Existen tres grandes grupos de problemas al abordar este tema:
1. Indistinción conceptual: determinada en gran parte por su naturaleza compleja. Ha resultado más fácil medirla que definirla. Suele confundirse con otras acepciones como bienestar, nivel de vida, satisfacción y felicidad. Muchos autores han se- ñalado que la calidad de vida es una entidad vaga y etérea, algo de lo que todo el mundo habla, pero que nadie sabe exactamente de qué se trata. 2. Componentes subjetivos y objetivos: al compo-
nente subjetivo corresponde definiciones globales basadas en el bienestar y sus dos marcadores bá- sicos: la satisfacción y la felicidad. La satisfacción adquiere aquí un carácter de componente más “cognitivo”, mientras que la felicidad sería un com- ponente más “afectivo”. Al componente objetivo corresponde las condiciones materiales de vida, el nivel de vida e incluye factores que determinan o influyen sobre la percepción que tiene el sujeto (presencia o no de síntomas, funcionamiento físi- co) y que suelen aparecer en las definiciones multidimensionales usadas para el desarrollo de instrumentos de medición.5 No existe duda de que
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la calidad de vida es el resultado de la compleja interacción entre factores objetivos y subjetivos; los primeros constituyen las condiciones externas: económicas, sociopolíticas, culturales y ambientales que facilitan o entorpecen el pleno desarrollo del hombre, de su personalidad y los segundos están determinados por la valoración que el sujeto hace de su propia vida.6
Por otra parte, la cuestión de la objetividad puede referirse al viejo problema de quien hace la eva- luación, si un observador externo o la propia persona. Es conocido el trabajo de Juchok y cola- boradores,7 quienes preguntaron a médicos,
pacientes y familiares sobre la calidad de vida de hipertensos que habían iniciado un nuevo tratamien- to: el 100 % de los médicos consideraron que había mejorado la calidad de vida de sus pacientes, el 49 % de los enfermos percibieron alguna mejoría, mientras que el 96 % de los familiares considera- ban que era igual o peor.
Un problema de trascendencia metodológica que se discute actualmente es el de los componentes, es decir, si la calidad de vida debe definirse como una medida global que se evalúa en su totalidad o si se define en función de determinadas dimensio- nes relevantes en cierto contexto. Al estar ausente una clara definición teórica, la elección de estas áreas resulta arbitraria, con base en intentos parti- culares de operacionalización del concepto. 3. Dificultades en la evaluación: su naturaleza
bipolar objetiva-subjetiva y su multidimensionalidad, compleja e indeterminada, otorgan a su evaluación diversos matices en función de la alternativa a eje- cutar. A estos problemas se añade el que los instrumentos no siempre cumplen requisitos míni- mos de construcción y generalización de resultados. Un problema instrumental frecuente es el de la validez y la fiabilidad de los métodos de evaluación. Para poder medir fiabilidad hay que suponer la estabilidad de la variable medida. Sin embargo, este supuesto no resulta válido en muchas mediciones de calidad de vida, en particular cuando se intenta evaluar el estado de salud o su impacto en el bienestar subjetivo a través de variables inestables. Por otra parte, no siempre es posible establecer la consistencia interna a través del establecimiento de grupos de variables que tiendan a covariar conjuntamente. La propia validez depende en mucho de la definición operacional de la variable medida, por lo que muchos autores reportan dificultades al establecer elementos criteriales o al intentar validaciones de constructo.5
La primera característica que debe tener un instrumento de evaluación es la validez de constructo.
Consecuentemente Gill y Freinstein8 han introducido
el concepto de “validez aparente” para explicar y suplir la falta de claridad en el significado y medición de la calidad de vida. Ellos afirman que desde la década de los 70 las mediciones de la calidad de vida han aumentado desde una pequeña industria hasta una gran empresa académica. Además, el desarrollo de nuevos instrumentos para medirla se ha hecho más complejo y actualmente se caracteriza por una multiplicidad de pasos que consumen tiempo y una intensa labor en la selección de los ítems, su reducción posterior, prepruebas y evaluaciones cuantitativas para lograr reproducibilidad y validez. En consecuencia se preguntan si los principios psicométricos académicos, aunque quizás estadísticamente elegantes, serían satisfactorios para las metas clínicas de indicar lo que los médicos y los pacientes perciben como calidad de vida.
Unido a estas dificultades, el escaso tamaño de las muestras, el descuido de variables intervenientes, la generalización de instrumentos que no han tenido suficiente validación previa, entre otras, empeoran el cuadro general que se refiere a la medición apropiada de la calidad de vida.9 Un problema específico es el de
la limitada estandarización y generalización de los resultados. Algunos de ellos pueden en la clínica, ser interpretados directamente; otros, con valores cuantitativos, deberán ser interpretados a la luz de los resultados normativos procedentes de estudios en muestras representativas, lo cual no siempre se ha logrado; esto entorpece el avance del conocimiento científico.10
Además, es importante tener en cuenta el relativismo sociocultural en la medición de la calidad de vida. Aún son pocas las adaptaciones transculturales de instrumentos para evaluar calidad de vida y categorías afines.11 Hoy se considera muy cuestionable el intento
de desarrollar un modelo de consenso para evaluarla, ya que las diferencias transculturales imposibilitarían llegar a un sistema único. En realidad, la gente valora ciertas cosas en función de cómo lo han inducido su cultura y su biografía.12
Desde la perspectiva de la psicología de la salud, la evaluación de la calidad de vida tiene como objeto principal determinar los efectos de los cuidados de salud, como intervenciones positivas, estimular las
necesidades de la población, optimizar las decisiones terapéuticas y estudiar las causas e impacto de variables psicosociales intervinientes en el estado de salud.13 Estas tareas han adquirido especial relevancia
en los últimos años, toda vez que el interés médico se ha estado centrando actualmente no solo en la supervivencia, sino en una supervivencia con calidad.14
La salud es considerada uno de los principales valores del hombre, uno de los determinantes más importantes de la calidad de vida total, a la vez que repercute en el resto de los elementos o valores presentes en la calidad de vida y esta es una resultante también de la atención a la salud. Por ello muchos autores consideran que el concepto de salud no solo es valor predominante, sino aglutinante, entre los distintos integrantes de la calidad de vida.15