trastorno generalizado del
desarrollo o autismo
Las siguientes palabras tienen un significado especial cuando se escriben con mayúscula y se utilizan en esta sección sobre "Tratamiento de medicina del comportamiento para el trastorno generalizado del desarrollo o autismo":
• "Proveedor de servicios calificado para tratar el autismo" significa un proveedor que tenga la experiencia y la capacidad para diseñar, supervisar, proporcionar o administrar tratamiento para el trastorno generalizado del desarrollo o el autismo y que sea:
♦ una persona, entidad o grupo con certificación de una organización
nacional (como la Junta de Certificación de Analistas del Comportamiento) con la acreditación de la Comisión Nacional de Agencias de Certificación
♦ una persona con licencia de California para ejercer como médico, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, psicólogo,
terapeuta de parejas y familias, psicólogo educativo, trabajador clínico social, asesor clínico profesional, patólogo del habla y del lenguaje o audiólogo
• "Profesional calificado de servicios para el autismo" significa una persona que cumple los siguientes criterios:
♦ proporciona tratamiento de medicina del comportamiento
♦ es empleado y supervisado por un Proveedor calificado de servicios para tratar el autismo
♦ proporciona tratamiento de acuerdo con un plan de tratamiento que ha
desarrollado y aprobado el Proveedor calificado de servicios para tratar el autismo
♦ es un proveedor de medicina del comportamiento aprobado como proveedor por un centro regional de California para prestar Servicios como auxiliar de analista del comportamiento, analista del comportamiento, auxiliar de control del comportamiento, asesor de control del comportamiento o de programas de control del
comportamiento según se define en la sección 54342 del Título 17 del Código de Regulaciones de California
♦ ha recibido capacitación y tiene experiencia en prestar Servicios para tratar el trastorno generalizado del desarrollo o el autismo de acuerdo con la División 4.5 (a partir de la sección 4500) del Código de Bienestar Público e Instituciones o del Título 14 (a partir de la sección 95000) del Código de gobierno • "Paraprofesional calificado de servicios para
el autismo" significa una persona que cumpla todos los siguientes criterios:
♦ es empleado y supervisado por un Proveedor calificado de servicios para tratar el autismo
♦ proporciona tratamiento y presta Servicios de acuerdo con un plan de tratamiento que ha desarrollado y aprobado el Proveedor calificado de servicios para tratar el autismo
♦ cumple los criterios establecidos en las regulaciones adoptadas de acuerdo con la sección 4686.3 del Código de Bienestar Público e Instituciones
♦ tiene educación, capacitación y experiencias adecuadas según la
certificación de un Proveedor calificado de servicios para tratar el autismo Cubrimos el tratamiento de medicina del comportamiento para el trastorno generalizado del desarrollo o el autismo (incluido el análisis aplicado del comportamiento y programas de modificación del comportamiento basados en la evidencia) que desarrolle o restituya, en la máxima medida posible, la funcionalidad de una persona con trastorno generalizado del desarrollo o autismo y que reúna todos los siguientes criterios:
• un Médico del plan indica el tratamiento o lo desarrolla un Proveedor del plan que sea psicólogo
• el tratamiento se proporciona según un plan que haya indicado un Proveedor del plan que sea un Proveedor calificado de servicios para tratar el autismo
• la administración del tratamiento está a cargo de un Proveedor del plan que sea uno de los siguientes profesionales:
♦ un Proveedor calificado de servicios para tratar el autismo
♦ un Profesional calificado de servicios para tratar el autismo empleado y
supervisado por el Proveedor calificado de servicios para tratar el autismo
♦ un Paraprofesional calificado de servicios para tratar el autismo empleado y
supervisado por el Proveedor calificado de servicios para tratar el autismo • el plan de tratamiento tiene objetivos que
pueden medirse en plazos específicos y lo desarrolló y aprobó el Proveedor calificado de servicios para tratar el autismo para el Miembro que reciba tratamiento
• el Proveedor calificado de servicios para tratar el autismo revisa por lo menos una vez cada seis meses el plan de tratamiento y lo modifica siempre que corresponda • el plan de tratamiento requiere que el
Proveedor calificado de servicios para tratar el autismo lleve a cabo las siguientes tareas:
♦ describir las disfunciones de salud del comportamiento del Miembro
♦ diseñar un plan de intervención que incluya el tipo de servicio, el número de horas y la participación necesaria de los padres para alcanzar la meta y los objetivos del plan y la frecuencia con la que se evalúa e informa la evolución del Miembro
♦ proporcionar planes de intervención que utilicen prácticas basadas en la evidencia, de eficacia clínica comprobada para el tratamiento del trastorno generalizado del desarrollo o el autismo
♦ interrumpir los Servicios intensivos de modificación del comportamiento cuando se hayan alcanzado las metas y objetivos del tratamiento o cuando ya no sean adecuados
• El plan de tratamiento no debe utilizarse para:
♦ los fines de proporcionar (o de reembolsar por) servicios de relevo, guardería infantil o educativos
♦ reembolsar a un padre por participar en el programa de tratamiento
Para recibir estos Servicios con cobertura debe pagar:
• Visitas individuales: un Copago de $5 por
visita
• Visitas de grupo: un Copago de $2 por
visita
En vigencia a partir de la fecha de emisión de la propuesta final del dictamen federal sobre beneficios de salud esenciales, cubriremos los Servicios según esta sección de "Tratamiento de medicina del comportamiento para el trastorno generalizado del desarrollo o el autismo" solo si está incluido en los beneficios médicos esenciales que todos los planes de salud deberán ofrecer de acuerdo con las normas federales según la sección 1302(b) de la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de la Salud Asequible (Patient Protection and Affordable Care Act) de conformidad con la enmienda de la ley federal de Conciliación de la Atención Médica y la Educación.