Kaiser Permanente
PLAN DE SALUD INFANTIL
(CHILD HEALTH PLAN)
Acuerdo de Membresía de Plan Individual y Formulario
de Revelación y Evidencia de Cobertura
Del 1.º de abril de 2013 al 31 de marzo de 2014 Kaiser Foundation Health Plan, Inc.
Regiones del Norte y el Sur de California Una corporación sin fines de lucro
Aviso sobre la disponibilidad de asistencia con el idioma
Help in your languageInterpreters are available 24 hours a day, seven days a week, at no cost to you. We can also provide you, your family, and friends with any special assistance needed to access our facilities and services. In addition, you may be able to get materials written in your language. For more information, call our Member Service Contact Center 24 hours a day, seven days a week (except closed holidays, and closed after 5 p.m. the day after Thanksgiving, after 5 p.m. on Christmas Eve, and after 5 p.m. on New Year’s Eve) at
1-800-464-4000 (TTY users call 1-800-777-1370 or 711).
Ayuda en su propio idioma
El servicio gratuito de intérprete está disponible las 24 horas, los siete días de la
semana. También podemos ofrecerle a usted, a sus familiares y a sus amigos todo tipo de ayuda especial que necesiten para tener acceso a nuestros centros y servicios. Además, puede obtener material escrito en su idioma. Para obtener más información llame a nuestra Central de Contactos de Servicio a los Miembros al 1-800-788-0616 (los usuarios de TTY pueden llamar al 1-800-777-1370 o 711) las 24 horas del día, los siete días de la semana (cerrado los días festivos y después de las 5:00 p. m. el día después de Acción de Gracias, después de las 5:00 p. m. la víspera de Navidad y después de las 5:00 p. m. la víspera de Año Nuevo).
我們提供多語言支持 我們全天候為為提供免費口譯服務。我們還可為為、為的家人和朋友提供任何必要的特殊 協助，以便於使用我們的設施和服務。此外，為也許能為獲得以為的母語編寫的資料。如 需更多資訊，請致電 1-800-757-7585（TTY 使用者請撥 1-800-777-1370 或 711）與我 們「會員服務聯絡中心」聯絡，每週七天，每天 24 小時為為服務（假日除外，及感恩節翌 日、聖誕節前夕及新年前夕下午 5 時後休息）。
2013 Plan de Salud Infantil (Child Health Plan, CHP)
Resumen de cambios y aclaraciones
En vigencia a partir del 1 de enero de 2013
El siguiente es un resumen de los cambios y aclaraciones más importantes hechos al Formulario de Revelación y Evidencia de Cobertura (Disclosure Form and Evidence of Coverage, DF/EOC) del Plan de Salud infantil (CHP) 2012. Los cambios rigen a partir del 1 de abril de 2013. Consulte en este
DF/EOC el texto completo de estos cambios y las aclaraciones menores que no se incluyen en el
siguiente resumen.
Cambios
Central de Llamadas de Servicio a Los Miembros:
El horario de atención de la central de llamadas ha cambiado. Tenga en cuenta el nuevo horario. Central de Llamadas de Servicio a los Miembros
Las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
(excepciones, cerrado los días festivos y después de las 5 p. m. el día después del Día de Acción de Gracias, y la víspera de Navidad y Año Nuevo)
Aclaraciones
Terapia acuática y otras hidroterapias
Hemos revisado la exclusión de "Terapia acuática y otras hidroterapias" en "Exclusiones" de la sección "Exclusiones, limitaciones, coordinación de beneficios y reducciones" para aclarar que la terapia acuática y otras hidroterapias están excluidas, excepto que se indiquen como parte de un programa de terapia física de acuerdo con las recomendaciones de Medicare.
Tratamiento de medicina del comportamiento para el trastorno
generalizado del desarrollo o autismo
Hemos agregado la siguiente descripción de cobertura del tratamiento de medicina del
comportamiento a la sección "Beneficios y Costo compartido" de conformidad con la sección 1374.73 del Código de Salud y Seguridad de California (SB 94).
Beneficios y Costos compartidos
• Costo compartido por servicios que reciben los recién nacidos
Hemos agregado información sobre el costo compartido por los servicios que reciben los recién nacidos para aclarar que durante los primeros 31 días de cobertura automática el costo compartido aplicable por los servicios que reciba el bebé deberán pagarse independientemente de que el bebé se inscriba más adelante o no.
Arbitraje sin derecho de apelación
Hemos aclarado las normas que se aplican al arbitraje sin derecho de apelación en “Disposiciones generales”, en el título “Arbitraje sin derecho de apelación” de la sección “Resolución de
conflictos”.
Definiciones
Hemos agregado las siguientes definiciones:
• Problema médico de emergencia y Servicios de ambulancia
En respuesta al Departamento de Atención Médica Administrada (Department of Managed Health Care, DMHC) hemos revisados las definiciones de "Problema médico de emergencia" y "Servicios de ambulancia" para aclarar que usamos el estándar de la expresión "persona razonable" para determinar la cobertura.
• Servicios
La definición de "Servicios" se refiere a los servicios de la atención médica que se describen en "Tratamiento de medicina del comportamiento para el trastorno generalizado del desarrollo o el autismo".
Exclusiones en el equipo médico duradero para uso en el hogar
Hemos agregado una exclusión para la reparación o el reemplazo debido a pérdida o uso indebido.
Servicios de emergencia y Atención de urgencia
• Cómo presentar una reclamación
Hemos cambiado la información sobre cómo presentar una reclamación a la sección "Reclamaciones y Apelaciones después de haber recibido los servicios".
Exclusiones, limitaciones y reducciones
• Exclusiones
♦ Servicios cosméticos
Hemos actualizado la exclusión de "Servicios cosméticos" para que sea más clara. ♦ Artículos y servicios que no estén relacionados con la atención médica
Hemos aclarado que la exclusión de "enseñar a jugar" no se aplica a los Servicios que sean parte de un tratamiento de terapia de medicina del comportamiento. El Plan también ha revisado la exclusión de "terapia acuática" para aclarar que dicha terapia y otra hidroterapia tienen cobertura cuando son parte de un programa de fisioterapia con cobertura.
♦ Masoterapia
Hemos actualizado la exclusión de "Masoterapia" para que sea más clara. ♦ Servicios prestados por personas sin licencia
Hemos actualizado la exclusión de "Servicios prestados por personas sin licencia" para aclarar que no se aplica a los servicios que sean parte de un plan de tratamiento de terapia de medicina del comportamiento.
♦ Gastos de viaje y alojamiento
Hemos actualizado la descripción de la exclusión de gastos de viaje y alojamiento para que sea más clara.
Atención de salud a domicilio
Hemos añadido una subsección titulada "Servicios sin cobertura en esta sección de "Atención de salud a domicilio" para que sea consistente con otras partes del DF/EOC.
Cómo obtener Servicios
• Cómo obtener una remisión
Hemos revisado la descripción de remisiones a los Proveedores del plan para indicar que se consideran servicios de atención médica los Servicios descritos en "Tratamiento de medicina del comportamiento para el trastorno generalizado del desarrollo o autismo".
• Segundas opiniones
Hemos actualizado la descripción de la cobertura de segundas opiniones para que sea más clara.
Servicios de atención de salud mental
El Plan ha revisado el texto para que concuerde con la redacción que el Programa de Seguro Médico para Riesgos Mayores (MRMIB) aprobó el 29 de agosto de 2012 para el DF/EOC de Healthy
Families.
No discriminación
Hemos actualizado el título “No discriminación” de la sección “Disposiciones varias”. La redacción de las cláusulas se ha adaptado a los términos empleados en el Código Civil de California 51, según las enmiendas AB 887 y SB 559.
Atención para pacientes externos
Hemos cambiado los servicios de detección y asesoramiento de la lista de ejemplos de servicios preventivos a "Atención para pacientes externos" para poder dar a conocer el costo compartido de manera más consistente. Hemos cambiado el asesoramiento sobre planificación familiar o las consultas para obtener implantes internos de anticonceptivos de liberación gradual a la sección "Servicios de planificación familiar".
Diagnóstico por imágenes, análisis de laboratorio y procedimientos
especiales para pacientes externos
Hemos incluido la prueba de tolerancia a la glucosa (una prueba de detección de la diabetes gestacional) a los ejemplos de análisis de laboratorio de atención preventiva con cobertura. Además, la cantidad de Copago para medicina nuclear es de $5.00 (sujeto al deducible) y los tratamientos ultravioletas ahora no tienen costo (sujeto al deducible).
Medicamentos recetados, suministros y suplementos para pacientes
externos
autoadministrados, suministros y suplementos para pacientes externos".
Sección sobre centros del plan
Se ha actualizado la lista de Centros del plan.
Servicios de atención preventiva
Hemos aclarado la redacción para que sea más fácil de comprender y hemos reducido la lista de ejemplos a algunos servicios fundamentales.
Reclamaciones, Apelaciones y Quejas formales después de haber
recibido los servicios
En respuesta a los requisitos de procedimientos de reclamaciones establecidos en la ley de Atención Médica Asequible (Affordable Care Act, ACA) el Plan ha agregado una nueva sección titulada "Reclamaciones y Apelaciones después de haber recibido los servicios" y revisado la sección "Resolución de disputas". La nueva sección de "Reclamaciones y Apelaciones después de haber recibido los servicios" describe cómo presentar una reclamación por un pago o reembolso de Servicios que ya se hayan recibido. El proceso para las demás reclamaciones se describe en el título “Quejas formales” en la sección “Resolución de disputas”.
Recepción de facturas
En la sección “Costos compartidos”, hemos agregado ejemplos de cuándo es posible que reciba una factura. Los siguientes son ejemplos de cuándo es posible que reciba una factura:
• Durante su visita, recibe Servicios que no se programaron cuando pagó al registrarse.
• Durante su visita recibe Servicios de un segundo proveedor que no estaban programados cuando pagó al registrarse.
• Usted acude para recibir Servicios de atención preventiva y durante su visita recibe Servicios de atención no preventiva que no estaban programados cuando pagó al registrarse.
• Al registrarse solicita que le facturemos parte o todo el Costo compartido de los Servicios que recibirá y aceptamos hacerlo.
Segundas opiniones
Hemos actualizado la sección “Segundas opiniones” para aclarar cómo puede pedir una segunda opinión.
Servicios asociados con estudios clínicos
Hemos revisado esta sección para que concuerde con otras partes del DF/EOC.
Atención en centros de enfermería especializada
Hemos agregado el tratamiento de medicina del comportamiento para el trastorno generalizado del desarrollo o autismo a la lista de servicios de Atención en centros de enfermería especializada con cobertura.
ÍNDICE
Matriz de cobertura y beneficios del Plan de Salud ... 1
Introducción ... 3
Acerca de Kaiser Permanente ... 4
Definiciones ... 5
Primas, Elegibilidad e Inscripción... 13
Primas ... 13
¿Quiénes reúnen los requisitos? ... 14
Cómo inscribirse ... 16
Cómo obtener Servicios ... 18
Atención de rutina ... 18
Atención de urgencia ... 19
¿No está seguro del tipo de atención que necesita? ... 19
Su Médico personal del plan ... 19
Cómo obtener una remisión ... 20
Segundas opiniones ... 22
Contratos con Proveedores del plan ... 23
Visitas a otras Regiones ... 25
Su tarjeta de identificación... 25
Cómo obtener asistencia ... 26
Centros del plan... 27
Hospitales del plan y Consultorios médicos del plan ... 27
Su Guía a los Servicios de Kaiser Permanente (Su Guía) ... 34
Servicios de emergencia y Atención de urgencia ... 34
Servicios de emergencia ... 34
Atención de urgencia ... 36
Pago y reembolso ... 37
Beneficios y Costos compartidos ... 37
Costo compartido ... 38
Servicios de atención preventiva ... 41
Atención a pacientes externos ... 42
Educación para la salud ... 43
Atención para pacientes hospitalizados ... 44
Servicios de ambulancia ... 45
Cirugía bariátrica ... 46
Tratamiento de medicina del comportamiento para el trastorno generalizado del desarrollo o autismo ... 47
Servicios de farmacodependencia ... 49
Servicios dentales y de ortodoncia ... 50
Atención para diálisis ... 51
Equipo médico duradero para uso en el hogar ... 52
Costo compartido para equipo médico duradero ... 53
Suministros para la lactancia materna ... 54
Servicios de planificación familiar ... 55
Educación para la salud ... 55
Servicios para la Audición ... 56
Atención de salud a domicilio ... 57
Cuidados paliativos ... 58
Servicios de salud mental ... 59
Suministros para ostomía y urología. ... 62
Diagnóstico por imágenes, análisis de laboratorio y procedimientos especiales para pacientes externos ... 63
Medicamentos recetados, suministros y suplementos para pacientes externos ... 64
Dispositivos protésicos y ortopédicos ... 68
Cirugía reconstructiva ... 69
Servicios asociados con estudios clínicos ... 70
Atención en centros de enfermería especializada ... 71
Servicios para trasplantes ... 72
Exclusiones, Limitaciones y Reducciones ... 75
Exclusiones ... 75
Limitaciones ... 80
Reducciones ... 80
Reclamaciones y Apelaciones después de haber recibido los servicios ... 82
Siga los procedimientos descritos en la sección "Quejas formales" de la sección "Resolución de disputas" en las siguientes situaciones: ... 82
Quiénes pueden presentar una queja formal ... 82
Documentos de respaldo ... 83 Reclamaciones iniciales ... 84 Apelaciones ... 85 Revisión externa ... 87 Resolución de disputas ... 87 Quejas formales ... 87
Departamento de Atención Médica Administrada (Department of Managed Health Care) - Quejas ... 91
Revisión médica independiente (IMR) ... 91
Arbitraje sin derecho de apelación ... 93
Cancelación de Membresía ... 97
Cómo puede cancelar su membresía ... 97
Cancelación de la membresía por falta de elegibilidad ... 98
Cancelación por incumplimiento ... 98
Cancelación por falta de pago ... 98
Cancelación por falta de pago de las primas ... 99
Cancelación por suspensión de un producto ... 100
Pagos después de la cancelación ... 100
Apelación de la cancelación de membresía ... 100
Revisión estatal de la cancelación de la membresía. ... 100
Conversión a otro Plan Individual ... 100
Disposiciones varias ... 101
Información útil ... 104
Su Guía a los Servicios de Kaiser Permanente (Su Guía) ... 104
Cómo comunicarse con nosotros ... 105
Matriz de cobertura y beneficios del Plan de Salud
ESTA MATRIZ ES SÓLO UN RESUMEN Y SU OBJETIVO ES PERMITIR LA COMPARACIÓN DE LOS BENEFICIOS DE COBERTURA. CONSULTE EN EL FOLLETO EVIDENCIA DE COBERTURA (EVIDENCE OF COVERAGE) Y EN EL CONTRATO DEL PLAN LA
DESCRIPCIÓN DETALLADA DE LAS LIMITACIONES Y LOS BENEFICIOS DE COBERTURA.
Desembolso máximo anual por ciertos servicios
Para los Servicios sujetos a este máximo, usted no paga más costos compartidos durante un año calendario si el Coseguro y el Copago que paga por estos Servicios llega a una de las siguientes cantidades:
Por inscribirse solamente usted (una familia de un miembro) ... $250 por año calendario Por cualquier miembro en una familia de dos o más miembros ... $250 por año calendario Por toda la familia de dos o más miembros ... $500 por año calendario
Deducible Ninguno
Máximo de por vida Ninguno
Servicios profesionales (Visitas a consultorio de Proveedores del plan) Usted paga
La mayoría de las consultas de atención primaria y de especialistas,
de los exámenes y del tratamiento ... $5 por visita Exámenes físicos de rutina, incluidos los exámenes de la mujer sana ... Sin costo Exámenes preventivos del niño sano (hasta los 23 meses de edad) ... Sin costo Asesoramiento y consultas de planificación familiar ... Sin costo Exámenes de cuidado prenatal y primer examen y consulta
de seguimiento posparto ... Sin costo Pruebas de refracción ocular ... Sin costo Exámenes de audición ... Sin costo Consultas, exámenes y tratamiento de atención de urgencia ... $5 por visita Fisioterapia y terapia ocupacional y del habla ... $5 por visita
Servicios ambulatorios Usted paga
Cirugía ambulatoria y ciertos procedimientos ambulatorios ... $5 por procedimiento Inyecciones antialérgicas (incluido suero antialérgico) ... $3 por visita
La mayoría de las inmunizaciones (incluidas las vacunas) ... Sin costo La mayoría de las radiografías y los análisis de laboratorio ... Sin costo Educación para la Salud:
Asesoramiento individual en educación para la salud con cobertura ... Sin costo Programas de educación para la salud con cobertura ... Sin costo
Servicios de hospitalización Usted paga
Habitación y alimentación, cirugía, anestesia, radiografías,
análisis de laboratorio, y medicamentos ... Sin costo
Cobertura de atención médica de emergencia Usted paga
Visitas al Departamento de emergencias ... $35 por visita
Importante: Este costo compartido no se aplica si se admite directamente al paciente en el hospital como paciente hospitalizado para los servicios con cobertura (consulte los Costos compartidos para pacientes hospitalizados en la sección “Servicios de hospitalización”).
Servicios de ambulancia Usted paga
Servicios de ambulancia ... Sin costo
Cobertura de medicamentos recetados Usted paga
Mayoría de los artículos con cobertura para pacientes externos según las disposiciones de nuestro formulario de medicamentos en una Farmacia
del Plan o por medio de nuestro servicio de pedidos por correo ... $5 para un suministro de hasta 100 días
Equipo médico duradero Usted paga
Equipo médico duradero para uso en el hogar de acuerdo con las
disposiciones de nuestro formulario sobre equipo médico duradero ... Sin costo
Servicios de salud mental Usted paga
Hospitalización psiquiátrica (hasta 30 días por año calendario). ... Sin costo Evaluación y tratamiento de salud mental para pacientes externos:
Hasta un total de 20 visitas individuales y de grupo por año calendario $5 por visita individual que incluyan Servicios de evaluación o tratamiento de salud mental ... $2 por visita de grupo Hasta 20 visitas de grupo adicionales en el mismo año calendario que
cumplan con los criterios de Medical Group ... $2 por visita
Importante: Las limitaciones de visitas y de días no se aplican a los trastornos emocionales graves en niños ni a las enfermedades mentales graves según se describe en la sección “Beneficios y costos compartidos”.
Servicios de farmacodependencia Usted paga
Desintoxicación de pacientes hospitalizados ... Sin costo Tratamiento y evaluación individuales de farmacodependencia para
pacientes externos ... $5 por visita Tratamiento grupal de farmacodependencia para pacientes externos ... $2 por visita Servicio de residencia transitoria con fines de recuperación (hasta 60 días
por año de contrato, limitado a 120 días en un período de cinco años) ... Sin costo
Servicios de Atención de salud a domicilio Usted paga
Atención de salud a domicilio ... Sin costo
Otro Usted paga
Artículos para la visión comprados en los Consultorios del plan o en las
Oficinas de venta de óptica del plan cada 24 meses ... Monto superior a los $125 de la asignación
Audífono(s) cada 36 meses ... Monto superior a los $1,000 de la asignación por audífono Atención en un centro de enfermería especializada
(hasta 100 días por contrato anual) ... Sin costo Dispositivos de prótesis externas, dispositivos ortopédicos y suministros
de urología y ostomía con cobertura ... Sin costo Cuidados paliativos ... Sin costo
Este es solo un resumen de los beneficios sobre los que se pregunta con mayor frecuencia. Este cuadro no es una explicación de los beneficios, los costos compartidos, los desembolsos máximos, las exclusiones ni las limitaciones, y tampoco incluye todos los beneficios y costos compartidos. Consulte la explicación completa en las secciones “Beneficios y costos compartidos” y “Exclusiones, limitaciones y reducciones”.
Introducción
Este Acuerdo de Membresía y Formulario de Revelación y Evidencia de Cobertura del Plan de Salud Infantil (Acuerdo de Membresía y Evidencia de Cobertura) describe la cobertura
de atención médica del “Plan de Salud Infantil de Kaiser Permanente”. Este Acuerdo de
Membresía y Evidencia de Cobertura, la Hoja
de Tarifas incorporada a este acuerdo como referencia y toda enmienda que se realice a cualquiera de estos documentos constituyen un contrato legal vinculante entre Health Plan (Kaiser Foundation Health Plan, Inc.) y usted, el Solicitante de un niño (Miembro) inscrito y que reúna los requisitos. Consulte la
información sobre los beneficios de cualquier otro programa de Health Plan, en el folleto Evidencia de Cobertura de ese plan.
En este Acuerdo de Membresía y Evidencia de
Cobertura, a veces, “nosotros” o “nuestro/a” se
refiere a Health Plan; “Miembro” al niño inscrito y “usted, suyo o personas” al “Solicitante”. Algunos de los términos en mayúsculas tienen un significado especial en este Acuerdo de Membresía y Evidencia de
Cobertura; consulte la sección “Definiciones”
para obtener más información.
Al suscribirse a Kaiser Permanente, el Miembro se inscribe en una de nuestras dos Áreas de servicio de Health Plan en California (la Región Norte o la Región Sur de
California), que se conoce como su “Región base”. El Área de servicio de cada Región se describe en la sección “Definiciones” de este
Acuerdo de Membresía y Evidencia de Cobertura. La información sobre cobertura
incluida en este Acuerdo de Membresía y
Evidencia de Cobertura tiene vigencia cuando
se obtiene atención en la Región base del Miembro. Cuando visite la otra Región de California, el Miembro puede recibir atención según se describe en “Visitas a otras regiones” en la sección “Cómo obtener servicios”.
Lea la siguiente información para saber quiénes o qué grupo de proveedores pueden proporcionarle atención médica. Le
recomendamos leer todo el Acuerdo de
Membresía y Evidencia de Cobertura para
familiarizarse con las condiciones de cobertura y aprovechar al máximo los beneficios del Miembro de Health Plan. Además, si un Miembro tiene necesidades especiales de atención médica, lea cuidadosamente las secciones referidas a esas necesidades.
Importante: Encontrará la Matriz de Cobertura y Beneficios del Plan de Salud en la primera parte de este Acuerdo de Membresía y
Evidencia de Cobertura.
Duración de este Acuerdo de
Membresía y Evidencia de Cobertura Este Acuerdo de Membresía y Evidencia de
Cobertura tendrá validez desde el 1 de abril de
2013 (o desde la fecha de vigencia de la
membresía de la carta de aceptación del Solicitante en caso de que sea posterior) hasta el 31 de marzo de 2014, a menos que este Acuerdo:
• se revise en la sección “Enmiendas al acuerdo” que se encuentra más adelante; • se cancele en base a la sección “Cancelación
de la membresía”;
• En caso de que ya no haya Miembros de su familia que tengan cobertura según los términos de este Acuerdo.
Renovación
Si cumple con todos los términos de este
Acuerdo de Membresía y Evidencia de
Cobertura, le ofreceremos renovarlo y entrará
en vigencia a partir del 1 de abril de 2013, previo aviso por escrito al Solicitante con 60 días de anticipación. Enviaremos al Solicitante un nuevo acuerdo que entrará en vigencia inmediatamente después de la terminación de este Acuerdo de Membresía y Evidencia de
Cobertura o extenderemos su duración de
conformidad con la “Enmienda al Acuerdo de
Membresía y Evidencia de Cobertura”. El
nuevo acuerdo o el acuerdo extendido incluirán la nueva duración del acuerdo y otros cambios. Si no desea renovar este Acuerdo de
Membresía y Evidencia de Cobertura, deberá
enviarnos un aviso por escrito tal como se describe en “Cómo puede cancelar su
membresía” en la sección “Cancelación de la membresía”.
Enmienda al Acuerdo de Membresía y
Evidencia de Cobertura
Podemos enmendar este Acuerdo de
Membresía y Evidencia de Cobertura
(incluidas las Primas y los beneficios) en cualquier momento, previo envío de un aviso por escrito al Solicitante al menos 30
días antes de la fecha de vigencia de la enmienda. Se considera que el Solicitante acepta todas las enmiendas a menos que envíe un aviso por escrito en el que indique lo contrario dentro de los 60 días siguientes a la fecha de la notificación. En tal caso, este
Acuerdo de Membresía y Evidencia de Cobertura finalizará el día anterior a la fecha
de vigencia de la enmienda.
Si informamos al Solicitante que no obtuvimos todas las aprobaciones gubernamentales necesarias relacionadas con este Acuerdo de
Membresía y Evidencia de Cobertura,
podemos enmendar dicho Acuerdo de
Membresía y Evidencia de Cobertura a través
del envío de un aviso por escrito al Solicitante después de recibir las aprobaciones
mencionadas. Todas las cláusulas
gubernamentales aprobadas por el gobierno entran en vigencia el 1 de abril de 2013 (a menos que el gobierno requiera una fecha de vigencia posterior).
Acerca de Kaiser Permanente
Kaiser Permanente presta Servicios
directamente a nuestros Miembros a través de un programa integrado de atención médica. El Plan de Salud, los Hospitales del plan y Medical Group trabajan juntos para
proporcionar atención de calidad a todos los miembros. Nuestro programa de atención médica ofrece a los Miembros acceso a todos los Servicios con cobertura que puedan necesitar, como atención de rutina con su Médico personal del plan, atención hospitalaria, Servicios de laboratorio y
farmacia, atención de emergencia, atención de urgencia y otros beneficios que se describen en la sección “Beneficios y costos compartidos”. Además, nuestros programas de educación para la salud ofrecen a los Miembros excelentes formas de proteger y mejorar su salud.
Proporcionamos Servicios con cobertura a los miembros a través de Proveedores del plan ubicados en el Área de servicio de la Región base del Miembro, como se describe en la sección "Definiciones". Los Miembros deben recibir toda la atención médica con cobertura de los Proveedores del plan dentro del Área de servicio de su Región base, excepto según se describe en las secciones que se indica a continuación para los siguientes Servicios:
• remisiones autorizadas, según se describe en “Cómo obtener una Remisión” en la sección “Cómo obtener Servicios”
• servicios de ambulancia de Emergencia, según se describe en “Servicios de ambulancia” en la sección “Beneficios y Costos compartidos”
• Servicios de emergencia, Atención de posestabilización y Atención de urgencia fuera del área, según se describe en la sección “Servicios de emergencia y Atención de urgencia”
• cuidados paliativos, según se describe en “Cuidados paliativos” en la sección “Beneficios y Costos compartidos”
Definiciones
Algunos términos tienen un significado especial en este Acuerdo de Membresía y
Evidencia de Cobertura. Cuando utilizamos un
término con un significado especial en sólo una sección de este Acuerdo de Membresía y
Evidencia de Cobertura, el término se define
en dicha sección. Las expresiones en esta sección "Definiciones" tienen un significado especial cuando se encuentran en mayúsculas y en cualquier sección de este Acuerdo de
Membresía y Evidencia de Cobertura.
Asignación: cantidad específica que se
acredita a un Miembro para ayudarle a cubrir el precio de compra de un artículo. Si el precio de los artículos que el Miembro elija supera la Asignación, deberá pagar la cantidad que supere la Asignación (y este pago no se aplica para el desembolso máximo anual del
miembro).
Solicitante: persona de 19 años o más que sea
padre, madre o tutor legal que solicite
cobertura de acuerdo con el Plan de Salud Infantil en nombre de un niño.
Cargos: “cargos” significa lo siguiente:
• los cargos por Servicios prestados por Medical Group o Kaiser Foundation Hospitals, los cargos en el programa del Plan de Salud de Medical Group y los cargos de Kaiser Foundation Hospitals por Servicios prestados a los Miembros. • los Servicios por los que se paga por
capitación a un proveedor (excepto Medical Group o Kaiser Foundation Hospitals) las cantidades del programa de pagos que Kaiser Permanente negocie con el proveedor • para los artículos obtenidos en una farmacia
que sea propiedad y esté dirigida por Kaiser Permanente, el monto que la farmacia cobraría a un Miembro por un artículo que no esté incluido en su plan de beneficios (este monto resulta de los costos por la compra, el almacenamiento y la entrega de medicamentos, los costos directos e
indirectos de proporcionar a los Miembros los Servicios de farmacia de Kaiser
Permanente y la contribución del programa de farmacia a los requisitos de ingresos netos del Plan de Salud).
• los cargos por cualquier otro Servicio, los pagos que realice Kaiser Permanente por los Servicios o, si Kaiser Permanente descuenta los Costos compartidos de sus pagos, el monto que Kaiser Permanente debería haber pagado si no hubiera descontado los Costos compartidos
Coseguro: porcentaje de los Cargos que debe
pagar cuando el Miembro recibe Servicios con cobertura, según se describe en la sección “Beneficios y costos compartidos”.
Copago: cantidad específica en dólares que
debe pagar cuando el Miembro recibe
Servicios con cobertura, según se describe en la sección "Beneficios y Costos compartidos". Importante: la cantidad del Copago en dólares puede ser $0 (sin costo).
Costo compartido: Copago o Coseguro que
debe pagar por un Servicio con cobertura.
Problema médico de emergencia: es un
problema médico que se manifiesta con síntomas agudos de tal gravedad (incluido el dolor intenso) que una persona razonable podría considerar que la falta de atención médica inmediata podría ocasionar alguna de las siguientes situaciones:
• poner la salud de la persona en grave riesgo (o, en el caso de una embarazada, la salud de la mujer o del bebé en gestación)
• deterioro grave de funciones del organismo • disfunción grave de algún órgano o parte del
cuerpo
Se considera que un problema de salud mental es un Problema médico de emergencia cuando cumple con los requisitos del párrafo anterior o cuando el problema se manifiesta por síntomas agudos de tal gravedad que se cumple alguna de las dos condiciones siguientes:
• la persona representa un peligro inmediato para sí misma o para otros
• la persona es incapaz de proporcionarse o utilizar alimento, alojamiento o vestimenta debido a un trastorno mental
Servicios de emergencia: se consideran todas
las siguientes situaciones con respecto a un Problema médico de emergencia:
• examen médico de detección que esté dentro de la capacidad del departamento de
emergencia de un hospital, incluidos los
servicios complementarios generalmente disponibles en un departamento de
emergencias (como Servicios de diagnóstico por imágenes y de laboratorio) para evaluar el Problema médico de emergencia
• dentro de las capacidades del personal y las instalaciones disponibles en el hospital, un examen y tratamiento Necesarios desde el punto de vista médico para Estabilizar al paciente (una vez que se haya estabilizado, los Servicios que reciba son de Atención de posestabilización y no Servicios de
emergencia).
Familia: todos los Miembros inscritos en la
misma cuenta de familia.
Plan de Salud: Kaiser Foundation Health
Plan, Inc., una corporación sin fines de lucro de California. En este Acuerdo de Membresía y
Evidencia de Cobertura, a veces, “nosotros” o
“nuestro/a” se refiere a Health Plan.
Región base: la Región en la que se inscribió
el Miembro (la Región Norte de California o la Región Sur de California).
Kaiser Permanente: Kaiser Foundation
Hospitals (una corporación sin fines de lucro de California), Health Plan (Plan de Salud) y Medical Group .
Medical Group: para los Miembros de la
región norte de California, The Permanente Medical Group, Inc., una organización profesional con fines de lucro; y para los miembros de la Región Sur de California, Southern California Permanente Medical Group, una sociedad profesional con fines de lucro.
Necesario desde el punto de vista médico: se
define a un Servicio como Necesario desde el punto de vista médico si es apropiado y se requiere desde el punto de vista médico para prevenir, diagnosticar o tratar un problema
médico o los síntomas clínicos de un Miembro según las normas profesionales de atención generalmente aceptadas y que cumplan con las normas de atención de la comunidad médica.
Medicare: programa federal de seguro médico
para personas a partir de los 65 años, ciertas personas menores de 65 años con
discapacidades y personas con enfermedad renal en fase terminal (por lo general, quienes tengan insuficiencia renal permanente que requiera diálisis o un trasplante de riñón). En este Acuerdo de Membresía y Evidencia de
Cobertura, los miembros que “reúnen los
requisitos para” Medicare Parte A o B son aquellos que calificarían para recibir la cobertura de Medicare Parte A o B, si la solicitaran. Los miembros que “tienen” Medicare Parte A o B son los que reciben la cobertura de Medicare Parte A o B.
Miembro: persona, desde que nace hasta los
18 años de edad, que reúne los requisitos y está inscrita según este Acuerdo de Membresía y
Evidencia de Cobertura y por quien hemos
recibido Primas aplicables. El Solicitante no es un Miembro.
Acuerdo de Membresía y Evidencia de Cobertura: este documento de Acuerdo de
Membresía y Evidencia de Cobertura que
describe la cobertura de un Miembro de Health Plan. Este Acuerdo de Membresía, y sus enmiendas, constituyen un contrato legal vinculante entre Health Plan y el Miembro.
Hospital fuera del plan: cualquier hospital
que no pertenezca al Plan.
Médico fuera del plan: cualquier médico que
no pertenezca al Plan.
Proveedor fuera del Plan: cualquier
proveedor que no pertenezca al Plan.
Atención de urgencia fuera del área:
Servicios necesarios desde el punto de vista médico para evitar el deterioro grave de la salud del Miembro (o de la de su bebé por nacer) como consecuencia de una enfermedad, lesión, o complicación imprevistas de un problema médico existente (incluido el embarazo), si se cumplen todas estas condiciones:
• el Miembro está temporalmente fuera del Área de servicio de su Región base • el Miembro cree razonablemente que su
salud (o la de su bebé por nacer) pueden deteriorarse gravemente si retrasa el
tratamiento hasta haber regresado al Área de servicio de su Región base
Centro del plan: cualquier centro incluido en
la sección de “Centros del plan” o en una guía de Kaiser Permanente (Su Guía) para el Área de servicio de la Región base del Miembro. Los Centros del plan están sujetos a cambio sin previo aviso. Para conocer las ubicaciones actuales de los Centros del plan , llame a nuestra Central de Llamadas de Servicio a Los Miembros.
Hospital del plan: cualquier hospital incluido
en la sección de “Centros del plan” o en una guía de Kaiser Permanente (Su Guía) para el Área de servicio de la Región base del
Miembro. Los Hospitales del plan están sujetos a cambio sin previo aviso. Para obtener
información sobre las ubicaciones actuales de los Hospitales del plan, llame a nuestra Central de Llamadas de Servicio a los Miembros.
Consultorio del plan: cualquier consultorio
incluido en la sección de “Centros del plan” o en una guía de Kaiser Permanente (Su Guía) correspondiente al Área de servicio de la Región base del Miembro. Los Consultorios
del plan están sujetos a cambio sin previo aviso. Para obtener información sobre las ubicaciones actuales de los Consultorios del plan, llame a nuestra Central de Llamadas de Servicio a los Miembros.
Oficina de ventas de productos de óptica del plan: oficina de venta de productos de óptica
que es propiedad de Kaiser Permanente y está administrada por Kaiser Permanente u otra oficina de venta que designemos. Consulte en
Su Guía la lista de Oficinas de venta de
productos de óptica de su área. Estas oficinas están sujetas a cambio sin previo aviso. Llame a nuestra Central de Llamadas de Servicios a los Miembros para obtener información sobre las ubicaciones actuales de las Oficinas de venta de productos de óptica.
Optometrista del plan: optometrista que es
Proveedor del plan.
Farmacia del plan: farmacia que es propiedad
de Kaiser Permanente y está administrada por Kaiser Permanente u otra farmacia que designemos. Consulte en Su Guía la lista de Farmacias del plan en su área. Las Farmacias del plan están sujetas a cambio sin previo aviso. Para obtener información sobre las ubicaciones actuales de las Farmacias del plan, llame a nuestro Central de Llamadas de
Servicio a los Miembros.
Médico del plan: médico titulado que sea
socio o trabaje para Medical Group, o cualquier médico titulado contratado para prestar Servicios a los Miembros (excepto los médicos contratados sólo para prestar Servicios con remisión).
Proveedor del plan: Hospital del plan,
Médico del plan, Medical Group, Farmacia del plan o cualquier otro proveedor de atención de la salud que designemos como Proveedor del plan.
Centro de enfermería especializada del plan: Centro de enfermería especializada
aprobado por el Plan de Salud.
Atención de posestabilización: Servicios
necesarios desde el punto de vista Médico asociados al Problema médico de emergencia del Miembro que se presten después de que el médico tratante determine que el paciente está Estabilizado.
Primas: montos periódicos por membresía que
paga cada Miembro o que se hacen en su nombre. Las Primas son adicionales a cualquier Costo compartido.
Servicios de atención preventiva: servicios
orientados a uno o más de los siguientes objetivos:
• proteger contra enfermedades, por ejemplo, el uso de vacunas
• promover la salud, por ejemplo, ofrecer asesoramiento sobre el uso de tabaco • detectar enfermedades en sus primeras
etapas antes de que se desarrollen síntomas evidentes, por ejemplo, la detección del cáncer de seno
Médicos de atención primaria: médicos
generales orientados a medicina interna,
pediatría y medicina familiar, y especialistas en obstetricia/ginecología a quienes Medical Group designa como Médicos de atención primaria. Consulte en nuestro sitio web kp.org (en inglés con información en español) la lista de Médicos de atención primaria. Este
directorio está sujeto a cambio sin previo aviso. Para obtener una lista actualizada de los profesionales que puede escoger como Médico de atención primaria, llame al departamento de selección de médicos personales al número de teléfono mencionado en Su Guía.
Hoja de tarifas: el documento, también
llamado Folleto sobre las Disposiciones de Elegibilidad, incluye las primas
correspondientes al Plan de Salud Infantil de Kaiser Permanente.
Región: organización de Kaiser Foundation
Health Plan o un plan asociado que administra un programa de servicio directo de atención de la salud. Llame a nuestra Central de Llamadas de Servicios a los Miembros para obtener más información sobre los centros de la Región en el Distrito de Columbia y partes del Norte y del Sur de California, Colorado, Georgia, Hawai, Idaho, Maryland, Ohio, Oregón, Virginia y Washington.
Área de servicio: el Plan de salud tiene dos
Regiones en California: la Región del norte y la del sur de California. Como Miembro inscrito en Kaiser Permanente para Individuos y Familias, está inscrito en una de las dos Regiones de California. Este Acuerdo de
Membresía y Evidencia de Cobertura describe
la cobertura de ambas Regiones de California.
Área de servicio de la región norte de California
Los siguientes códigos postales para cada condado están en nuestra Área de servicio de la región norte de California:
• Todos los códigos postales del condado de Alameda están dentro de nuestra Área de servicio de la región norte de California: 94501–02, 94514, 94536–46, 94550–52, 94555, 94557, 94560, 94566, 94568,
94577–80, 94586–88, 94601–15, 94617–21, 94622–24, 94649, 94659–62, 94666,
94701–10, 94712, 94720, 95377, 95391 • Los siguientes códigos postales del condado
de Amador están dentro de nuestra Área de
servicio de la región norte de California: 95640, 95669
• Todos los códigos postales del condado de Contra Costa están dentro de nuestra Área de servicio de la región norte de California: 94505–07, 94509, 94511, 94513–14,
94516–31, 94547–49, 94551, 94553, 94556, 94561, 94563–65, 94569–70, 94572, 94575, 94582–83, 94595–98, 94706–08, 94801–08, 94820, 94850
• Los siguientes códigos postales del condado de El Dorado están dentro de nuestra Área de servicio de la región norte de California: 95613–14, 95619, 95623, 95633–35, 95651, 95664, 95667, 95672, 95682, 95762
• Los siguientes códigos postales del condado de Fresno están dentro de nuestra Área de servicio de la región norte de California: 93242, 93602, 93606–07, 93609, 93611–13, 93616, 93618–19, 93624–27, 93630–31, 93646, 93648–52, 93654, 93656–57, 93660, 93662, 93667–68, 93675, 93701–12, 93714–18, 93720–30, 93737, 93740–41, 93744–45, 93747, 93750, 93755, 93760–61, 93764–65, 93771–79, 93786, 93790–94, 93844, 93888
• Los siguientes códigos postales del condado de Kings están dentro de nuestra Área de servicio de la región norte de California: 93230, 93232, 93242, 93631, 93656
• Los siguientes códigos postales del condado de Madera están dentro de nuestra Área de servicio de la región norte de California: 93601–02, 93604, 93614, 93623, 93626, 93636–39, 93643–45, 93653, 93669, 93720 • Todos los códigos postales del condado de
Marin están dentro de nuestra Área de servicio de la región norte de California: 94901, 94903–04, 94912–15, 94920,
94924–25, 94929–30, 94933, 94937–42, 94945–50, 94956–57, 94960, 94963–66, 94970–71, 94973–74, 94976–79
• Los siguientes códigos postales del condado de Mariposa están dentro de nuestra Área de servicio de la región norte de California: 93601, 93623, 93653
• Los siguientes códigos postales del condado de Napa están dentro de nuestra Área de servicio de la Región Norte de California: 94503, 94508, 94515, 94558–59, 94562, 94567 (excepto que Knoxville no está dentro de nuestra Área de servicio de la región norte de California), 94573–74, 94576, 94581, 94589–90, 94599, 95476 • Los siguientes códigos postales del condado
de Placer están dentro de nuestra Área de servicio de la región norte de California: 95602–04, 95626, 95648, 95650, 95658, 95661, 95663, 95668, 95677–78, 95681, 95692, 95703, 95722, 95736, 95746–47, 95765
• Todos los códigos postales del condado de Sacramento están dentro de nuestra Área de servicios de la región norte de California: 94203–09, 94211, 94229–30, 94232, 94234–37, 94239–40, 94244, 94246–50, 94252, 94254, 94256–59, 94261–63, 94267–69, 94271, 94273–74, 94277,–80, 94282–91, 94293–98, 94571, 95608–11, 95615, 95621, 95624, 95626, 95628, 95630, 95632, 95638–41, 95652, 95655, 95660, 95662, 95670–71, 95673, 95680, 95683, 95690, 95693, 95741–42, 95757–59, 95763, 95811–38, 95840–43, 95851–53, 95860, 95864–67, 95887, 95894, 95899
• Todos los códigos postales del condado de San Francisco están dentro de nuestra Área de servicios de la región norte de California: 94102–05, 94107–12, 94114–27, 94129–34,
94137, 94139–47, 94151, 94156, 94158–64, 94172, 94177, 94188
• Todos los códigos postales del condado de San Joaquín están dentro de nuestra Área de servicios de la región norte de California: 94514, 95201–13, 95215, 95219–20, 95227, 95230–31, 95234, 95236–37, 95240–42, 95253, 95258, 95267, 95269, 95296–97, 95304, 95320, 95330, 95336–37, 95361, 95366, 95376–78, 95385, 95391, 95632, 95686, 95690
• Todos los códigos postales del condado de San Mateo están dentro de nuestra Área de servicios de la región norte de California: 94002, 94005, 94010–11, 94014–21, 94025–28, 94030, 94037–38, 94044, 94060–66, 94070, 94074, 94080, 94083, 94128, 94303, 94401–04, 94497
• Los siguientes códigos postales del condado de Santa Clara están dentro de nuestra Área de servicio de la región norte de California: 94022–24, 94035, 94039–43, 94085–89, 94301–06, 94309, 94550, 95002, 95008–09, 95011, 95013–15, 95020–21, 95026, 95030–33, 95035–38, 95042, 95044, 95046, 95050–56, 95070–71, 95076, 95101, 95103, 95106, 95108–13, 95115–36, 95138–41, 95148, 95150–61, 95164, 95170, 95172–73, 95190–94, 95196
• Todos los códigos postales del condado de Solano están dentro de nuestra Área de servicio de la región norte de California 94510, 94512, 94533–35, 94571, 94585, 94589–92, 95616, 95620, 95625, 95687–88, 95690, 95694, 95696
• Los siguientes códigos postales del condado de Sonoma están dentro de nuestra Área de servicio de la región norte de California: 94515, 94922–23, 94926–28, 94931,
95409, 95416, 95419, 95421, 95425,
95430–31, 95433, 95436, 95439, 95441–42, 95444, 95446, 95448, 95450, 95452, 95462, 95465, 95471–73, 95476, 95486–87, 95492 • Todos los códigos postales del condado de
Stanislaus están dentro de nuestra Área de servicios de la región norte de California: 95230, 95304, 95307, 95313, 95316, 95319, 95322-23, 95326, 95328–29, 95350–58, 95360–61, 95363, 95367–68, 95380–82, 95385–87, 95397
• Los siguientes códigos postales del condado de Sutter están dentro de nuestra Área de servicio de la región norte de California: 95626, 95645, 95648, 95659, 95668, 95674, 95676, 95692, 95836–37
• Los siguientes códigos postales del condado de Tulare están dentro de nuestra Área de servicio de la región norte de California: 93238, 93261, 93618, 93631, 93646, 93654, 93666, 93673
• Los siguientes códigos postales del condado de Yolo están dentro de nuestra Área de servicio de la región norte de California: 95605, 95607, 95612, 95616–18, 95645, 95691, 95694–95, 95697–98, 95776, 95798–99
• Los siguientes códigos postales del condado de Yuba están dentro de nuestra Área de servicio de la región norte de California: 95692, 95903, 95961
Área de servicio de la Región Sur de California
• Los siguientes códigos postales para cada condado están en nuestra Área de servicio de la región sur de California:
• Los siguientes códigos postales del condado de Imperial están dentro de nuestra Área de
servicio de la región sur de California: 92274-75
• Los siguientes códigos postales del condado de Kern están dentro de nuestra Área de servicio de la región sur de California: 93203, 93205–06, 93215–16, 93220, 93222, 93224–26, 93238, 93240–41, 93243, 93249–52, 93263, 93268, 93276, 93280, 93285, 93287, 93301–09, 93311–14, 93380, 93383–90, 93501–02, 93504–05, 93518–19, 93531, 93536, 93560–61, 93581
• Los siguientes códigos postales del condado de Los Ángeles están dentro de nuestra Área de servicio de la región sur de California: 90001–84, 90086–91, 90093–96, 90099, 90101, 90103, 90189, 90201–02, 90209–13, 90220–24, 90230–33, 90239–42, 90245, 90247–51, 90254–55, 90260–67, 90270, 90272, 90274–75, 90277–78, 90280, 90290–96, 90301–12, 90401–11, 90501–10, 90601–10, 90623, 90630–31, 90637–40, 90650–52, 90660–62, 90670–71, 90701–03, 90706–07, 90710–17, 90723, 90731–34, 90744–49, 90755, 90801–10, 90813–15, 90822, 90831–35, 90840, 90842, 90844, 90846–48, 90853, 90895, 90899, 91001, 91003, 91006–12, 91016–17, 91020–21, 91023–25, 91030–31, 91040–43, 91046, 91066, 91077, 91101–10, 91114–18, 91121, 91123–26, 91129, 91182, 91184–85, 91188–89, 91199, 91201–10, 91214, 91221–22, 91224–26, 91301–11, 91313, 91316, 91321–22, 91324–31, 91333–35, 91337, 91340–46, 91350–57, 91361–62, 91364–65, 91367, 91371–72, 91376, 91380–87, 91390, 91392–96, 91401–13, 91416, 91423, 91426, 91436, 91470, 91482, 91495–96, 91499, 91501–08, 91510, 91521–23, 91526, 91601–12, 91614–18, 91702, 91706, 91709, 91711, 91714–16,
91722–24, 91731–35, 91740–41, 91744–50, 91754–56, 91765–73, 91775–76, 91778, 91780, 91788–93, 91795, 91801–04, 91896, 91899, 93243, 93510, 93532, 93534–36, 93539, 93543–44, 93550–53, 93560, 93563, 93584, 93586, 93590–91, 93599
• Todos los códigos postales del condado de Orange están dentro de nuestra Área de servicio de la región sur de California 90620–24, 90630–33, 90638, 90680, 90720–21, 90740, 90742–43, 92602–07, 92609–10, 92612, 92614–20, 92623–30, 92637, 92646–63, 92672–79, 92683–85, 92688, 92690–94, 92697–98, 92701–08, 92711–12, 92728, 92735, 92780–82, 92799, 92801–09, 92811–12, 92814–17, 92821–23, 92825, 92831–38, 92840–46, 92850, 92856–57, 92859, 92861–71, 92885–87, 92899
• Los siguientes códigos postales del condado de Riverside están dentro de nuestra Área de servicio de la región sur de California: 91752, 92201–03, 92210–11, 92220, 92223, 92230, 92234–36, 92240–41, 92247–48, 92253–55, 92258, 92260–64, 92270, 92274, 92276, 92282, 92320, 92324, 92373, 92399, 92501–09, 92513–19, 92521–22, 92530–32, 92543–46, 92548, 92551–57, 92562–64, 92567, 92570–72, 92581–87, 92589–93, 92595–96, 92599, 92860, 92877–83
• Los siguientes códigos postales del condado de San Bernardino están dentro de nuestra Área de servicio de la región sur de California: 91701, 91708–10, 91729–30, 91737, 91739, 91743, 91758–59, 91761–64, 91766, 91784–86, 91792, 92252, 92256, 92268, 92277–78, 92284–86, 92305, 92307–08, 92313–18, 92321–22, 92324–26, 92329, 92331, 92333–37, 92339–41, 92344–46, 92350, 92352, 92354, 92357–59, 92369, 92371–78, 92382, 92385–86, 92391–95, 92397, 92399, 92401–08, 92410–15, 92418, 92423–24, 92427, 92880
• Los siguientes códigos postales del condado de San Diego están dentro de nuestra Área de servicio de la región sur de California: 91901–03, 91908–17, 91921, 91931–33, 91935, 91941–47, 91950–51, 91962–63, 91976–80, 91987, 92003, 92007–11, 92013–14, 92018–30, 92033, 92037–40, 92046, 92049, 92051–52, 92054–61, 92064–65, 92067–69, 92071–72, 92074–75, 92078–79, 92081–86, 92088, 92091–93, 92096, 92101–24, 92126–32, 92134–40, 92142–43, 92145, 92147, 92149–50, 92152–55, 92158–79, 92182, 92184, 92186–87, 92190–91, 92193, 92195–99 • Los siguientes códigos postales del condado
de Ventura están dentro de nuestra Área de servicio de la región sur de California: 90265, 91304, 91307, 91311, 91319–20, 91358–62, 91377, 93001–07, 93009–12, 93015–16, 93020–22, 93030–36, 93040–44, 93060–66, 93094, 93099, 93252
Para cada código postal mencionado para un condado, el Área de servicio de la Región base del Miembro incluye solo la parte del código postal que pertenezca a ese condado. Cuando un código postal abarca más de un condado, la parte de este código postal que pertenezca a otro condado no estará dentro del Área de servicio de la Región base de un Miembro a menos que ese otro condado y ese código postal estén incluidos en la lista anterior. Llame a nuestra Central de Llamadas de Servicio a los Miembros si tiene alguna pregunta acerca de si un código está actualmente en el Área de servicio de la Región base del Miembro.
Importante: Es posible que ampliemos el Área de servicio de la Región base de un Miembro en cualquier momento, en ese caso, le
enviaremos un aviso por escrito al Solicitante. El Servicio Postal de EE. UU. puede cambiar los códigos postales.
Servicios: servicios o artículos de atención
médica ("atención médica" incluye atención de la salud física y mental) y tratamiento de medicina del comportamiento con cobertura en "Tratamiento de medicina del comportamiento para el trastorno generalizado del desarrollo o autismo" en la sección "Beneficios y Costo compartido".
Centro de enfermería especializada: centro
que autoriza el estado de California para proporcionar a los pacientes hospitalizados atención de enfermería especializada, servicios de rehabilitación y otros servicios para la salud relacionados. La actividad principal del centro debe ser la prestación de servicios autorizados de enfermería especializada las 24 horas del día. El término "Centro de enfermería especializada" no incluye los centros para pacientes convalecientes, centros de descanso ni centros para las personas de edad avanzada, si la actividad principal de estos lugares es proporcionar atención de custodia, incluida la capacitación para rutinas de la vida diaria. Un “Centro de enfermería especializada” también puede ser una unidad o sección dentro de otro centro (por ejemplo, un hospital) siempre que continúe cumpliendo con esta definición.
Estabilizar: proporcionar tratamiento médico
para el Problema médico de emergencia que sea necesario para asegurar, dentro de las probabilidades médicas razonables, que no se producirá deterioro material del problema a causa del traslado –ni durante dicho traslado- de la persona desde el centro de atención. Con
respecto a una embarazada que tenga contracciones, cuando no haya tiempo suficiente para su traslado seguro a otro hospital antes del parto (o el traslado podría poner en peligro su salud o la seguridad de la madre o del bebé en gestación), “estabilizar” significa atender el parto (incluida la placenta).
Atención de urgencia: servicios Necesarios
desde el punto de vista médico para tratar un problema que requiera atención médica inmediata pero que no se considera un Problema médico de emergencia.
Primas, Elegibilidad e
Inscripción
Primas
Solo el Miembro para quien hemos recibido las Primas adecuadas tiene derecho a recibir cobertura según este Acuerdo de Membresía y
Evidencia de Cobertura, y solamente durante
el período para el que hayamos recibido un pago. El Solicitante debe pagar por anticipado las Primas mencionadas en su carta de
aprobación, que se apliquen a la cobertura de su hijo, para cada mes o antes del último día del mes precedente. Podemos realizar
enmiendas a las Primas indicadas en la Hoja de Tarifas previo aviso por escrito con 60 días de anticipación, según se describe en “Condiciones y enmiendas al Acuerdo de
Membresía y Evidencia de Cobertura” de la
sección “Introducción”. Además sus Primas
pueden cambiar si agrega una cobertura para otro niño o cancela la cobertura para un niño. Según los términos de este Acuerdo de
Membresía y Evidencia de Cobertura, solo
contarán con cobertura los Miembros que paguen las Primas en tiempo y forma y
solamente durante el período por el que hayamos recibido el pago.
Si una agencia del gobierno u otra agencia con autoridad relacionada con el pago de impuestos aplica o aumenta un impuesto u otro cargo (excepto un impuesto a los ingresos netos o que se calcule con este valor) al Plan de Salud o a los Proveedores del Plan (o cualquiera de sus actividades), podemos, previo aviso por escrito con 30 días de anticipación, aumentar las Primas para reflejar el porcentaje que deba pagar del impuesto o cargo nuevo o
aumentado. Este porcentaje se calcula al dividir la cantidad de Miembros inscritos en su Familia por la cantidad de miembros inscritos en la Región base del Miembro.
¿Quiénes reúnen los requisitos?
Requisitos generales
Para inscribir a un niño y continuar la
inscripción en nuestro Plan de Salud Infantil, deben reunirse todos los siguientes requisitos: • El Solicitante debe tener 19 años o más y ser
el padre, la madre o el tutor legal • El niño debe tener menos de 19 años
• El niño no reúne los requisitos para recibir cobertura de atención médica de un plan del gobierno o patrocinado por un empleador o perderá la cobertura dentro de los 90 días posteriores a la fecha de solicitud del Plan de Salud Infantil. La cobertura de atención médica del gobierno incluye la totalidad de la cobertura de Medi-Cal, Healthy Families o CCS (California Children's Services, Servicios para los Niños de California). • Los ingresos de la Familia deben ser
menores al 300 % de las Disposiciones Federales de Ingresos. Las Disposiciones Federales de Ingresos (Federal Income
Guidelines, FIG) es la cantidad de dinero que el gobierno calcula que necesita una familia para satisfacer sus necesidades básicas. (El estándar FIG cambia durante el primer trimestre de cada año).
• Al cumplirse 24 meses desde la inscripción y en cada período siguiente de renovación por 24 meses, el Solicitante deberá
demostrar que el Miembro aún cumple con los requisitos de elegibilidad del Plan de Salud Infantil.
Importante: Un niño asociado al Plan de Salud Infantil puede reunir los requisitos siempre que cumpla con todos los criterios de elegibilidad.
¿Quiénes no reúnen los requisitos?
Un niño que reúna alguno de los siguientes requisitos no puede inscribirse en nuestro Plan de Salud Infantil:
• Un menor de edad (18 años o menos) no puede solicitar cobertura para sí mismo, como Solicitante
• Un menor emancipado (una persona de menos de 18 años a quien se le dio la condición de adulto mediante un dictamen judicial u otro medio formal), con o sin hijos, no reúne los requisitos para inscribirse en el Plan de Salud Infantil
• Los bebés en gestación no reúnen los requisitos de membresía del Plan de Salud Infantil
• Un solicitante que cumpla 19 años mientras esté inscrito en el Plan de Salud Infantil ya no reúne los requisitos y se cancelará su membresía el primer día del mes siguiente a que cumpla 19 años
• Un niño inscrito o que reúna los requisitos para cualquier cobertura de salud del
de los 90 días de presentación de la solicitud para el Plan de Salud Infantil, no reúne los requisitos para obtener la membresía de este Plan. Otras coberturas incluyen planes de cobertura del gobierno como Medi-Cal completo, Healthy Families o CCS (California Children’s Services, Servicios para los Niños de California). Los niños cubiertos por CCS no podrán inscribirse en el Plan de Salud Infantil a menos que hayan estado recibiendo servicios de los
proveedores de Kaiser Permanente por su condición de CCS como miembros de Medi-Cal, Healthy Families o comerciales y que la negación de su solicitud del Plan de Salud Infantil afectara la atención de su salud. Consulte el título “Exclusiones” de la sección “Exclusiones, limitaciones y reducciones” para obtener más información sobre la elegibilidad para CCS.
• Un niño inscrito en otra cobertura de salud patrocinada por el empleador y que no perderá dicha cobertura dentro de los 90 días posteriores a la fecha de presentación de la solicitud del Plan de Salud Infantil; si un empleador se ofrece a pagar la totalidad o parte de la cobertura médica de su(s) hijo(s), ya no reunirá(n) los requisitos para el Plan de Salud Infantil.
• Las personas que hayan perdido su derecho a recibir los Servicios del Plan de Salud Infantil por incumplimiento
• Las personas que hayan perdido su derecho a recibir Servicios de Plan de Salud Infantil tres veces en cualquier período de 12 meses por no pagar las Primas no pueden
inscribirse hasta que transcurran 12 meses desde la fecha de la tercera cancelación A los fines de este párrafo, se desestimará la cancelación si hemos restituido el derecho
del Miembro a recibir Servicios porque se pagó la totalidad de la deuda en la fecha de vencimiento, o antes, del siguiente pago programado posterior al que no se había realizado.
• El cónyuge de un solicitante no reúne los requisitos de membresía.
Importante: Es posible que un Miembro no pueda inscribirse en el Plan de Salud Infantil si se alcanzó el límite de capacidad de
membresías del plan. Cuando esto sucede, se suspenderá la inscripción de solicitantes nuevos al Plan de Salud Infantil hasta que vuelva a haber vacantes.
Requisitos de elegibilidad del Área de servicio
Al suscribirse a Kaiser Permanente, el Miembro se inscribe en una de nuestras dos Áreas de servicio de Health Plan en California (la Región Norte o la Región Sur de
California), que se conoce como su “Región base”. El Área de servicio de cada Región se describe en la sección “Definiciones” de este
Acuerdo de Membresía y Evidencia de Cobertura. El Miembro que se inscriba debe
vivir dentro de nuestra Área de servicio. La información sobre cobertura incluida en este Acuerdo de Membresía y Evidencia de
Cobertura tiene vigencia cuando el Miembro
reciba atención en su Región base. Cuando el Miembro visite otra Región de California, puede recibir atención según se describe en “Visitas a otras regiones” en la sección “Cómo obtener servicios” de este Acuerdo de
Membresía y Evidencia de Cobertura.
Si el miembro cambia de domicilio de su Región base a otra Región de California, transferiremos su membresía al Plan de Salud
Infantil de esa Región. Se mantendrá la vigencia de todos los términos y condiciones de la Solicitud de Cobertura de Atención Médica, incluidas las Condiciones de aceptación y el Acuerdo de arbitraje. Le proporcionaremos la fecha de vigencia de la cobertura y una tarjeta de identificación de Kaiser Permanente para cada Miembro de la Familia con un nuevo número de expediente médico. Para obtener más información, llame a nuestra Central de Llamadas de Servicio a los Miembros.
Si el Miembro inscrito cambia de domicilio al área de servicio de una Región fuera de California, ya no reúnen los requisitos de membresía según este Acuerdo. Es posible que pueda presentar una solicitud de membresía en nombre del Miembro en esa Región
comunicándose con el departamento de servicio al cliente o a los miembros de ese lugar, pero el plan, incluidas la cobertura, las primas y los requisitos de elegibilidad serán diferentes. Para los fines de esta norma sobre elegibilidad, las áreas de servicio de las Regiones fuera de California pueden cambiar el 1 de enero de cada año; actualmente son el Distrito de Columbia y partes de Colorado, Georgia, Hawai, Idaho, Maryland, Ohio, Oregon, Virginia y Washington. Para obtener más información, llame a nuestra Central de Llamadas de Servicio a los Miembros.
Cada vez que un Miembro cambie de domicilio fuera de nuestra Área de servicio, debe
informarnos por escrito o bien llamar a Facturación (Billing)/DPA al 1-888-236-4490 o a la oficina de Servicio a los Miembros al
1-800-788-0616, y la membresía en cuestión
finalizará el último día del mes en que recibamos la notificación. Envíe el aviso a
Kaiser Permanente, California Service Center, P.O. Box 232407, San Diego, CA 92193.
Recertificación de elegibilidad
Le notificaremos aproximadamente tres meses antes de que finalice su membresía de 24 meses. En ese momento, debe comprobar que el Miembro aún vive en el Área de servicio, que no reúne los requisitos ni está inscrito en otra cobertura y que los ingresos de la familia aún cumplen con los criterios sobre los ingresos para participar en el Plan de Salud Infantil. Deberá proporcionar toda la
información que solicite el Plan de Salud para determinar si el Miembro reúne los requisitos para continuar inscrito en el Plan de Salud Infantil. Debe notificar al Plan de Salud de inmediato si se modifica cualquiera de los criterios de elegibilidad que se especifican en esta sección “¿Quiénes son elegibles?”. Perderá la elegibilidad si no nos envía esta información (no recertifica) o no cumple con los requisitos de elegibilidad.
Cómo inscribirse
El Solicitante puede presentar una solicitud de inscripción para el Plan de Salud Infantil llamando al 1-800-788-0616 (línea TTY
1-800-777-1370). Se evaluará el nivel de
ingresos de todas las personas que presenten una solicitud. Procesar la nueva solicitud demorará unos 45 días hábiles. Si aprobamos su solicitud de inscripción, le enviaremos la información de facturación en un plazo de 30 días. Dispondrá de 45 días a partir de la fecha de vigencia para pagar la factura. Si la
cobertura del Plan de Salud Infantil comienza cuando finaliza su cobertura de grupo (incluida la continuación de la cobertura de grupo), el primer pago que realice le ofrecerá cobertura desde el momento en que termine su cobertura
de grupo hasta incorporarse a nuestro ciclo actual de facturación.
Si el solicitante no paga la prima antes de la fecha de vencimiento que aparece en la factura, se dará de baja la afiliación del niño al Plan de Salud Infantil y su membresía será cancelada. Si el solicitante desea dar permiso a otra parte para que solicite información sobre el estado de una membresía, debe completar la sección Autorización para terceros de la solicitud del Plan de Salud Infantil de Kaiser Permanente. El Solicitante puede llamar a Operaciones de Cobertura de Salud de Beneficencia al
1-800-255-5053 para modificar esta solicitud
en cualquier momento.
Fecha de vigencia de la cobertura. Las
solicitudes que se aprueben antes del día 20 de cada mes entran en vigencia el primer día del mes siguiente. Las solicitudes que se aprueben después de los días 20 de cada mes entran en vigencia el primer día del segundo mes siguiente. La membresía inicia a las 12:00 a. m. del día en que entra en vigencia.
Cómo agregar un niño a una cuenta existente
Para agregar a un recién nacido, a un niño recién adoptado o a un niño que se le ha dado a usted o a su cónyuge para adopción, el niño debe cumplir con todos los requisitos para ser miembro de esta sección "¿Quiénes son elegibles?" y el Solicitante debe completar y presentar un formulario de actualización de membresía del Plan de Salud Infantil. Para obtener un formulario de actualización de membresía del Plan de Salud Infantil, llame a Servicio a los Miembros al 1-800-788-0616.
Puede entregar el formulario completo de las siguientes maneras:
• a través del Servicio Postal de EE. UU. a: Operaciones de Cobertura de Salud de Beneficencia
P.O. Box 12904 Oakland, CA 94604 • por fax al 1-868-876-3211
Fecha de vigencia de la cobertura. Cuando
se agrega un niño nuevo a una cuenta existente, la fecha de vigencia de la cobertura se
determina de la siguiente manera:
• Para un recién nacido de un Miembro, la cobertura tiene vigencia desde el momento del nacimiento (toda Prima necesaria para el recién nacido estará vigente el primer día del mes siguiente al nacimiento). Sin embargo, si no se inscribe al recién nacido dentro de los 63 días, su cobertura estará vigente solo durante 31 días (incluido el día del nacimiento).
• Para un niño recién nacido que no sea hijo de un Miembro, la fecha de vigencia de la cobertura para las solicitudes aprobadas antes del día 20 de cada mes será el primer día del mes siguiente. Las solicitudes que se aprueben después del día 20 de cada mes entran en vigencia el primer día del segundo mes siguiente.
• Para un niño recién adoptado (incluido un niño que le hayan entregado para adopción) la cobertura entrará en vigencia el primer día del mes siguiente en que se obtenga el derecho legal de tomar decisiones sobre la atención médica del niño. Para los fines de este requisito, “derecho legal para controlar la atención médica” significa que usted ha firmado un documento escrito (por ejemplo un informe para retirar al menor de la
