Diferentes estudios han reportado la costo-efectivi- dad de la prevención embólica mediante el tratamiento a largo plazo con warfarina en pacientes con riesgo intermedio a alto de tromboembolismo (25-27). Los índices de anticoagulación varian según la edad y comorbilidad siendo recomendable manejar INR en alrededor de 2 pacientes mayores de 75 años. De otra parte, dada la alta frecuencia de anticoagulación subóptima, se recomiendan las estrategias clínicas de anticoagulación o auto monitorización para minimizar riesgos y optimizar beneficios de la intervención (25, 28). Igualmente, los estudios de costo-efectividad apoyan el uso de la ecografía transesofágica para prevención embólica en el manejo de casos agudos (27).
Los estudios de costo-efectividad que comparaban las estrategias de control del ritmo y de control de la frecuencia se mostraron en favor de la estrategia de control del ritmo por la menor frecuencia de hospitaliza- ciones (29-32). Sin embargo, aunque dicha conclusión es válida para las poblaciones evaluadas, ya discutidas en estudios que no ponían en evidencia las ventajas de
permanecer en ritmo sinusal, sino las limitaciones de la estrategia y las intervenciones que se empleaban para obtenerlo.
Aunque la amiodarona ha demostrado su costo- efectividad en prevención de desarrollo de fibrilación auricular y costos totales hospitalarios en pacientes con cirugía de corazón (33), la costo-efectividad del manejo antiarritmico crónico en fibrilación auricular es limítrofe. El estudio canadiense de fibrilación auricular (CTAF) evaluó la costo-efectividad comparando diferentes regí- menes para mantener el ritmo sinusal (amiodarona vs. propafenona vs. sotalol) documentando mayor costo- efectividad con la amiodarona (34).
En un estudio japonés, se encontró que mientras el tratamiento con warfarina era costo-efectivo para la prevención de tromboembolismo, el tratamiento con antiarritmicos para mantener el ritmo sinusal y prevenir embolias no lo era.
Con relación al papel de la ablación en fibrilación auricular, existe en la actualidad una incipiente y crecien- te evidencia de superioridad clínica del aislamiento eléctrico de las venas pulmonares sobre el manejo médico en restaurar y mantener el ritmo sinusal. Hay varios reportes de las series de casos con las diferentes estrategias de ablación y ya han aparecido los primeros experimentos clínicos evaluando su eficacia (35-38). Sin entrar en detalles que serán revisados en otra parte de esta publicación, las tasas de efectividad varían de acuerdo a la cronicidad de la FA.
Los pacientes con FA paroxística o persistente tienen tasas de curación entre 70 y 90% en seguimientos a 1 año. En los pacientes con FA permanente, la efectividad se sitúa entre 40 y 60%. Sin embargo, esta eficacia requiere de confirmación en el largo plazo. Igualmente es muy importante la estandarización de la técnica y de la forma de evaluación de ausencia de FA (eficacia). Los análisis preliminares de costo-efectividad han reportado que la ablación podría ser costo equivalente al manejo médico a los 5 años de seguimiento.
Sin embargo, el análisis es complejo y debe contem- plar no solo la eficacia y seguridad de la intervención en el corto y largo plazo, sino los diferentes escenarios de cambio en el riesgo embólico.
Chan y colaboradores, compararon la costo-efectividad de la ablación izquierda contra amiodarona como estrate-
gia de control del ritmo y una estrategia de control de la respuesta en un modelo de decisiones en sujetos mayores de 55 años con riesgo moderado a alto de embolia.
Los costos, utilidades y probabilidades de transición fueron obtenidos de la literatura y de los datos de Medicare. Los análisis se realizaron con el ánimo de establecer la menor eficacia tolerable de la técnica y mínima reducción necesaria en riesgo de ECV para que la intervención resultara costo-efectiva (entre 50 y 100.000 dolares por QALY). En sujetos de 65 años con riesgo moderado de embolia, una eficacia del 80% con la técnica requeriría de una reducción del riesgo embólico entre el 11 y 42% para mantener la costo-efectividad planteada (menor de 50.000 para el 42% y menor de 100.000 para el 11%).
Mayores o menores tasas de efectividad requeriran reducciones de riesgo embólico menores o mayores para mantener los costos incrementales. En pacientes de 55 años con riesgo embólico moderado, menores tasas de efectividad para la técnica o menores reducciones de riesgo embólico se requieren para lograr las mismas razones de costo-efectividad incremental. En pacientes con bajo riesgo embólico, el modelo sugiere que la técnica tiene una costo-efectivad limitada (38).
De otra parte Khaykin y colaboradores, recientemen- te reportan un estudio que concluyó que la terapia de ablación para fibrilación auricular es costo-efectiva con respecto al manejo médico para pacientes jóvenes y adultos mayores con riesgo tromboembólico bajo a intermedio, asumiendo que la restauración y manteni- miento del ritmo sinusal tendrá mayor efecto protector con relacion a eventos embólicos y que en los pacientes de alto riesgo no es modificable (39).
En un estudio no publicado de minimización de costos realizado en la Fundación Cardioinfantil bajo los su- puestos de eficacia del 70% con 2 procedimientos por paciente y 10% de complicaciones, encontramos que el aislamiento de venas pulmonares se equiparaba al costo del manejo médico convencional en un horizonte de 5 años, en pacientes que tuvieran al menos 2 episodios de FA por año que requieran hospitalización.
A pesar de estos datos prometedores se necesitan de experimentos clínicos más robustos que comparen el manejo convencional de la fibrilación auricular con el aislamiento eléctrico de las venas pulmonares y centren sus puntos finales en eficacia y seguridad del procedi- miento, así como, en los desenlaces clínicos más rele-
vantes de morbilidad y mortalidad en el largo plazo, de tal manera, que permitan ampliar las indicaciones de esta técnica como estrategia primaria de tratamiento.
Conclusiones
Las características epidemiológicas y la historia natu- ral de la fibrilación auricular hacen que esta entidad tenga carácter epidémico y genere una enorme carga para la sociedad y los sistemas de salud. Es claro, que la estrategia de mantener el ritmo sinusal con manejo médico es subóptima y que el aislamiento eléctrico de venas pulmonares mediante ablación con radiofrecuencia aparece en el escenario clínico como una alternativa potencialmente costo-efectiva para el manejo de estos pacientes.
A la luz de la evidencia actual y desde el punto de vista de la eficacia clínica y costo-efectividad, el primer paso para el manejo de pacientes con fibrilación auricular, debe ser la estratificación del riesgo embólico y la participación del paciente en una clínica de anticoagu- lación para maximizar el beneficio de la misma y mini- mizar sus riesgos.
El segundo paso, es determinar, si el paciente debe entrar en una estrategia de restaurar y mantener el ritmo sinusal de acuerdo a la carga sintomática y la comorbilidad presente. De forma general pacientes jóvenes, sujetos altamente sintomáticos o con falla cardíaca, con frecuen- cia requieren de esta estrategia. Como primera línea de tratamiento en estos pacientes, se debe optar por antiarrítmicos de clase I o III y realizar cardioversión eléctrica cuando esté indicado. Si el paciente continua sintomático, no tolera la medicación o progresa la carga de síntomas, se puede optar por un segundo antiarrítmico; pero aparece como una opción costo-efectiva el aisla- miento de venas pulmonares con radiofrecuencia. Tambien se podría considerar como terapia de primera línea en pacientes sintomáticos que no toleran o no desean mane- jo con agentes antiarrítmicos.
Los resultados de experimentos clínicos con segui- miento más largo, la evaluación de la reducción del riesgo embólico posablación, así como la estandarización de la técnica y mejoría en la seguridad del procedimien- to, apoyarán en el futuro cercano, el uso de esta estrategia de forma más amplia en pacientes con fibrilación auricular.
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