Esta sección de "Quejas formales" describe nuestro procedimiento de quejas formales. Una queja formal es una expresión de
inconformidad que manifiesta usted o su representante autorizado a través del proceso de quejas formales. Si desea presentar una reclamación por pago o reembolso por Servicios que ya haya recibido, siga el procedimiento descrito en la sección "Reclamaciones y apelaciones después de haber recibido los servicios".
A continuación se presentan algunas razones por las que puede presentar una queja formal: • No está satisfecho con la calidad de la
atención que recibió el Miembro • Recibió por escrito una denegación de
Servicios que requieren una autorización previa de Medical Group y desea que cubramos los Servicios
• Desea que cubramos un Servicio que un Médico del plan ha considerado que no es Necesario desde el punto de vista médico • Le informan que un Servicio no tiene
cobertura pero usted considera que debería tenerla
• Desea que continuemos cubriendo un tratamiento con cobertura que está recibiendo
• No está conforme con el tiempo que debió esperar para recibir un Servicio, incluida la obtención de la cita y la demora en la sala de espera o en la sala de examen
• Desea informar sobre el comportamiento indebido de un proveedor o del personal, o
su inconformidad con las condiciones de un centro
• Hemos cancelado su membresía y usted no está de acuerdo con esta cancelación • Rechazamos su Solicitud de cobertura
médica y usted no está de acuerdo con nuestra decisión
Si presenta una apelación por una denegación de una solicitud de Servicios que requieran autorización previa, debe presentar su
apelación dentro de los 180 días después de la fecha en que haya recibido su carta de
denegación. En otro caso, será necesario que presente su queja formal en un plazo de 180 días a partir de la fecha del incidente que provocó su descontento. Si usted no cumple con un plazo para presentar una queja formal, es posible que se le niegue la revisión.
Quiénes pueden presentar una queja formal
Las siguientes personas pueden presentar una queja formal:
• Usted mismo puede presentarla • Puede pedirle a un amigo, familiar o
abogado que presente una reclamación por usted designándolo por escrito como su representante autorizado
• Un padre puede presentarla por sus hijos menores de 18 años pero el hijo debe designar al padre como representante autorizado si el menor de edad tiene el derecho legal de controlar la revelación de información que sea pertinente a la
reclamación
• Un tutor legal designado por un tribunal puede presentarla por un menor de 18 años a su cuidado pero el menor de edad debe designar al tutor legal como representante
autorizado si el menor de edad tiene el derecho legal de controlar la revelación de información que sea pertinente a la
reclamación
• Un protector designado por una corte puede presentar una reclamación por la persona bajo su protección
• Un agente con poder legal para la atención médica en vigencia, en la medida que lo autorice la ley estatal, puede presentarla por su titular
• Su médico puede actuar como su representante autorizado si usted da su consentimiento verbal para solicitar una queja formal urgente según se describe en "Procedimientos urgentes" en esta sección de "Quejas formales"
Los representantes autorizados deben estar designados por escrito a través de nuestro formulario de autorización o de otra forma de notificación escrita. Este formulario de autorización está disponible en el
Departamento de Servicio a los Miembros en un Centro del plan o llamando a nuestra Central de Llamadas de Servicio a los Miembros. Su autorización por escrito debe acompañar la reclamación. Debe pagar el costo de toda persona que contrate para representarlo o ayudarlo.
Documentos de respaldo
• Puede presentar una queja formal de manera oral o por escrito.
La queja debe incluir toda la información necesaria, como los motivos por los que cree que se tomó una decisión equivocada o por qué no está conforme con los Servicios que recibió el Miembro.
Use nuestro formulario de quejas formales para presentar una queja formal por escrito. Puede obtener este formulario de las siguientes maneras:
• a través de nuestro sitio web kp.org
• en persona en cualquier oficina de Servicio a los miembros en un Centro del plan o de los Proveedores del plan
♦ llamando a la Central de Llamadas de Servicio a los Miembros al
1-800-788-0616 (línea TTY 1-800-777-1370)
Incluya toda información que aclare o respalde su posición cuando presenta una queja formal. Si desea ver la información que hemos reunido sobre su reclamación para este servicio, puede solicitar, sin costo para usted, copias de todos los documentos, expedientes y otra
información relevante. Para presentar una solicitud, debe comunicarse con la Central de Llamadas de Servicio a los Miembros.
Información adicional con respecto a las solicitudes previas a recibir los servicios para Servicios necesarios desde el punto de vista médico. También puede enviarnos
información adicional, incluidos comentarios, documentos u otros expedientes médicos que considere que respaldan su queja formal. Además, tiene derecho a solicitar los códigos de diagnóstico y tratamiento y sus significados que hayan originado su solicitud previa a recibir los servicios para los Servicios necesarios desde el punto de vista médico. También puede dar su testimonio por escrito o por teléfono. Envíe su testimonio por escrito a la dirección que se menciona en nuestra carta
de recepción. Para coordinar para dar
testimonio por teléfono, debe llamar al número de teléfono que se menciona en nuestra carta de recepción.
Agregaremos la información que nos
proporcione a través del testimonio o de otros medios a su expediente de la queja formal y lo consideraremos en nuestra decisión con respecto a su solicitud previa a recibir los servicios para los Servicios necesarios desde el punto de vista médico.
Compartiremos cualquier información adicional que reunamos durante nuestra revisión, y se la enviaremos. Si consideramos que no debemos aprobar su solicitud, antes de emitir nuestra carta con la decisión final, compartiremos con usted cualquier motivo nuevo o adicional que justifique esta decisión. Le enviaremos una carta donde le explicaremos los motivos y/o la información adicional. En nuestras cartas sobre información adicional y motivos nuevos o adicionales también se explicará cómo puede responder a la
información proporcionada, si desea hacerlo. Si su queja formal es urgente, la información se le proporcionará de manera oral y luego por escrito. Si no responde antes de que tengamos que enviar nuestra carta de decisión final, esta determinación se basará en la información que tengamos en el expediente de su queja formal.
Procedimiento estándar
• Debe presentar su queja formal en una de las siguientes maneras:
♦ completar un formulario de quejas formales en una oficina de Servicio a los Miembros de un Centro del plan
• enviar por correo su queja formal a una oficina de Servicio a los Miembros de un Centro del plan (consulte la dirección en Su
Guía)
♦ llamando a la Central de Llamadas de Servicio a los Miembros al
1-800-788-0616 (línea TTY 1-800-777-1370)
♦ completar el formulario de quejas formales en nuestro sitio web en kp.org Llame a nuestra Central de Llamadas de Servicio a los Miembros si necesita ayuda para presentar una queja formal.
Una vez que recibamos su queja formal, le enviaremos una carta confirmando la recepción en un plazo de cinco días. Le enviaremos una carta de resolución en un plazo de 30 días después de haber recibido su queja formal. Si está solicitando Servicios y no decidimos a favor de usted, le explicaremos en nuestra carta por qué y describiremos sus futuros derechos de apelación.
Procedimiento urgente
Si desea que consideremos su queja formal de manera urgente, solicítelo cuando presente su queja formal.
Debe presentar su queja formal urgente en una de las siguientes maneras:
• llamando sin costo a nuestra Unidad de Revisiones Aceleradas (Expedited Review Unit) al 1-888-987-7247 (línea TTY
1-800-777-1370)
• enviar por correo una solicitud por escrito a:
Kaiser Foundation Health Plan, Inc. Expedited Review Unit
P.O. Box 23170
Oakland, CA 94623-0170
• enviar sin costo su solicitud por fax a la Unidad de Revisiones Aceleradas al
1-888-987-2252
• acudir a una oficina de Servicio a los Miembros de un Centro del plan (consulte la dirección en Su Guía)
Decidiremos si una queja formal es urgente o no urgente a menos que el proveedor de atención médica que lo atiende nos informe que su queja formal es urgente. Si
determinamos que su queja no es urgente usaremos el procedimiento descrito en "Procedimiento estándar" en esta sección "Quejas formales". En general, una queja formal es urgente solo si se cumplen una de las siguientes condiciones:
• usar el procedimiento estándar podría poner en grave riesgo su vida, su salud o la
capacidad para recuperar la máxima funcionalidad
• usar el procedimiento estándar lo obligaría, en la opinión de un médico con
conocimientos de su afección médica, a soportar dolor intenso que no pueda controlarse sin ampliar su tratamiento con cobertura
• un médico con conocimiento de su afección médica determina que su queja formal es urgente
Si respondemos a su queja formal de manera urgente, le daremos un aviso oral de nuestra decisión tan pronto como su afección clínica lo requiera, pero antes de que transcurran 72 horas de haber recibido su queja formal. Le enviaremos una confirmación por escrito dentro de los 3 días siguientes a ese plazo.
Si no decidimos a favor de usted, le explicaremos en nuestra carta por qué y describiremos sus futuros derechos de apelación.
Importante: Si tiene un problema que
represente un peligro grave o inminente para la salud del Miembro (como dolor intenso o posible pérdida de la vida, de extremidades o de funciones corporales importantes), puede comunicarse directamente con el Departamento de Atención Administrada de la Salud de California en cualquier momento al
1-888-466-2219 (TDD 1877-688-9891) sin
necesidad de presentar antes una queja formal con nosotros.