Generalmente los pacientes de alto riesgo pueden ser identificados por la aparición de insuficiencia cardiaca y de hipotensión cardiogénica o por la presencia de angina posinfarto durante la hospitalización. Estas características clínicas sumadas a la edad avanzada del paciente y a los antecedentes de un infarto agudo del miocardio previo, son los elementos más importantes que identifican al individuo con riesgo elevado. Estos pacientes tienen una mortalidad dentro del primer año que varía del 25 % al 30 %. Este alto riesgo está íntimamente relacionado con una alteración de la función ventricular izquierda o con la presencia de isquemia miocárdica importante.
En este grupo de pacientes se incluyen aquellos cuyo elevado riesgo se basa en trastornos severos de la función ventricular izquierda y que han presentado de alguna manera una combinación de ciertos signos tales como congestión pulmonar, hipotensión, cardiomegalia o elevaciones séricas de enzimas con cifras importantes y mantenidas, todo ello debido a un área amplia o extensa de infarto. En estos casos las pruebas que son útiles para evidenciar la alteración ventricular izquierda son la ecocardiografía, la prueba de esfuerzo y la coronariografía, entre otras.
Por ecocardiografías seriadas puede estimarse la extensión de las alteraciones de la contractilidad segmentaria del ventrículo izquierdo y diferenciarse su alteración debido a una necrosis extensa o a un problema isquémico potencialmente reversible. Aquellos pacientes en quienes se ha encontrado datos de insuficiencia cardiaca clínica en la valoración inicial, pero que presentan una adecuada función ventricular en el ecocardiograma, son candidatos para realizar la prueba de esfuerzo.
La prueba de esfuerzo es un procedimiento práctico, seguro y útil para dar información adecuada en pacientes con infarto agudo del miocardio no complicado y para detectar isquemia miocárdica.
En general, el resultado de la prueba de esfuerzo precoz posinfarto nos aproximará al pronóstico de los pacientes en cada caso individual. En la estratificación del riesgo, tal y como han demostrado De Busk, Kraemer, Nash, Bergel y Lew,1 el Multicenter Postinfarction Research
Group2 y Fioretti, Brower y Simoons,3 el resultado de
la prueba de esfuerzo añade nuevos datos al estudio del pronóstico de aquellos pacientes que puedan realizarla.
De Busk, Kraemer, Nash, Bergel y Lew fueron los primeros en aplicar un procedimiento escalonado para estudiar el pronóstico de los pacientes después del infarto agudo del miocardio y comprobaron que podían identificar a un 10 % de ellos con antecedentes (infarto agudo del miocardio previo o edad) o con signos clínicos de mala función del ventrículo izquierdo durante la fase aguda, que presentaban una elevada tasa de mortalidad y reinfartos durante los seis meses siguientes al infarto. En un segundo escalón, aquellos pacientes que no podían practicar la prueba de esfuerzo precoz por presentar alguna contraindicación, y que en su estudio alcanzaban el 40 % del total, estos también presentaban una tasa mayor de eventos coronarios durante el seguimiento que aquellos que pudieron realizar la prueba.
Otros autores4 también han encontrado que la
mortalidad de los pacientes que no habían podido practicar la prueba de esfuerzo por presentar alguna contraindicación era, durante el primer año, del 19,3 %, significativamente más elevada que la del 3,1 % de aquellos que sí pudieron realizar la prueba. En el estudio realizado por Ridocci5 fueron seguidos durante
un año un total de 430 pacientes varones con infarto agudo del miocardio de los cuales 295 (69 %) realizaron una prueba de esfuerzo precoz antes del alta hospitalaria. De los 135 que no realizaron la prueba, 77 fueron excluidos por causa cardiaca (angina inestable o reciente, insuficiencia cardiaca, arritmias malignas, fibrilación auricular crónica o bloqueo completo de rama izquierda) y los 58 restantes por causas no cardiacas (patología asociada a razones técnicas o logísticas). La mortalidad al año
fue significativamente más elevada entre los que no pudieron realizar la prueba que entre los que si la hicieron (19,3 vs. 3,1 %) de tal forma que, en el estudio estadístico multivariado, fueron el infarto agudo del miocardio previo y la contraindicación para realizar la prueba de esfuerzo las dos variables que con más intensidad predijeron la mortalidad.
El tercer escalón pronóstico lo constituye la prueba de esfuerzo previa al alta hospitalaria, practicada a aquellos pacientes que no han presentado complicaciones. En el estudio de De Busk, la tasa de eventos cardiacos en pacientes con una prueba de esfuerzo anormal o positiva, fue de 9,7 %, significa- tivamente más elevada que la de los que mostraron una prueba normal o negativa, entre los que fue del 3,9 %. En otro seguimiento de 200 varones que realizaron la prueba ergométrica precoz posinfarto y que fueron seguidos durante tres años, la mortalidad fue de 21,5 % si la prueba fue positiva y solo del 4,1 % si esta fue negativa.
En otro estudio,5 los pacientes con descenso isquémico
del segmento ST y angina, mostraron una mortalidad significativamente mayor durante el seguimiento que los que no lo presentaron (32,1 % vs. 7,5 % y 29,4 %
vs. 9,3 %, respectivamente) (tabla 6.1).
En el mismo estudio de Ridocci hay otras variables que pueden predecir la mortalidad (tabla 6.2).
0,005
Porcentaje de Valor Criterio de positividad n mortalidad p
Descenso de ST 28 32,1 No descenso de ST 172 7,5 Angina 17 29,4 No angina 183 9,3 Pobre ascenso de la TA 11 27,4 Ascenso normal de la TA 117 10,2 Taquicardia 33 24,2 No taquicardia 167 8,4 Prueba positiva 79 21,5 Prueba negativa 121 4,1 0,005 0,05 NS 0,01
Tabla 6.1. Resumen del valor pronóstico de pacientes con
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Tabla 6.2. Otras variables para predecir la mortalidad
Porcentaje de Valor
Variable N mortalidad p
Ascenso del ST 81 7,0 0,02 No ascenso del ST 214 1,0
Descenso ST con función
ventricular deprimida 18 17,0 0,005 No descenso del ST 277 2,0 Capacidad funcional (= 75 W) 162 5,0 0,05 Capacidad funcional (> 75 W) 133 0,7 Prueba positiva 188 4,0 0,05 Prueba negativa 107 1,0
miocárdico extenso y acompañado de arritmias ventriculares frecuentes y complejas, los que llevan consigo un riesgo especialmente elevado y no deben incluirse en el programa de rehabilitación cardiaca, sino que se les debe dar una consideración especial con estudios de electrocardiografía ambulatoria y estudios electrofisiológicos.