representatividad de los colegios, ya hemos visto cómo el espíritu corporativo de la profesión pesaba más que la ideología (González, 1979; Martín López, 1979; IESS, 1979). A medida, no obstante que la democracia fue consolidándose en nuestro país, aumentó la tendencia a la politización de la profesión médica española, que en la encuesta del CIS de 1983 mostraba una clara orientación a la izquierda del espectro político (el 45% de los profesionales), lo que se tradujo en un claro apoyo al PSOE en las legislativas de 1982. La orientación más social y humanitaria, hacia la colectividad, y la posición hacia la izquierda política está ligada a la pérdida de privilegios sociales (Rodríguez, 1987: 91)83_.

La asalarización de la profesión y la pérdida de legitimidad de los colegios favoreció la articulación de intereses sindicales (en contraste con los profesionales) en varios sindicatos, que pronto se condensaron en uno fuerte y dominante, la CESM (Confederación Estatal de Sindicatos Médicos) (Rodríguez, 1992)84_{. La FESIME} (Federación Estatal de Sindicatos Médicos) que representaba posiciones aún más conservadoras que las del CESM tuvo un apoyo mucho menor. Los sindicatos obreros como la UGT y CCOO sólo atrajeron un segmento marginal de la profesión, a pesar de que fue la única vía de representación que el gobierno socialista aceptó. Ello indica que

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Tribuna Médica 30/4/82 p.35. Declaraciones del presidente del Colegio de Médicos de Guadalajara, cuando fue elegido en 1982, en las que hace un llamamiento a la hermandad de los médicos y al deseo de los colegios de colaborar con la Administración.

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Entrevista al presidente de la FADSP. Salud 2000 nº17 pp.4-10.

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Según los datos de este autor, un 28% votó al PSOE, un 25% a centro derecha y sólo el 18% a la derecha.

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La CESM representaba una gran parte de la profesión, fundamentalmente sectores no hospitalarios. En 1983 contaba con el 56% de los afiliados.

a pesar de la creciente asalarización, una gran parte de la profesión médica continuaba apoyando su naturaleza liberal. Pese a que la CESM coincidía con la OMC en su visión de la profesión como profesión liberal, ambas organizaciones pugnaron por conseguir mayor poder en el proceso político. Considerando la falta de tradición, es importante destacar el alto nivel de afiliación sindical entre los médicos, que en 1983 alcanzó el 20%.

En 1983 se creó la FADSP (la Federación de Asociaciones para la Defensa de la Salud Pública), una asociación profesional a la izquierda del espectro político, que atrajo los intereses de los sectores más progresistas e insatisfechos (jóvenes, desempleados, asalariados) contra el funcionamiento del sistema sanitario y la posición política de la OMC. Su proyecto de Servicio Nacional de Salud sintonizó con el inicial del partido socialista y el PCE, lo que desembocó en una alianza con el primero cuando llegó a gobernar (Marset, 1990). Como alternativa política de izquierdas (aunque no alcanzó los niveles de afiliación de las organizaciones conservadoras) representó los intereses de casi una tercera parte de la profesión y era apoyada fundamentalmente por profesionales jóvenes, procedentes de la Medicina General y Ginecología (Rodríguez, 1992)85_{. La Mesa por un Sistema Nacional de Salud completaba las} inquietudes progresistas de la profesión aunque su representación fue más marginal. La diferenciación política e ideológica de estas posiciones implicaba un debate en el modelo de organización sanitaria y la práctica profesional.

La profesión médica española estaba ideológica y políticamente dividida en categorías de edad y práctica profesional: la cohorte de médicos que entraron en el mercado laboral antes de la recesión del sistema sanitario en 1975, de unos cuarenta años, tenían asegurada una buena posición en el sistema. Combinaban las ventajas de un trabajo seguro (no muy exigente) en el sector público con un práctica privada importante, alcanzando un alto nivel de ingresos. Sus intereses y posiciones políticas eran los tradicionalmente dominantes dentro de la profesión y estaban representados por la OMC y la CESM. Las nuevas generaciones de médicos (muy importantes cuantitativamente por la gran producción de médicos en la década de los 70) sufrieron muchas más dificultades para establecerse dentro del sistema y se vieron forzados a una progresiva proletarización. Articulaban sus intereses a través de organizaciones

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sindicales centradas en el clásico conflicto empresario trabajador y apostaban por la labor reformista del gobierno socialista (Rodríguez, 1987; Rodríguez, 1992). El hecho de que se formaran durante los últimos años del régimen de Franco y los primeros años de la democracia en proyectos sociales radicales y que tuvieran serias dificultades para conseguir posiciones económicas y profesionalmente gratificantes, explica la radicalización de sus posiciones políticas y su afinidad para la FADSP y los sindicatos tradicionales de clase. Pese al ya mencionado alto grado de corporativismo e identidad colectiva, en la década de 1980 el discurso profesional progresivamente fue polarizándose entre un extremo conservador y progresista (Aranda Regules, 1994; Rodríguez, 1987). Esta tipología coincidía con las que se desprendía de la encuesta de 1979: la media nacional de los médicos se inclinaba por la medicina socializada (26,2%) o mixta (62,6%), siendo esta preferencia mayor entre los médicos de la Seguridad Social, y especialmente los hospitalarios, que eran los más jóvenes y los de mayor porcentaje de mujeres (González, 1979; Martín López, 1979; IESS, 1979d). La propuesta de la posición médica conservadora se resumía en corporativización de la sanidad, libertad de elección, compatibilidad ejercicio privado y público y contribución del usuario. Las propuestas del grupo profesional de izquierdas (FADSP; MIR y SEMFYC, Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria, los teóricos aliados de la reforma impulsada por el PSOE) apostaban por un servicio sanitario universal, participación comunitaria, profesionalización de la gestión y asalarización de los trabajadores (Elola, 1991).

Toda la década de los ochenta fue un largo camino de la profesión por estructurar vehículos representativos de participación y alternativas (sindicales, políticas, ideológicas) que reflejaran la heterogeneidad de la profesión, lo que condujo a la división política de la profesión y el debilitamiento de su capacidad negociadora, que sumado al escaso talante negociador del gobierno (fundamentalmente el primero socialista 1982- 86) aseguró la confrontación (Rodríguez, de Miguel, 1990).

En efecto, el primer periodo de gobierno socialista se caracterizó por un alto nivel de tensión entre el Estado y la profesión (Rodríguez, 1992; Rodríguez, de Miguel, 1989). El gobierno no solo no reconoció la representación de la OMC, sino

tampoco la de la CESM86_{, ni la de intereses particulares en el proceso político. La} batalla política derrotó a sus dos protagonistas: Ramiro Rivera de la OMC y Ernest Lluch (ministro de Sanidad 1982-86). La dureza de la batalla política entre la OMC y el primer gobierno socialista queda reflejada en la mencionada “Operación Primavera” (Lluch, 1998), una campaña diseñada desde el Consejo General de Colegios Médicos y la CEOE, destinada a desestabilizar la decisión parlamentaria de sacar adelante una ley que universalizara la atención sanitaria. Se pretendía sensibilizar a la opinión pública, a través de maniobras, como el castigo a determinadas publicaciones médicas gratuitas por su independencia, mediante exhortaciones a los laboratorios que las mantenían. Asimismo, se presionaba a los médicos para que no prescribieran aquellos fármacos de casas que colaboraban en la financiación de dichas publicaciones. Una de las razones del fracaso de la Operación Primavera fue la falta de financiación suficiente, que se pretendía obtener de los laboratorios farmacéuticos, y que no consintieron o al menos no en la medida en que eran solicitados. La otra fue la falta de apoyo de los sindicatos médicos, entre ellos, el mayoritario CESM, que acordaron no someterse a intereses políticos ajenos a la propia condición de médicos.

En 1986 se abrió un periodo político con nuevos parámetros. El segundo gobierno socialista opuso a la ideologización del primero, su pragmatismo y economicismo, que lideraron Ricardo Ferrer por la OMC y Julián García Vargas, como Ministro de Sanidad. Pero el empeoramiento de la crisis del sistema sanitario generó nuevas tensiones.

El conflicto médico de la primavera de 1987 fue quizá uno de los más serios del siglo en este sector y afectó a casi toda lo profesión médica (Rodríguez, de Miguel, 1989). Primero fueron los MIR, después los estudiantes de medicina y los médicos en paro, más tarde los médicos rurales, y finalmente los médicos de hospitales públicos.

Estos terminaron liderando las movilizaciones, a través de la coordinadora de hospitales, un movimiento dispar al margen de los sindicatos y los partidos políticos. Para entonces la crisis del sistema hospitalario de la Seguridad Social había alcanzado niveles dramáticos, lo que radicalizó las posiciones y demandas de los médicos hospitalarios, que eran testigos de un rápido deterioro de sus condiciones de trabajo.

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La Administración socialista obstruyó los intentos de la CESM de obtener un estatus para negociar. Se necesitaba el 10% de los votos para regular el trabajo de los funcionarios públicos. Esta situación favorecía a los sindicatos tradicionales y excluía la representación de la CESM.

Enfrentados con el conservadurismo de la CESM, una gran parte de los médicos hospitalarios se organizaron en la Coordinadora de Médicos Hospitalarios (CMH). La CMH pronto alcanzó altos niveles de representación, lo que permitió la masiva huelga hospitalaria que se mantuvo casi durante tres meses. La crisis funcional de los hospitales y la frustración de un gran número de profesionales cambió la representación de la OMC y la CESM por la CHM como la organización que defendía sus intereses específicos. El nacimiento y la lucha de la CHM colisionó con el rechazo oficial a aceptar su representación, lo que empeoró la situación. La CMH llegó a ser un poder político importante dentro de la profesión y tuvo un papel dominante en el sistema hospitalario hasta 1990. Los planteamientos de la huelga fueron desde sus comienzos confusos, pues prácticamente cada centro de trabajo se movilizaba alrededor de cuestiones particulares muy concretas87_{, para evolucionar hacia postulados muy} genéricos "por una sanidad digna"88_{, en los que se mezclaban diversas posiciones,} desde las progresistas que exigían la agilización de la reforma sanitaria prometida, hasta las más corporativas89_{, hegemonizadas por los sectores opuestos a la reforma} sanitaria, hospitalocentristas. Su explosión fue calificada de una “catarsis colectiva”90_{, y} en ella podemos identificar todos los elementos analizados a lo largo del capítulo como generadores de la crisis y el descontento profesional, a saber, la falta de participación en las decisiones sobre la organización sanitaria, las presiones economicistas, la ausencia de canales reales de representación y el cambio del rol del médico en la sociedad (la pérdida de confianza en la eficacia curativa, el paro profesional, la asalarización, las exigencias de la población)91_.

Para Rodríguez (1992), en el conflicto médico de la primavera de 1987, la cuestión ya no era la derrota del adversario, sino el acúmulo de poder y legitimidad para entrar en el proceso político de definir las nuevas bases de la estructura sanitaria. A partir de ahí, el gobierno socialista abandonó la idea de un Sistema Nacional de Salud y comenzó a aceptar la idea de un sistema mixto.

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Los conflictos médicos. Salud 2000 nº9 abril- mayo 1987 pp. 26-29.

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Tribuna Médica, nº1149; 10- 16/4/1987. p.1.

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El fin de la huelga. Salud 2000 nº10 1987 p.8.

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Reflexiones sobre la huelga médica (I), y (II). Salud 2000 nº12 pp.9-11 y nº13 pp.10-12.

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En noviembre de 1987 los socialistas se enclaustraron en Teruel y reconocieron "que la realidad sanitaria después de cinco años de gestión socialista es obsoleta, ineficaz e ineficiente. Son numerosos los cuadros sanitarios incorporados que han hecho dejación de la tarea de impulsar la transformación sanitaria, aislándose de los agentes de cambio, fundamentalmente de los profesionales sanitarios y retrayéndose en una gestión burocrática e inoperante" (Jurado, 1993). Las causas recogidas en el documento de Teruel como fuentes de distorsión fueron: cambios en la profesión médica; aumento de las demandas de la población y del malestar sanitario; burocratización; falta de claridad en la política sanitaria del partido; irregular aplicación del proyecto sanitario en el territorio nacional; lentitud en la aprobación de la Ley General de Sanidad; no haber mantenido el apoyo inicial de los profesionales sanitarios; economicismo; falta de entendimiento de la reforma por la población; identificación de la descentralización con transferencias a las CC.AA. En estas declaraciones el gobierno reconocía su autoritarismo y la carencia de talante negociador con los profesionales sanitarios, y especialmente con los médicos, y por tanto su responsabilidad en la generación de un clima poco favorable para la colaboración (Elola, 1991).

4.5. La estructura demográfica de la profesión médica en la década de