El interés por la prevención

La incorporación de los preceptos de la Medicina Social y Preventiva a la práctica médica guarda una estrecha relación con el renacimiento de la Medicina General. Esta paridad no debe asombrarnos si recordamos cómo se construía este

binomio histórico en el primer tercio del siglo XX. La introducción de prácticas preventivas fue uno de los recursos principales con los que los GP intentaron atraer la clientela y competir con la tecnología especializada (Digby, 1999).

El despertar de los estudios epidemiológicos, que tuvo lugar después de la II Guerra Mundial, contribuyó a la recuperación del interés por la Medicina General (OMS, 1964 b). Una de las primeras actividades organizadas por el RCGP fue la realización del First National Morbility Study (1955-56), trabajo que se simultaneó con iniciativas individuales de destacados generalistas, como las de John Fry (1922- 1994), Max Berthold Clyne (1910-2000) y Keith Hodgkin (1918-1999) 28_{. A partir de} 1970, la prevención activa pasó a primer plano de la preocupación generalista, como prueban el libro de Fry, Common diseases (1973) y el de Wright y McAdams, Clinical

Thinking and Practice (1979) 29_{, que valoraban el diagnóstico precoz y la prevención} primaria como parámetros fundamentales en la agenda de los médicos de familia. La epidemiología inspiró buena parte de la investigación en General Practice y suministró la base sobre la que se formaron la mayor parte de los departamentos universitarios de General Practice, proceso largo y difícil que determinó la ambivalencia de las relaciones posteriores entre la Salud Pública y la Medicina General.

Una fuente fundamental de desajustes y problemas entre la asistencia y la prevención públicas fue su divergencia histórica. En Gran Bretaña, la Salud Pública se mantuvo totalmente segregada de la asistencia, hasta 1974, en parte por las malas relaciones entre los GP y las autoridades locales, responsables de la primera

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Fry, autor sumamente prolífico, publicó, entre otros: Five years in General Practice. A study in simple epidemiology, British Medical Journal 1957; nº 5059: 1453-1457, The catarrhal child, (London: Butterworths, 1961), donde cuestionaba la moda de la amigadalectomía, Profiles of Disease. The Natural History of Common Diseases (Edinburgh & London, E.S. Livingstone, 1966) y Common diseases: Their Nature, Incidence and Care (Lancaster, MTP, 1974). Puede encontrarse una nota biográfica en los Archivos del Royal College of General Practitioners: http://www.aim25.ac.uk/cgi- bin/search2?coll_id=7014&inst_id=27. Clyne, Max Berthold, autor de Night Calls. London: Tavistock Publications, 1961, fue miembro del primer grupo Balint; sobre él, véase Michael J. Clyne. Obituary. Max Berthold Clyne. Formerly General Practitioner, Southall, Middlesex. The British Journal of Psychiatry 2000; 24: 398. Hogdkin, escrupuloso coleccionista de historias clínicas, publicó Towards Earlier Diagnosis: a Family Doctor's Approach,Edinburgh, E&S Livingstone, 1963, con cinco ediciones hasta 1985, subtitulado entonces A Guide to Primary Care; sobre él, véase Hodgkin, Paul. Obituary. Keith Hodgkin, British Medical Journal 1999;nº 319:323.

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Wright, Herbert John; McAdams, Douglas B. Clinical Thinking and Practice: Diagnosis and Decision in Patient Care, Edinburgh, Churchill Livingstone for Longman, 1979.

(Loudon, Horder, y Webster, 1998). La falta de entendimiento de los médicos asistenciales con las autoridades sanitarias es un fenómeno recurrente cuando analizamos la integración de las funciones preventivas y asistenciales en distintos contextos. El único caso en que se admite sin reservas la coexistencia con los preventivistas es allá donde sus funciones no obstaculicen el desarrollo de la práctica médica privada, bien porque atiendan a grupos marginales de la población, cuyas condiciones económicas no permiten el pago de atenciones privadas, bien porque ofrezcan servicios útiles para el desarrollo de estas, como los de educación sanitaria y visitadoras que amplían la autoridad genérica de la medicina sin suplantar la oferta particular. Por ejemplo, en este sentido es interesante la promoción de la vacunación o que se fomenten los exámenes obstétricos, puesto que son prácticas que pueden realizarse en las consultas. Jiménez Lucena (2002) dibuja un panorama parecido en el debate sobre la integralidad de la atención generado en la Segunda República española , en el que se vieron complicados competencias profesionales y elementos ideológicos.

El crecimiento teórico de la mentalidad preventiva y sus integración con la asistencia no se ha producido sin problemas, pues. En los años 30, la actividad de los inspectores sanitarios británicos (MOH) suponía “la puesta en práctica diaria de los principios médico-sociales” (Wofinden, 1974), pero ésta se hacía desde la distancia de la práctica general. En 1948, la American Hospital Association y la

American Public Health Association publicaron un escrito en el que dejaban claro que

“la medicina preventiva y curativa han alcanzado un estado que no permite que existan separadas, es preciso unirlas física y funcionalmente”. Esta integración se superponía coherentemente con un proceso de ampliación de las funciones preventivas puesto en marcha, como vimos en el capítulo anterior, ya desde principios del siglo XX.

La Carta de los médicos de familia de 1966 defendió la disminución del riesgo a través de actividades de screening, tales como la toma de tensión arterial, que además podían ser delegadas en otros miembros no médicos del equipo. Sin embargo, como otros parámetros, esto ocupó más parte de la retórica que del trabajo cotidiano. Los GP se implicaron poco en la prevención primaria, salvo las inmunizaciones y los consejos del estilo de vida. La aceptación “teórica” (ideológica)

no suele marchar a la par de la asunción de los requerimientos prácticos necesarios para su realización eficaz. Un catedrático de Salud Pública de la Escuela de Salud Pública e Higiene Tropical de Londres, Macintosh, en 1953 reconocía que “Todo el mundo dice que prevenir es mejor que curar; pero casi nadie actúa como si lo creyera de verdad".

La implicación de los GP en las actividades preventivas fue el resultado de una lucha política defendida por los líderes de la GP desde una base filosófica holística (Marinker, 1998). Se vaticinaba por otra parte, un incremento de las demandas en materia preventiva a medida que la población estuviera más informada y aumentara su nivel de exigencia (OMS, 1964 a). El papel del médico como educador fue puesto de relieve en la nueva caracterización del médico de familia, rescatando así el más clásico desempeño normatizador de la medicina al servicio de las instituciones (OMS, 1963; OMS, 1964 b).

El valor que alcanzó la Medicina Preventiva en la nueva Medicina General fue muy respaldado por las agencias internacionales. En 1957 tuvo lugar la Conferencia sobre formación de los médicos generales en Salud Pública (OMS, 1957), en la que participó la OMS y en 1959 el comité de expertos en formación profesional y técnica del personal médico y auxiliar de la OMS, examinó la importancia de la medicina preventiva (OMS, 1959). Todavía en 1964 la OMS dedicó en exclusiva un informe a los medios de estimular el interés del médico por la medicina preventiva (OMS; 1964c). Este interés no se limitaba evidentemente a cuestiones de profilaxis sino que participaba, como en la más clásica tradición historiográfica de la medicina social, del deseo de un acercamiento más global a los problemas de salud de la población.

Para finalizar este análisis del discurso regeneracionista de la medicina general, he de señalar la llamativa escasez de argumentos económicos. Ocasionalmente desde la OMS se esgrimía que la formación de buenos médicos era costosa, pero la calidad de la asistencia rentabilizaba la inversión en su preparación, pues esta repercutiría favorablemente en la comprensión del paciente en su contexto social y en el buen uso de especialistas y hospitalizaciones (OMS, 1964a). El recurso economicista sólo se instaló en el discurso de los médicos de familia a partir de la crisis energética de la década de 1970.