El paciente que ha sufrido un infarto del miocardio o una cirugía vascular por enfermedad aterosclerótica es el candidato idóneo para dejar de fumar. Los resultados son mejores cuando más precozmente se inician los consejos y explicaciones sobre el papel etiológico del tabaco en la aterosclerosis. En estos casos el porcentaje de abandonos precoces del hábito se sitúa en cifras cercanas al 95 %, aunque a los seis meses o al año, han reanudado el hábito un 20-25 %. En los fumadores sin enfermedad coronaria, los resultados son bastante desalentadores, aunque variarán en función del deseo o no del paciente de dejar el hábito. Es misión del médico aconsejar la abstención, siempre que el individuo acuda a una consulta, cualquiera que sea el motivo o padecimiento por el que lo hace. Existen diferentes obstáculos para el cese del hábito de fumar,13 debido sobre todo a que:
– Los productos del tabaco son aditivos, principal- mente la nicotina.
– Los fumadores presentan dependencia psicoló- gica del cigarrillo.
– Hay una relación entre el tabaco y los trastornos del ánimo, siendo más frecuentes los síntomas depresivos.
– La suspensión del hábito produce un aumento en el peso, en un promedio de 3-4 kg.
Se han creado diversas técnicas para favorecer el cese del hábito de fumar. Los programas de modificación
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de conducta (tratamiento conductual) como las pautas de reemplazo de nicotina,14 parecen ser eficaces, sobre
todo si se combinan entre sí.
No existen estudios randomizados que comparen a pacientes que dejen el tabaco tras sufrir un infarto con otro grupo que continúe fumando, ya que de forma general se aconseja el abandono del hábito de fumar a todos los pacientes y sería poco ético el actuar de otra forma. Sin embargo, hay muchos estudios prospectivos que han demostrado un aumento de la morbimortalidad en pacientes que han continuado fumando después de un infarto. Así Wilhelmsson, Elmfeldt y Vedin,15
encontraron que tras dos años de seguimiento, los enfermos supervivientes de un infarto que continuaron fumando tuvieron mayor mortalidad global, mayor mortalidad cardiovascular y mayor número de reinfartos comparados con los enfermos que dejaron de fumar. Todas estas diferencias fueron estadísticamente significativas. Salomen16 encontró resultados similares
en un estudio con 888 pacientes. La mortalidad por todas las causas a los tres años en los fumadores fue 1,7 veces la mortalidad en los ex fumadores. Además, observó que la mortalidad seguía una progresión creciente cuanto mayor era el consumo de cigarrillos. Los beneficios del abandono del tabaco no se limitan a los primeros años tras el episodio agudo, sino que persisten a largo plazo.
Daly y colaboradores17 han publicado datos de 498
varones sobrevivientes tras dos años de un infarto del miocardio o angina inestable, seguidos durante 13 años más. La mortalidad de los que siguieron fumando fue del 82,1 %, en tanto que la de los ex fumadores fue del 36,9 %. Estos autores sugieren, como conclusión de sus hallazgos, que el dejar de fumar es la más efectiva acción aislada en el manejo de los pacientes con cardiopatía isquémica. Resultados similares encontró Aberg18 en un estudio prospectivo con 10 años de
seguimiento. El beneficio se produjo tanto en el grupo de pacientes menores de 50 años como en el grupo con más de 50 años de edad. Dado que la disminución de la mortalidad se observa ya en los dos primeros años de seguimiento, los autores especulan con la idea de que los efectos beneficiosos pueden relacionarse con factores tales como disminución de las arritmias, disminución de la agregabilidad plaquetaria, mejoría del metabolismo miocárdico, entre otros, más bien que con el efecto sobre la progresión de la aterosclerosis coronaria, que se manifestaría a más largo plazo. A
este respecto, algunas publicaciones15 han encontrado
que los fumadores tienen niveles más altos de fibrinógeno que los no fumadores, y hay datos que apoyan la asociación de fibrinógeno elevado con el riesgo de cardiopatía isquémica.19
Podemos concluir que existe suficiente evidencia de que el abandono del tabaco, en personas diagnosticadas de cardiopatía coronaria, comporta una evidente mejoría en el pronóstico, con una disminución en el riesgo de muerte o de sufrir un episodio isquémico, por lo que se debe aconsejar a todos estos pacientes que dejen de fumar.
Un adecuado “consejo médico” parece el método más eficaz para conseguir resultados positivos, por lo que es prioritario el establecimiento de una buena relación médico-paciente y el explicar detenidamente los riesgos del hábito de fumar y las ventajas de su abandono. Nunca se debe presentar el asunto como una “prescrip- ción prohibitiva”. Unos minutos de diálogo pueden ser más eficaces que otros métodos como la hipnosis, chicles con nicotina, entre otros.
Es de gran ayuda el apoyo psicológico y la actitud de la familia, siempre con un enfoque positivo que refuerce la motivación del paciente. Por último, hay que resaltar los excelentes resultados que se consiguen con los programas de rehabilitación multifactorial con un abandono del tabaco entre el 70-90 % de los fumadores. Esto se consigue cuando se combina el ejercicio físico, apoyo psicológico, consejo sanitario, apoyo de grupo y, en general, un enfoque nuevo que intente un cambio en el estilo de vida.
Hipertensión arterial
El cambio en el estilo de vida y dieta en la HTA debe recomendarse siempre. El consejo sobre estos cambios debe ser repetido y constante. La dieta a recomendar será la misma que para la dislipemias, además de hiposódica y rica sobre todo en vegetales y frutas. Los cambios en el estilo de vida incluirán la reducción de peso si existe sobrepeso, la reducción de la ingesta de sal a menos de 5 g/día y de alcohol, la actividad física regular y constante, el control del resto de los factores de riesgo, así como desaconsejar los contraceptivos orales.
Con estos cambios se han conseguido resultados favorables en estudios aleatorizados.20 El objetivo del
tratamiento y la prevención de la HTA es reducir la morbimortalidad cardiovascular con el menor intervencionismo posible. Esto se consigue reduciendo las cifras tensionales por debajo de 140/90 mmHg y aún más bajas, si son bien toleradas, y especialmente en diabéticos. Asimismo, debe conseguirse reducir al máximo los otros factores de riesgo coincidentes y modificables, con cambios en los estilos de vida o añadiendo medicación en casos necesarios.
La decisión para iniciar tratamiento farmacológico dependerá de la existencia de enfermedad cardio- vascular establecida de cualquier localización, de otros factores de riesgo asociados, especialmente diabetes y dislipemias, y la existencia de daño en órganos diana: alteraciones del fondo de ojo, microalbuminoria o hipertrofia ventricular izquierda.
La indicación de comenzar tratamiento farmacológico dependerá también de las cifras tensionales tanto sistólica como diastólicas. La hipertensión sistólica del anciano también conlleva un mayor riesgo cardiovas- cular, y su control es beneficioso,21 debiendo reducirse
por debajo de 160 mmHg y aún menos.
En pacientes con hipertensión severa (mayor de 180/ 100 mmHg) el tratamiento farmacológico debe ser inmediato, asociado a los cambios de estilo de vida. Con cifras moderadas (160-179/90-99 mmHg) debe comenzarse con cambios en los estilos de vida y si no se controla, añadir tratamiento farmacológico, sobre todo cuando el riesgo global es elevado por asociación de otros factores de riesgo o daño en órganos diana. El objetivo del tratamiento será alcanzar cifras por debajo de 140/90 mmHg y en caso de riesgo global alto, especialmente en diabéticos, deberá reducirse a 130/80 mmHg.
En cuanto a la selección del fármaco,22 la mayor
evidencia en estudios aleatorizados procede de los diuréticos y betabloqueadores, a pesar de sus efectos secundarios sobre electrolitos y lípidos, respec- tivamente. Comienza a haber evidencia en cuanto a la eficacia de los calcioantagonistas y los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina. En todo caso, el tratamiento debe individualizarse, teniendo en cuenta la patología cardiovascular y el resto de los factores
de riesgo. Es conveniente insistir siempre al paciente acerca del cumplimiento del tratamiento, ya que con frecuencia se realiza de manera deficiente.