DIABETES MELLITUS TIPO II

  La  Diabetes  Mellitus  es  una  enfermedad  crónico  degenerativa  que  puede  definirse   como  la  elevación  de  los  niveles  de  glucosa  en  la  sangre  por  encima  de  los  de  los  120  mg   por  100  ml  de  sangre.    La  diabetes  tiene  tres  datos  clínicos  fundamentales:  poliuria  (orinar   muchas   veces   en   el   día),   polidipsia   (tener   sed   y   beber   mucha   agua)   y   polifagia   (tener   hambre  y  comer  excesivamente).  Estos  tres  datos  son  consecuencia  del  mal  manejo  de  la   glucosa   en   todo   el   organismo.   La   glucosa   se   utiliza   en   todas   las   células   del   organismo;   revisemos   brevemente   cómo   es   ingresada   vía   alimentos   que   contengan   hidratos   de   carbono,  también  llamados  carbohidratos.    

  El   metabolismo   inicia   con   la   partición   mecánica   de   los   carbohidratos   por   los   dientes  y  posteriormente  por  la  acción  de  las  enzimas  de  la  saliva;  los  carbohidratos  pasan   al  estómago  en  donde  continúa  la  degradación  a  través  de  reacciones  químicas  mediadas   por  las  enzimas  y  por  los  ácidos  del  estómago.  Los  carbohidratos  pasan  a  la  circulación  en   el  intestino  delgado  y  son  almacenados  en  buena  parte  en  el  hígado  como  glucógeno,  que   será  fragmentado  en  unidades  de  glucosa  para  ser  lanzado  a  la  circulación  de  acuerdo  con   las  necesidades  del  organismo.  

  En   general,   todas   las   células   consumen   glucosa;   principalmente   las   células   nerviosas,    posteriormente  las  células  cardiacas  y  las  células  musculares  esqueléticas.  Las   células     nerviosas,   las   cardiacas   y   las   musculares   son   capaces   de   guardar   glucosa   en   su     interior  y  esta  glucosa  la  guardan  en  forma  de  glucógeno  como  lo  hacen  las  células  del   hígado.  

  El  problema  metabólico  en  la  diabetes  mellitus  es  el  mal  manejo  de  la  glucosa  por   una   deficiencia   parcial   de   la   hormona   llamada   insulina   .   La   insulina   se   produce   en   el   páncreas9_{,  se  distribuye  hacia  las  células  del  organismo  y    funciona  como  un  facilitador  de}  

la  difusión  de  la  glucosa;  en  condiciones  normales,  gracias  a  la  insulina,  la  glucosa  penetra   fácilmente  al  interior  de  las  células.  Cuando  existe  diabetes,    la  relación  insulina-­‐glucosa  se   altera  y  la  facilidad  con  la  que  ingresa  la  glucosa  es  menor;  por  lo  tanto,  las  células  del  

9   _{El   páncreas   es   una   glándula   de   secreción   mixta,   pues   su   secreción   interna   está   constituida   por   dos}   hormonas:  el  glucagon  y  la  insulina,  mientras  que  su  secreción  externa  se  vierte  hacia    el  tubo  digestivo  y   produce  el  jugo  pancreático  que  permite  la  degradación  parcial  de  las  proteínas  que  comemos  en  nuestro   alimento  cotidiano.  

organismo   mueren   de   hambre,   pero   lo   paradójico   es   que   se   encuentran   literalmente   nadando  en    altas  concentraciones  de  glucosa  que  existen  en  el  espacio  extracelular.     En  tanto  que  las  concentraciones  de  azúcar  se  elevan  y  se  elevan,  se  presentan  los   datos  clínicos  que  señalábamos  anteriormente.  Las  células  nerviosas  se  encuentran  en  la   misma  condición:  necesitan  de  la  insulina  para  que  se  de  el  proceso  de  difusión  facilitada  y   la  glucosa  penetre  en  su  interior.  Pero  hay  sitios  específicos  del  Sistema  Nervioso  Central   en   el   hipotálamo,   donde   existen   receptores   o   centros   del   hambre   que   funcionan   de   acuerdo  a  concentraciones  de  glucosa  y  la  concentración  de  glucosa  intracelular  en  estos   centros  es  baja,  por  lo  que  el  sujeto  tiene  hambre  y  lo  manifiesta  entonces  comiendo,  lo   que  explica  la  polifagia.    En  el  mismo  hipotálamo  existen    centros  nerviosos  que  miden  la   osmolaridad  de  la  sangre,  que  es  una  forma  de  medir  la  densidad    de  la  sangre.  Entonces     los  niveles  de  azúcar  elevan  la  osmolaridad  de  la  sangre;  por    lo  tanto  la  respuesta  ante   esta   osmolaridad   incrementada   detectada   por   el   hipotálamo   consiste   en   beber   agua   suficiente   con   el   propósito   de   disminuir   la   osmolaridad,   de   allí   que   se   presenta   la  

polidipsia.   Cuando   los   niveles   de   glucosa   se   incrementan   por   encima   de   los   160  

miligramos,   la   glucosa   excedente   empieza   a   ser   eliminada   gracias   a   que   los   riñones   iniciarán   sus   mecanismos   compensatorios   con   la   finalidad   de   eliminar   las   cantidades   sobrantes  de  glucosa;  entonces,  al  eliminar  una  molécula  de  glucosa  ésta  va  acompañada   de  una  molécula  de  agua.  Por  lo  tanto,    se  presenta  el  tercer  síntoma,  la  poliuria.      

  La   polifagia   disparada   por     los   receptores   del   hambre,   la   polidipsia   debida   al   aumento   de   la   osmolaridad   de   la   sangre   y   la   poliuria   debida   al   incremento   de   las  

cantidades  de  azúcar  que  será  eliminada  por  los  riñones,  son  los  tres  síntomas  clínicos  que   permiten  el  ser  diagnosticado    como  diabético.  

  Por   otra   parte,     es   posible   que   algún   sujeto   con   antecedentes   hereditarios   de   diabetes  tuviese  además  obesidad  y  fuese  sedentario,  se  podrían  señalar  estos  múltiples   factores  de  riesgo  e  iniciar  en  este  tipo  de  sujetos  un  programa  de  cambio  de  estilo  de   vida,  con  el  fin  de  demorar  o  evitar,  en  la  medida  de  lo  posible,  la  aparición  de  la  diabetes.     Existen  personas  que  a  través  de  un  examen  de  laboratorio  denominado    curva  de   tolerancia  a  la  glucosa  se  les  puede  diagnosticar  como  prediabéticos.    Este  tipo  de  sujetos   que  aún  no  son  diabéticos  deben  ser  tratados  en  términos  de  cambio  de  estilo  de  vida.       Un  sujeto  de  estas  características  podría  estar  en  estas  condiciones  durante  varios   años;   probablemente   no   se   dé   cuenta   de   su   enfermedad   o     probablemente   no   le   preocupe  mucho  la  enfermedad  en  tanto  que  el  tener  más  hambre,  orinar  más  y  tener   más  sed  son  condiciones  que  se  van  desarrollando  progresivamente;    sin  embargo,  si  los   niveles  de  glucosa  son  suficientemente  elevados,  el  sujeto  podría  caer  en  una  condición   denominada  coma  diabético.  

  El   sujeto   en   coma   diabético,   si   es   bien   manejado   por   los   médicos   puede   ser   controlado.  La  forma  de  manejarlo  es  eliminando  temporalmente  toda  clase  de  alimento   por  la  boca  y  sustituyendo  el  alimento  por  cantidades  conocidas  de  solución  glucosada  por   vía   venosa,   administrando   la   hormona   insulina,   midiendo   periódicamente   las   concentraciones  de  glucosa  e  inyectando  cantidades  de  insulina  dependiendo  de  las  cifras   de  glucosa.  Por  lo  general,  el  coma  diabético  es  reversible  entre  24  y  48  horas;  antes  de  las  

24  horas  el  sujeto  se  encuentra  ya  despierto  y  antes  de  las  48  horas  el  sujeto  se  encuentra   con   valores   de   glucosa   mas   bajos.   En   este   momento   la     insulina   de   acción   rápida   es   cambiada   por   insulina   de   acción     intermedia   que   se   aplicará   una   vez   al   día.   Se   inicia   la   dieta,     se   vigilan   las   condiciones   generales   del   sujeto;   incluso   esa   insulina   de   acción   intermedia   podría   ser   cambiada   por   algún   otro   medicamento   de   los   que   se   usan   para   controlar  la  glucemia.    

  Respecto  de  las  complicaciones  de  la  diabetes,  el  riesgo  más  grande  no  lo  es  tanto   el  coma  diabético  sino  el  proceso  contrario,    el  choque  hipoglucémico,  que  se  manifiesta  y   se  presenta  por  exceso  de  medicación  o  por  dejar  de  alimentarse.  Quienes  presentan  el   choque   hipoglicémico   tienen   la   piel   fría   y   con   sudoración   pegajosa,   la   presión   arterial   disminuye  notablemente  y  los  niveles  de  glucosa  se  ncuentran  muy  por  debajo  del  valor   normal  mínimo.  El  choque  hipoglucémico  es  una  urgencia  médica;  el  sujeto  puede  morir   ya  que  no  se  sabe  la  cantidad  de  azúcar  que  el  sujeto  necesita.  El  tratamiento  inmediato   supone  el  inyectar  por  vía  venosa  solución  glucosada  pero  paradójicamente  acompañarla   de  insulina  para  que  esa  glucosa    realmente  penetre  a  las  células  del  organismo.    

  El   paciente   diabético   puede   vivir   con   control   médico   en   condiciones   generales   satisfactorias  durante  aproximadamente  20  años,  aunque    tiene  problemas  progresivos  e   irreversibles   en   diferentes   regiones   del   organismo   (Franciosi   et   al,   2001;   Glasgow   et   al,   2002).  Ese  tipo  de  daños  suceden  en  los  vasos  sanguíneos  de  todo  el  organismo,  aunque   los  más  notablemente  afectados  son  los  renales,    los  cerebrales,  los  retinianos,  los  de  los   pies   y   los   del   corazón.   Esta   alteración   de   los   vasos   sanguíneos   que   coexiste   con   la  

osmolaridad   aumentada   produce   un   amento   de   la   presión   arterial   (que   se   conoce   médicamente   como   hipertensión   arterial   sistémica   secundaria   a   la   diabetes).   La   hipertensión  produce  crecimiento  progresivo  del  corazón  y  podría  en  algún  momento  dar   como  consecuencia  un  infarto  al  miocardio,  complicación  grave  por  la  funcionalidad.       Los   daños   a   las   arterias   de   la   retina   provocan   alteraciones   visuales     e   incluso   ceguera.  Las  alteraciones  vasculares  en  las  extremidades  pueden  dar  como  consecuencia   lo  que  se  conoce  como  úlcera  del  diabético  y  pie  diabético.  Aparecen  úlceras  en    alguno   de  los  dedos  del  pie  y  éstas  no  cierran  por  consecuencia  de  la  diabetes;  estas  ulceraciones   pueden   producir   gangrena   y   cuando   el   sujeto   tiene   gangrena   en   alguna   parte   del   pie   necesariamente  hay  que  amputar  (un  dedo,  o  el  pie,  a  veces  se  llega  a  amputar  inclusive   hasta  la  altura  del  muslo).  La  cirugía  de  amputación,  entre  más  grande  más  peligrosa,  por   un  lado,  y  por  otro  lado  las  condiciones  de  un  sujeto  diabético  que  se  someta  a  cirugía   serán  más  graves  por  la  probabilidad  de  más  complicaciones  e  incluso  la  muerte.  

  Generalmente   en   20   años   el   sujeto   diabético   puede   presentar   alguna   de   estas   condiciones:  el  problema  renal,  el  problema  retiniano,  el  problema  de  la  hipertensión,  el   problema  de  la  gangrena.  

Intervención   conductual   en   pacientes   con   diabetes   mellitus   tipo   II.   Existen   diversas  

formas  de  aproximarse  al  tratamiento  del  paciente  diabético,  dependiendo  del  tiempo  de   evolución,   de   las   condiciones   generales   del   mismo   y   de   la   evaluación   conductual   que   previamente  debemos  realizar.  

al  régimen  terapéutico  que  se  le  prescriba,  en  el  caso  de  la  diabetes  como  enfermedad   crónica  el  paciente  deberá  tomar  sus  medicamentos  hipoglucemiantes  o  bien  inyectarse   insulina.   Pero   además   de   ello   una   cuestión   importante   lo   constituye   el   adherirse   al   régimen  dietético.  Probablemente  muchos  pacientes  diabéticos  podrían  estar  en  mejores   condiciones  al  seguir  el  régimen  dietético,  hacer  ejercicio,  cortarse  las  uñas  con  cuidado,   es  decir,  tener  un  mejor  estilo  de  vida.  Pero  el  paciente  diabético  en  muchas  ocasiones  no   es   capaz   de   adherirse   al   régimen   dietético   justamente   por   su   estilo   de   vida.   Imagine   el   lector   a   una   mujer   diabética   madre   de   familia,   dedicada   a   las   labores   del   hogar,   que   prepara  diariamente  la  comida  para  su  esposo  e  hijos,  quienes  a  pesar  de  ser  sujetos  de   riesgo   por   ser   hijos   de   madre   diabética   no   necesariamente   tienen   estilos   de   vida   saludables   y   probablemente   prefieran   comer   comidas   ricas   en   grasas,   azúcares   en   abundancia   y   ser   sedentarios.   ¿Puede   una   mujer   ama   de   casa   seguir   una   alimentación   saludable   teniendo   que   preparar   alimentos   ricos   en   grasas   o   ricos   en   azúcares   cotidianamente?  

  La   evaluación   conductual   podría   mostrar   que   este   tipo   de   pacientes   requiere   de   trabajar  aspectos  de  asertividad  y  de  habilidades  sociales  para  aprender  a  decir  que  no.   Por  otra  parte,  la  diabetes  genera  estrés  y  el  estrés  complica  la  enfermedad,  por  lo  que  los   componentes  del  manejo  del  estrés  serán  parte  importante  de  un  programa  conductual   de   intervención.   Además,   el   diabético   sujeto   a   estrés   crónico   trata   de   ajustarse   en   la   medida  de  lo  posible  a  la  terapéutica  medicamentosa  de  la  diabetes,  sigue  parcialmente   su   dieta   y   genera   falsas   expectativas   respecto   al   control   de   su   enfermedad,   por   lo   que  

cada   vez   que   acude   a   la   consulta   médica,   previa   realización   de   estudios   de   glucosa   sanguínea,  espera  encontrarse  bajo  control  y  dentro  de  cifras  normales.  Pero  cuando  el   médico   le   da   la   noticia   de   que   sus   niveles   de   glucosa   se   encuentran   elevados,   muestra   signos   de   depresión   ya   que   evalúa   que   los   esfuerzos   que   ha   realizado   han   sido   infructuosos,  abandona  el  tratamiento  y  presenta  recaídas.  De  esta  forma,  la  depresión  se   torna  en  un  problema  cíclico  en  este  tipo  de  pacientes  (Fisher  et  al,  2001).  

  Los   programas   de   afrontamiento   para   los   pacientes   diabéticos   se   enfocan     a   trabajar  sobre  el  manejo  del  estrés  (Kramer  et  al,  2000),  pero  debieran  manejar,  además   de   lo   anterior,   asertividad   y   depresión   así   como   desarrollar   estrategias   de   solución   de   problemas  y  a  educar  a  paciente  y  familiares  para  desarrollar  estilos  de  vida  saludables  ya   que,   como   se   dijo   antes,   los   hijos   de   un   paciente   diabético   son   sujetos   de   riesgo   que   deben  tener  estilos  de  vida  saludables  con  lo  que  probablemente  se  evite  la  aparición  de   la  enfermedad  o  se  retarde  el  inicio  de  ésta.