Los tres principales objetivos del tratamiento en los pacientes con fibrilación atrial paroxística son: suprimir los paroxismos de fibrilación atrial y mantener el ritmo sinusal a largo plazo, controlar la frecuencia cardíaca durante los paroxismos si la fibrilación atrial recurre, y prevenir las complicaciones asociadas con la fibrilación atrial paroxística como son el embolismo cerebral y la cardiomiopatía inducida por taquicardia (taquicardio- miopatía).
Figura 1. Clasificación de la fibrilación atrial.
En estos casos es muy útil determinar si se trata de un episodio relacionado con la ingesta reciente de alcohol (síndrome del corazón del día de fiesta), ya que en este caso el tratamiento agudo se debe hacer solamente dirigido a los síntomas, y el tratamiento a largo plazo consiste en la educación del paciente con respecto al licor. Además, es importante determinar, si existe alguna condición coexistente que pueda explicar el disparo de la arritmia como la isquemia aguda, los trastornos ácido básicos, las alteraciones hidroelectrolíticas, la pericardi-
Figura 2. Manejo farmacológico en paciente con fibrilación atrial recientemente diagnosticada.
*Ver Figura 4. Explicación de abreviaturas: AAs: Antiarrítmicos, Tto: Tratamiento, FC: Frecuencia cardíaca, a/n: a necesidad, Hipot: Hipotensión, ICC: Falla cardíaca, FA: Fibrilación atrial.
El tratamiento de la fibrilación atrial paroxística se debe hacer con base en el tipo de presentación de acuerdo con cada paciente. En pacientes con paroxis- mos breves e infrecuentes, el uso rutinario de antiarrítmicos puede no ser necesario y usualmente no se recomienda en la práctica clínica. Este tipo de pacientes pueden ser candidatos al enfoque de la pastilla en el bolsillo. Sin embargo, para pacientes con fibrilación atrial paroxística que presenten episodios recurrentes infrecuentes pero muy sintomáticos se recomienda una cardioversión rápi- da de cada evento y/o considerar profilaxis con antiarrítmicos.
La estrategia de la pastilla en el bolsillo deberá ser considerada en aquellos pacientes que:
- No tienen historia de disfunción ventricular iz- quierda, o enfermedad cardíaca valvular o isquémica y; - Tienen una historia de episodios paroxísticos de fibrilación atrial sintomáticos pero infrecuentes y;
- Tienen una presión sistólica mayor de 100 mmHg y una frecuencia cardíaca en reposo mayor de 70 lpm y; - Son capaces de entender cómo y cuándo tomar la medicación.
En un paciente dado, varias medicaciones antiarrítmicas pueden ser efectivas y la selección inicial se basa principalmente en la seguridad y tolerabilidad.
Para los individuos sin enfermedad cardíaca o enferme- dad cardíaca mínima, la flecainida, la propafenona y el sotalol se recomiendan como terapia inicial debido a que usualmente son bien tolerados y a su vez representan poco riesgo de toxicidad.
Cuando estas medicaciones son inefectivas o se aso- cian con efectos colaterales la elección de segunda o tercera línea incluyen la amiodarona, el dofetilide, la disopiramida, procainamida o quinidina, todas las cuales implican un mayor riesgo de efectos adversos. Cuando un consistente escenario desencadenante sugiere fibrilación atrial mediada vagalmente, los agentes iniciales apropia- dos son la disopiramida o la flecainida y un betabloqueador o el sotalol está indicado para los pacientes con fibrilación atrial inducida adrenérgicamente.
En la actualidad se aconseja que en los pacientes con episodios recurrentes y muy sintomáticos a pesar del uso de antiarrítmicos profilácticos, el tratamiento de elección con- siste en la remisión a electrofisiología, con el fin de realizarle al paciente un procedimiento curativo de ablación percutánea, mediante el aislamiento eléctrico con radiofrecuencia de las venas pulmonares. De igual mane- ra, como alternativa al tratamiento con amiodarona o dofetilide, cuando las medicaciones de primera línea han fallado o no han sido toleradas, el aislamiento de las venas pulmonares puede ser considerado. En la figura 3 se pueden observar los diferentes enfoques terapéuticos en los pacientes con fibrilación atrial paroxística recurrente.
Figura 3. Manejo farmacológico en FA paroxística recurrente. *Ver Figura 4. Explicación de abreviaturas: AA: antiarrítmico, a/n: A necesidad, FA: fibrilación atrial selección de antiarrítmicos para mante- ner el ritmo sinusal en pacientes con FA paroxística recurrente o FA persistente (nivel 1).
Muchos pacientes con enfermedad cardíaca orgáni- ca pueden ser categorizados en aquellos con falla cardíaca (ICC), enfermedad arterial coronaria (EAC) o hipertensión arterial (HTA). Otros tipos de enfermedad cardíaca, pueden estar asociados con fibrilación atrial y el clínico debe determinar cuál categoría describe mejor a su paciente. Para los pacientes con falla cardíaca, es más seguro utilizar amiodarona o dofetilide para man- tener el ritmo sinusal.
Los pacientes con enfermedad arterial coronaria a menudo requieren medicación betabloqueadora y el sotalol, una medicación con actividad betabloqueadora y eficacia antiarrítmica primaria es considerada la prime- ra elección a menos que el paciente tenga falla cardíaca. La amiodarona y el dofetilide en pacientes con enferme- dad arterial coronaria, son considerados agentes secun- darios y el clínico debe considerar la disopiramida, la procainamida o la quinidina de acuerdo con el caso específico.
La selección del medicamento antiarrítmico en pa- cientes con historia de hipertensión, depende de la presencia o no de hipertrofia ventricular izquierda (HVI).
En pacientes con hipertensión sin hipertrofia ventricular izquierda, la flecainida y la propafenona que no prolon- gan la repolarización ni el intervalo QT, pueden ofrecer una ventaja en la seguridad y son recomendadas como primera línea. Si estas medicaciones son inefectivas o producen efectos colaterales, la amiodarona, el dofetilide o el sotalol pueden ser considerados como una segunda opción.
La disopiramida, la procainamida y la quinidina son considerados agentes de tercera línea en esta situación. El miocardio hipertrófico puede predisponer a toxicidad proarrítmica y a taquicardia ventricular de puntas torci- das. En los pacientes con hipertensión e hipertrofia ventricular izquierda la amiodarona es considerada como terapia de primera elección debido a su relativa seguridad comparada con otros agentes.
En la figura 4, se pueden observar las diferentes opciones para mantener el ritmo sinusal en los pacientes con fibrilación auricular paroxística recurrente o persis- tente. Dentro de cada cuadro, las medicaciones están listadas en orden alfabético y no en orden de uso sugerido. El flujo vertical indica el orden de preferencia
Figura 4. Manejo de antiarrítmicos para mantener el RS en pacientes con FA paroxística recurrente o persistente.
HTA: hipertensión arterial, EAC: enfermedad arterial coronaria, HVI: hipertrofia ventricular izquierda, ICC: falla cardíaca, Amio: amiodarona. Fibrilación atrial persistente recurrente (nivel 2).
Figura 5. Tratamiento farmacológico para el manejo de FA persistente recurrente o permanente.
Anticoag: anticoagulación, FC: frecuencia cardíaca, a/n: A necesidad, Tto: tratamiento, RS: ritmo sinusal, AA: antiarrítmico, CVE: cardioversión eléctrica.
bajo cada condición. La severidad de las enfermedades va de izquierda a derecha y la selección de la terapia en pacientes con múltiples patologías depende de la con- dición más grave presente.
Los pacientes sin síntomas o con síntomas mínimos relacionados con la fibrilación atrial, que han tenido al menos un intento de ser restaurados a ritmo sinusal pueden permanecer en fibrilación atrial después de que recurran, con terapia para control de frecuencia cardía- ca y prevención de tromboembolismo si lo ameritan. De manera alterna, en los pacientes sintomáticos, hecho que favorece el ritmo sinusal, deberán ser tratados con un agente antiarrítmico (además de las medicaciones para el control de la frecuencia cardíaca y la anticoagu- lación) antes de la cardioversión.
La selección del agente antiarrítmico deberá basarse en el mismo algoritmo utilizado para pacientes con fibrilación atrial paroxística recurrente. Si el paciente permanece sintomático a pesar de tener controlada la frecuencia cardíaca y la medicación antiarrítmica no es tolerada o es inefectiva, se debe considerar el uso de terapia no farmacológica. Esto incluye la ablación de la aurícula izquierda, la cirugía de Maze o la ablación del nodo AV con implante de marcapasos permanente. En la figura 5 se pueden observar las diferentes opciones para los pacientes con fibrilación atrial persistente recurrente.
Figura 6. Tratamiento con cardioversión.
ETE: ecocardiografía transesofágica, CV: cardioversión, CVE: cardioversión eléctrica, FA: fibrilación atrial, Amio: amiodarona, Sem: semanas.
Fibrilación atrial permanente
El término de fibrilación atrial permanente se aplica a los casos en los cuales el ritmo sinusal no puede ser sostenido después de cardioversión o cuando el pacien- te y el médico han decidido que la fibrilación atrial continúe sin más esfuerzos por restablecer el ritmo