Reglas generales, ejemplos y excepciones
Los Costos compartidos que un Miembro deberá pagar por los Servicios con cobertura serán los mismos vigentes en la fecha en que reciba los Servicios, con las siguientes excepciones:
• Si un Miembro recibe Servicios con
cobertura para pacientes hospitalizados o en un Centro de enfermería especializada en la fecha de vigencia de este Acuerdo de
Membresía y Evidencia de Cobertura, usted
paga el Costo compartido vigente en la fecha de admisión del Miembro hasta que le den el alta hospitalaria si los Servicios tenían cobertura en la evidencia de cobertura del Plan de salud anterior del Miembro y si no existió ninguna
interrupción en la cobertura. Sin embargo, si los Servicios no tenían cobertura según la evidencia de cobertura del Plan de salud anterior del Miembro o si existió una interrupción en la cobertura, usted paga el
Costo compartido vigente en la fecha en que el Miembro reciba los Servicios.
• Si se trata de artículos que se soliciten con anticipación, debe pagar el Costo
compartido vigente en la fecha en la que se haga el pedido (aunque no cubriremos el artículo si el Miembro no tiene cobertura para dicho artículo el día que lo reciba) y tal vez deba pagar el Costo compartido cuando se ordene el artículo. En el caso de
medicamentos recetados para pacientes externos, la fecha del pedido es la fecha en que la farmacia procesa el pedido después de haber recibido toda la información necesaria para surtir la receta.
Costo compartido por servicios que reciban los recién nacidos Durante los 31 días de
cobertura automática para los niños recién nacidos descrita en "Fecha de vigencia de la cobertura" en el título "Cómo inscribirse" de la sección "Primas, elegibilidad e inscripción", el padre, la madre o el tutor legal del bebé deben pagar el Costo compartido que se indica en esta sección de "Beneficios y costo compartido" por los Servicios que el bebé reciba esté inscrito o no.
Recepción de facturas. En la mayoría de los
casos, le pediremos que efectúe un pago del Costo compartido del Miembro cuando reciba los Servicios. Recuerde que es posible que este pago cubra solamente una parte del total del Costo compartido de los Servicios con cobertura que el Miembro reciba, y que le facturaremos las cantidades adicionales de Costo compartido que corresponda. En algunos casos, su proveedor no le pedirá que haga un pago en el momento en que reciba los Servicios y le facturarán los montos
correspondientes del Costo compartido. Por ejemplo, algunos Departamentos de
Laboratorio no cobran Costo compartido y le facturarán los montos de Costo compartido que corresponda.
Los siguientes son ejemplos de cuándo es posible que reciba una factura:
• El Miembro recibe Servicios durante la visita que no se habían programado cuando se hizo el pago en el registro. Por ejemplo, si se ha programado que el Miembro reciba tratamiento para una afección, al registrarse se le pedirá que pague el Costo compartido correspondiente a esos Servicios. Si durante la visita del Miembro el proveedor detecta otro problema de salud, es posible que realice o le indique otros Servicios no programados para diagnosticar su problema. Se le facturarán otras cantidades de Costo compartido por estos Servicios adicionales no programados, además de la cantidad de Costo compartido que pagó al registrarse para el tratamiento del problema que el Miembro ya tenía.
• El Miembro recibe durante la visita
Servicios de un segundo proveedor que no se habían programado cuando se hizo el pago en el registro. Por ejemplo, si se ha programado que el Miembro reciba un examen de diagnóstico, al registrarse se le pedirá que pague el Costo compartido correspondiente a esos Servicios. Si durante el examen de diagnóstico del Miembro su proveedor confirma que existe un problema de salud, tal vez solicite la ayuda de otro proveedor para que realice más Servicios no programados (por ejemplo, un
procedimiento ambulatorio). Le facturarán otras cantidades de Costo compartido por estos Servicios no programados del segundo proveedor, además de la cantidad de Costo
compartido que pagó al registrarse para el examen de diagnóstico del Miembro. • El Miembro acude para recibir Servicios de
atención preventiva y durante la visita recibe Servicios que no son de atención preventiva que no se habían programado cuando hizo el pago en el registro. Por ejemplo, si el Miembro acude para un examen físico de mantenimiento de rutina, al registrarse se le pedirá que pague el Costo compartido correspondiente a esos Servicios (el Costo compartido puede ser "sin costo"). Si durante el examen físico de
mantenimiento de rutina del Miembro su proveedor encuentra un problema de salud, tal vez le ordene Servicios no preventivos para diagnosticarlo (por ejemplo, análisis de laboratorio). Le facturarán otras cantidades de Costo compartido por estos Servicios no preventivos que se realizaron para
diagnosticar el problema del Miembro, además de la cantidad de Costo compartido que pagó al registrarse para el examen de mantenimiento de rutina del Miembro. • Al registrarse, usted pide que le facturen
parte o el total del Costo compartido de los Servicios que el Miembro recibirá y el proveedor está de acuerdo.
• Medical Group autoriza una remisión a un Proveedor fuera del plan que no le cobra el Costo compartido en el momento en que reciba los Servicios.
Servicios sin cobertura. Si el Miembro recibe
Servicios sin cobertura según este Acuerdo de
Membresía y Evidencia de Cobertura, es
posible que tenga que pagar todo el precio de esos Servicios. Los Pagos que haga por los Servicios sin cobertura no cuentan como Costo compartido.
Copagos y Coseguro
En esta sección “Beneficios y costos
compartidos”, se describen todos los Copagos y Coseguros que debe pagar por cada Servicio con cobertura.
Desembolso máximo anual
Según se establece en este Acuerdo de
Membresía y Evidencia de Cobertura,
corresponde un límite para el monto total de Costo compartido que debe pagar en un año calendario por todos los Servicios con
cobertura que se indican a continuación que un Miembro reciba durante el mismo año
calendario. El límite es uno de los siguientes montos:
• $250 por año calendario por la inscripción solo del titular (Familia de un Miembro) • $250 por año calendario por cualquier
Miembro en una familia de dos o más Miembros
• $500 por año calendario por una familia completa de dos o más Miembros
Si un Miembro pertenece a una Familia de dos o más miembros, alcanzarán el desembolso máximo anual cuando cualquiera de los Miembros llegue al máximo por un Miembro individual o cuando la Familia alcance el máximo de Familia. Por ejemplo, supongamos que un miembro ha alcanzado el máximo de
$250. Por Servicios sujetos al máximo, no pagarán más Costo compartido durante el resto del año calendario, pero todos los demás Miembros de la Familia deben seguir pagando el Costo compartido durante el año calendario hasta alcanzar el máximo de $500.
Pagos que se incluyen para alcanzar el máximo. Los Copagos y Coseguros que pague
por los siguientes Servicios se cuentan para el desembolso máximo anual:
• Medicamentos administrados. • Servicios de ambulancia
• Productos de amino ácidos modificados que se utilicen para tratar defectos congénitos del metabolismo de los aminoácidos (como la fenilcetonuria).
• Tratamiento de medicina del comportamiento para el trastorno generalizado del desarrollo o autismo. • Suministros y equipos para pruebas de
diabetes y dispositivos para la administración de insulina.
• Visitas al Departamento de Emergencias • Atención médica a domicilio
• Cuidados paliativos • Atención hospitalaria.
• Diagnóstico por imágenes, análisis de laboratorio y procedimientos especiales. • Programas de tratamiento psiquiátrico
intensivo.
• Cirugía ambulatoria
• Dispositivos protésicos y ortopédicos. • Servicios realizados durante una visita al
consultorio (incluidos los Servicios
profesionales, como tratamiento de diálisis, programas y asesoramiento sobre educación para la salud, fisioterapia y terapia
ocupacional y del habla).
• Atención en un centro de enfermería especializada.
Los Copagos y el Coseguro que pague por los Servicios no incluidos en la lista anterior no se aplican al desembolso máximo anual. Debe pagar los Copagos o el Coseguro para estos Servicios aunque el Miembro ya haya alcanzado el desembolso máximo anual.
Cómo llevar un control del máximo. Cuando
pague un Costo compartido que se aplique al desembolso máximo anual, pida el recibo y guárdelo. Cuando la suma de los recibos alcance el monto del desembolso máximo anual, llame a nuestra Central de Llamadas de Servicios a los Miembros para saber dónde debe presentar sus recibos. Cuando lo haga, le entregaremos un documento que indica que no debe pagar más Costos compartidos por los Servicios sujetos al desembolso máximo anual hasta el final del período de membresía.