En algunos pacientes con fibrilación auricular el manejo está dirigido a conseguir ritmo sinusal, más comúnmente mediante cardioversión eléctrica. Se han encontrado algunos parámetros electrocardiográficos que pueden predecir recaída a fibrilación auricular. Una estrategia es evaluar la dispersión de la onda P. Varios estudios encuentran que a mayor dispersión (con puntos de corte desde 25 mseg hasta 80 mseg) mayor proba- bilidad de recaída, sobre todo a corto término (< 1 mes) (20, 21).
De igual manera se han evaluado características de la onda P que puedan predecir recurrencia poscardioversión. Un estudio que tomó un electrocardiograma 1 minuto después de la cardioversión eléctrica encontró que una onda P pequeña (< 0.12 mV en DII o < 0.04 mV en V1) o de mayor duración (> 120 mseg en DII o > 83 mseg en V1) se asociaba con recaída poscardioversión (22). Sin embargo, el estudio AFFIRM al evaluar predictores de recurrencia encontró en el análisis univariado que una onda P mayor a 135 mseg podría asociarse a recaída, pero este dato no era útil cuando el análisis era multivariado (23). Finalmente se ha intentado, para predecir desarrollo de fibrilación auricular, combinar parámetros electrocar- diográficos y ecocardiográficos. Un estudio evaluó la duración entre el inicio de la onda P y el inicio del flujo en la auriculilla izquierda después de cardioversión encon- trando que a mayor duración mayor posibilidad de recurrencia, posiblemente en relación con bloqueos intra- auriculares (24).
Otros investigadores se han enfocado en las caracte- rísticas de las ondas f para predecir respuesta a algún tratamiento. Por ejemplo, una frecuencia basal de ondas f menor a 360 es altamente sensible y específica para cardioversión con antiarrítmicos (25). Por otra parte, algunos pacientes que reciben antiarrítmicos de clase I para cardioversión de fibrilación auricular o manteni- miento del ritmo sinusal pueden desarrollar flutter auricu- lar como efecto proarrítmico. En estos pacientes el elec- trocardiograma basal muestra ondas f mayor a 1 mV y una longitud de ciclo mayor (26), que se relaciona con una actividad eléctrica relativamente organizada en la pared libre de aurícula derecha en el estudio electrofisiológico.
En conclusión aunque existen algunos datos electro- cardiográficos que pueden ser de valor a la hora de definir la respuesta a cardioversión o tratamiento antiarrítmico, es claro que se necesitan más estudios
para que sean definitivamente recomendados como útiles en el tratamiento de pacientes con fibrilación auricular.
Por último, es importante mencionar que existen otras alternativas diagnósticas que parten del electrocardio- grama pero que ameritan un tratamiento especial del registro obtenido y que no fueron analizadas en esta revisión. Se incluyen, la duración de la onda P por medio de electrocardiograma de alta resolución, la varianza de la onda P, potenciales tardíos auriculares y análisis electrocardiográfico en el dominio de la frecuencia.
Holter
La monitoría electrocardiográfica de 24 - 48 horas (Holter) es una herramienta muy comúnmente usada para evaluación de diferentes tipos de arritmias. Como es obvio tiene un papel importante en la fibrilación auricular y al igual que el electrocardiograma, tiene aplicaciones en el diagnóstico, pronóstico y respuesta al tratamiento.
Diagnóstico
En el paciente con fibrilación auricular permanente o persistente el Holter no tiene utilidad en el diagnóstico ya que este es hecho fácilmente con el electrocardiograma. De otra parte tiene mayor utilidad en el diagnóstico de fibrilación auricular paroxística, aunque su certeza diagnóstica está en relación con poder documentar durante el registro uno o más eventos de fibrilación auricular. Esto es muy probable en los pacientes con paroxismos que se presenten casi a diario, pero menos útil en pacientes con eventos poco frecuentes, y la decisión de realizar el Holter para este diagnóstico debe ir en directa relación con la posibilidad que durante el registro se presente un paroxismo.
Un hallazgo interesante en este sentido fue presenta- do por Roche (27). En su estudio se evaluaron 65 pacientes con palpitaciones recurrentes y con Holter de 24 horas negativo. Se les instaló un dispositivo de registro de eventos con análisis automático de la arrit- mia, encontrando que en una observación promedio de 77 + 36 horas, 31% de los pacientes tenían fibrilación auricular paroxística, siendo la mitad de ellos asintomáticos durante el registro. Esto sugiere que aun- que el Holter puede mostar eventos de fibrilación auricu- lar, entre más larga sea la observación mayor es la probabilidad de hacer un adecuado diagnóstico.
La fibrilación auricular es una arritmia con complica- ciones tromboembólicas importantes tanto en frecuen- cia como en severidad sobre todo a nivel cerebral. Por ello cuando un paciente ingresa con un accidente cerebrovascular isquémico o un evento isquémico tran- sitorio, existe la probabilidad de un origen embólico y en estos casos el diagnóstico de fibrilación auricular perma- nente es sencillo pero el de fibrilación auricular paroxística puede ser un reto. Un estudio evaluó 425 pacientes con eventos isquémicos cerebrales a los que se les realizó en forma rutinaria un Holter de 24 horas (28). Los autores encontraron solo en 9 pacientes (2.1%) eventos de fibrilación auricular y en 5 de ellos este hallazgo modificó el tratamiento. Otro estudio decidió, en 149 pacientes con eventos cerebrovasculares, comparar la utilidad diagnóstica de electrocardiogramas diarios o según signos o síntomas, Holter de 24 horas y monitoria de 7 días con un diagnóstico de registro de asa (29). Se detectaron 22 pacientes con fibrilación auricular (14.7%), el electrocardiograma inicial detectó 4 pacientes y los ECG en la hospitalización detectaron 6 más. El Holter encontró 7 casos y el registro de 7 días 5 nuevos casos más. En otro estudio más pequeño un registro electro- cardiográfico automático por 4 días detectó 6.6% más de casos de fibrilación auricular que no se habían detectado por Holter o electrocardiograma (30). En resumen, la utilidad del Holter rutinario para diagnóstico de fibrilación auricular paroxística, como causa de embolismo en eventos isquémicos cerebrovasculares, no es muy grande y solo registros de mayor duración pueden aumentar el número de nuevos diagnósticos de esta arritmia.
Así que, en general, la utilidad del Holter en el diagnóstico de fibrilación auricular paroxística depende- rá de la frecuencia de los eventos para que durante el registro de 24-48 horas se puedan detectar fácilmente. Solo basado en la probabilidad de detectar un paroxis- mo se debe tomar la decisión de solicitar el Holter.
Pronóstico
Se ha intentado evaluar si ciertas características deter- minadas en el Holter pueden ayudar a predecir el pronóstico de los pacientes con fibrilación auricular. Un hallazgo encontrado en los pacientes con fibrilación auricular paroxística es que en la medida que disminuye la frecuencia de las ondas «f» los pacientes terminarán su episodio de fibrilación auricular con muy buena exacti- tud (31) por lo que este seguimiento en el Holter puede mostrar este comportamiento. Sin embargo, la utilidad clínica de este dato es difícil de reconocer.
Otro hallazgo, no infrecuente en el registro de Holter en pacientes con fibrilación auricular permanente, es la presencia de pausas y en muchos casos se indica marcapasos por estos eventos. Un estudio de pacientes sin síntomas de bradiarritmias y con pausas (entre 3 y 5 segundos) encontró que en pacientes con fibrilación auricular a quienes no se les implantaba marcapasos no tenían mayor mortalidad que aquellos a los que se les colocaba marcapaso, con lo que la detección de pausas mayores a 3 segundos en pacientes asintomáticos no cambia el pronóstico de estos pacientes (32).
Un grupo importante de riesgo para el desarrollo de fibrilación auricular son aquellos individuos que son sometidos a cirugía cardiovascular. En un estudio de 105 pacientes que iban a ser llevados a este tipo de cirugías se tomaron registros de Holter preoperatorio (1- 3 días antes). Se encontró que pacientes con extrasístoles auriculares > 30 por hora, dupletas o taquiarritmia supraventricular confiere 8 veces más riesgo que aque- llos con menos de 30 extrasístoles por hora (33).
Así que en resumen existen algunos datos obtenidos a través del Holter que pueden ayudar a establecer el riesgo de aparición de fibrilación auricular en la pobla- ción sometida a cirugía cardiovascular y otros datos que pueden predecir cambio a ritmo sinusal en pacientes con fibrilación auricular paroxística. Sin embargo, no es clara la utilidad clínica, en cuanto a cambios en el manejo de estos pacientes y por ello no se puede recomendar el uso de Holter como rutinario para este fin. Un aspecto del pronóstico importante es la contribu- ción de las extrasístoles auriculares, como factor desencadenante en la génesis de la fibrilación auricular con resultados diversos. Un estudio en pacientes en posoperatorio de revascularización coronaria encontró que el registro de Holter mostraba extrasístoles supraventriculares en 80.5% de los eventos de fibrilación auricular (34). En otro estudio en pacientes con fibrilación auricular paroxística se documentó aumento en el núme- ro de extrasístoles auriculares en los 30 minutos previos al desarrollo de fibrilación auricular (35). Igualmente, otro estudio demostró aumento de extrasístoles auricu- lares en pacientes con fibrilación auricular paroxística, originándose la mayoría de veces (74.3%) en la aurícula izquierda de acuerdo con la polaridad de la onda P (36). Además, se encontró que la mitad de los eventos eran relacionados con bradiarritmia o pausa posextrasistólica. Sin embargo, otros investigadores no han encontrado resultados similares y tampoco relación de inducción de fibrilación auricular e intervalos de acople de las extrasístoles (37).
El Holter también ha sido evaluado, en el inicio de la fibrilación auricular, en cuanto a la contribución del sistema nervioso autónomo, nuevamente con resultados contradictorios. Jideus (34) encontró, en pacientes en posoperatorio de revascularización coronaria, que no había cambios en la variabilidad de la frecuencia cardía- ca en los 30 minutos previos al inicio de la fibrilación auricular. Por el contrario, Dimmer (35) encontró un aumento de la frecuencia cardíaca previo al inicio de la fibrilación auricular en 37% de los pacientes y disminu- ción en un 27%. Vincenti (36) encontró una variación en el transcurso del día de la aparición de eventos de fibrilación auricular siendo más común entre 12 m y 2 pm, 6 pm y 2 am y 4 am y 6 am. Igualmente, encontró un aumento en el tono vagal, determinado por la variabili- dad de la frecuencia cardíaca en los 5 minutos que antecedían los eventos.
Una herramienta diagnóstica usada en el Holter es la variabilidad de la frecuencia cardíaca que evalúa la influencia, sobre el ritmo sinusal del sistema nervioso autónomo. Aunque existen algunos estudios, al inicio de la década de los 90, en los cuales se relacionaban los cambios del intervalo de respuesta ventricular con el pronóstico en subgrupos de pacientes con fibrilación auricular, posteriormente no hay mayor información.
Sin embargo, recientemente se publicó un estudio con 31 pacientes a los cuales se analizaba el SDNN (desviación estándar de todos los intervalos RR), correlacionándolo con la capacidad de ejercicio medi- da en una banda ergométrica. Todos los pacientes tenían buena función ventricular. En general, pacientes con SDNN mayores a 150 mseg (en promedio 184 mseg) tenían buena capacidad de ejercicio. En el análisis multivariado este predictor era el único independiente en predecir buena clase funcional, aún teniendo en cuenta FC de reposo, FC máxima, edad o fracción de eyección (38). No obstante, faltan más estudios con mayor núme- ro de individuos y en condiciones diferentes (por ejemplo compromiso en la función ventricular) para poder reco- mendar el uso de la variabilidad del intervalo ventricular como pronóstico en pacientes con fibrilación auricular. En algunos pacientes con fibrilación auricular se usan antiarrítmicos IC para ser llevados y/o mantenidos en ritmo sinusal. En estos pacientes el antiarrítmico prolon- ga la longitud de onda en la fibrilación auricular o amplía el gap excitable con lo cual «organizan» la despolarización auricular y llevan a la producción de flutter auricular hasta en un 20% de pacientes (39). En
estos pacientes el Holter puede mostrar el efecto proarrítmico siempre y cuando el evento coincida con el registro.
En general, podemos concluir que la utilidad pronóstica del Holter en pacientes con fibrilación auricu- lar en cuanto a posibilidades de recaída, contribución de las extrasístoles auriculares y del sistema nervioso autó- nomo es controvertida. Algo semejante podemos decir con respecto a la variabilidad del intervalo ventricular. Finalmente, el Holter puede mostrar eventos proarrítmicos de antiarrítmicos IC.