PROGRAMAS DE INTERVENCION EN DISTINTOS PROBLEMAS
44. PEDIATRIA CONDUCTUAL
La medicina desarrolló una serie de especialidades, entre ellas la pediatría, ya que se considera que el niño no funciona como adulto. Dentro de la psicología de la salud se desarrolló un área denominada Pediatría conductual, la cual parte de la base que el desarrollo del niño y por ende su comportamiento es distinto al del adulto; el psicólogo necesita comprender la variedad de problemas de salud del niño que requieren de una aproximación psicológica y de una forma multidisciplinaria de enfrentar los problemas. El propósito de la pediatría conductual consiste en prevenir y mantener un estado óptimo de salud de los niños con el fin de tener una mejor calidad de vida.
Existen cuatro características que pueden ser representativas de la Pediatría conductual, que son las siguientes:
Está cercanamente vinculada con la Psicología Clínica Infantil.
Estudia la relación entre los factores psicológicos, la salud física y la enfermedad. Se trabaja en ámbitos de atención a la salud, que incluyen hospitales, clínicas, centros de rehabilitación y centros de desarrollo infantil.
Se utiliza el marco teórico cognitivo-‐conductual
El psicólogo que trabaja en el área de la pediatría conductual debe colaborar y asesorar a los médicos en la evaluación integral del niño, debe discutir con el equipo médico los aspectos comportamentales del tratamiento e intervenir para coadyuvar a la solución del problema con el propósito de mantener o mejorar la calidad de vida del paciente tanto en los ámbitos institucionales como en su hogar.
El trabajo del psicólogo dedicado a la pediatría conductual debe enfocarse específicamente a los problemas psicológicos que presenta el niño y su familia ante la enfermedad, la hospitalización, el aislamiento y ante los procedimientos médicos de diagnóstico y tratamiento. El trabajo de la pediatría conductual es vasto y se requeriría de un libro completo para describir los avances y el estado actual del área.
Las actitudes del niño y de su familia estarán determinadas por el tipo de enfermedad que tenga éste, entre otras las podríamos catalogar de la siguiente manera.
1) Enfermedades crónicas. 2) Enfermedades agudas. 3) Desórdenes del desarrollo. 4) Enfermedades psicogenéticas. 5) Enfermedades terminales.
Los cambios psicológicos y conductuales que se pueden trabajar en este campo se integran en las siguientes áreas:
Procedimientos médicos Problemas personales Escolar
Familiar.
Los problemas a los que frecuentemente se enfrenta el psicólogo clínico de la salud dedicado al área de la Pediatría conductual pueden ser los siguientes:
Fobias dentales Tricotilomanía Pubertad precoz Anorexia y bulimia Hemofilia
Diabetes juvenil Epilepsias Artritis Quemaduras
Dada la extensión del tema, en esta sección presentaremos los problemas que consideramos más relevantes.
45. ENURESIS
La mayor parte de los niños deja de orinarse en la cama aproximadamente entre los cuatro y los cinco años. El niño(a) que moja involuntariamente la cama por las noches es calificado como enurético. Este es un problema muy común en niños de edades entre los seis y 12 años. Parece ser más frecuente en niños que en niñas. Simplemente valga la pena señalar que en los estado Unidos se calcula que existen entre 5 y 7 millones de niños con este problema.
No hay una causa determinada para que un niño presente enuresis, pero podríamos citar al menos tres posibilidades:
b) la vejiga del niño no se distiende lo suficiente para almacenar la orina nocturna. c) el niño produce grandes cantidades de orina.
Al hacer una revisión de la historia clínica de los padres puede demostrarse que si ellos mojaban la cama cuando niños, sus hijos tienen hasta un 70% de probabilidades de presentar el mismo problema. Hay evidencia de niños con enuresis en familias sometidas a gran estrés (Sluckin, 1989). La enuresis per se no es un problema emocional, de aprendizaje o conductual, pero se encuentra asociada con múltiples problemas conductuales, emocionales y académicos; si el niño es castigado o regañado o no se busca ayuda profesional pueden desarrollarse problemas agregados a la condición.
La evaluación médica es indispensable; se requiere de una historia clínica, de que se practiquen exámenes de laboratorio como un examen general de orina, además de requerir de una ultrasonografía con el propósito de descartar alteraciones orgánicas. Algunos estudios han demostrado que pueden existir niños con deficientes niveles de hormona antidiurética12 por lo que hay más producción de orina.
El tratamiento médico incluye la administración de Desmopresina (MinirinR), que
es la forma farmacéutica de la hormona antidiurética. Por lo general se administra por las noches, antes de dormir. En ocasiones los médicos prescriben Imipramina (TofranilR) que
es utilizado además como antidepresivo. La enuresis presenta múltiples recaídas, por lo que se requiere de paciencia, soporte social y colaboración. Kahan et al (1998) realizaron un estudio con tres grupos: 1) Desmopresina mas terapia conductual 2) placebo mas
12La hormona antidiurética permite a los riñones retener más agua a través de la reabsorción facultativa de agua (ver antes), lo que da como consecuencia una menor cantidad de orina.
terapia conductual 3) Desmopresina sola. Encontraron mejoría significativa en los tres grupos y señalan que la simple discusión del problema con el paciente y la familia es benéfica, que la desmopresina puede ayudar pero que las recaídas son mayores utilizando ese medicamento.
El tratamiento conductual se desarrolla desde Mowrer (1960) por medio de un sistema de alarma, que es una variante de retroalimentación biológica, además de que se debe trabajar sobre la reeducación respecto de la ingestión de líquidos y reforzamiento inmediato cuando el niño avisa o pasa la noche seco.
46. ENCOPRESIS
La encopresis no retentiva se refiere a la inadecuada expulsión de heces sin evidencia de constipación y retención. Esta forma de encopresis explica el 20% de los casos. Muchos niños tienen una historia de defecación dolorosa o bien presentan conductas de rechazo a sentarse en el baño o presentan fobia al mismo. Las características incluyen defecar en los calzones acompañado de movimientos normales del intestino grueso. En general los niños con encopresis presentan mayor cantidad de problemas conductuales y/o emocionales, los cuales mejoran con el tratamiento
El médico debe realizar una cuidadosa historia clínica para demostrar la existencia de un patrón de defecación en términos de volumen y consistencia e intervalos entre defecaciones; respecto del control de esfínter rectal, edad de inicio; de la constipación deberá investigarse la edad de inicio, la historia de alimentación del sujeto en términos de tipo y cantidad de comida, cantidad de agua ingerida, cambios en la dieta habitual,
aumento o disminución del apetito, existencia de dolor abdominal, historia familiar de constipación, historia familiar de estresores. Posteriormente el examen físico debe centrarse en la exploración abdominal, buscando la existencia de distensión y masas ocupativas para concluir con la exploración rectal que demuestre funcionalidad del esfínter anal. Aunado a ello debe realizarse una evaluación neurológica para demostrar sensibilidad, movimientos y reflejos normales.
El tratamiento médico por lo general incluye la recomendación de cambio de dieta hacia el uso de fibra, además del uso de laxantes y enemas, medicamentos que si bien ayudan inicialmente a desalojar el intestino posteriormente demuestran su inutilidad o la dependencia del paciente a utilizarlos.
Se debe realizar una evaluación conductual cuidadosa para establecer si el niño es candidato para la intervención e identificar dificultades, particularmente conductas disruptivas. El tratamiento conductual puede incluir el sentar al niño en el baño durante unos segundos acompañado de juguetes, aunado a la interacción madre-‐hijo o padre-‐hijo, repitiéndose cuatro o cinco veces al día e incrementando el tiempo hasta un máximo de cinco minutos; reforzar inmediatamente si el niño logra defecar durante ese período. Aunado a lo anterior al paciente y a la familia se debe dar orientación dietética con el propósito de cambiar su estilo de alimentación, se busca además el desarrollo de habilidades sociales en el paciente además de que se puede realizar entrenamiento en la relajación selectiva del esfínter anal externo a través del uso de la retroalimentación biológica.
47. ASMA
El asma es la enfermedad crónica más seria en la infancia, que afecta cerca de cinco millones de niños en los Estados Unidos. En México el número de casos nuevos reportados de asma en el año 2000 fué de 260,594 El asma es un problema inflamatorio de los bronquios, caracterizado por una obstrucción reversible de las vías aéreas acompañada de inflamación de la mucosa bronquial, constricción del músculo liso bronquial y bronquiolar que produce como consecuencia obstrucción de las vías aéreas, por lo que los niños presentan sensación de falta de aire (disnea), sensación de opresión en el pecho, tos, silbidos a la respiración y si es de gran importancia el episodio puede producir disminución de la concentración de oxígeno en la sangre (hipoxia) manifestada por la coloración azulosa de las uñas y la boca (cianosis). El ataque asmático por lo general se dispara por alergenos, irritantes de las vías aéreas (frecuentemente el humo de tabaco), el ejercicio, el aire frío o alguna infección viral.
El médico debe realizar el diagnóstico de asma diferenciándolo de alguna infección respiratoria aguda; posteriormente y junto con el alergólogo buscar las posibles causas para planear el programa de tratamiento. Los niños con asma tienen una mayor probabilidad de sufrir de episodios de estrés agudo como consecuencia de los ataques de asma, condición que ocasiona una mayor constricción bronquial e incrementa el problema de obstrucción.
La intervención conductual en pacientes con asma debe centrarse en el establecimiento de relaciones funcionales entre el ataque asmático y algún disparador
ambiental, bajo el paradigma del condicionamiento respondiente. Por otra parte, ya que el ataque agudo de asma provoca estrés en el paciente, se deberá dearrollar un programa de reducción del estrés a través del aprendizaje de habilidades de afrontamiento. Otra forma de intervención consiste en el uso de la relajación para disminuir los síntomas de broncoespasmo. Y con el propósito de lograr una mejor relajación del músculo liso bronquial se puede utilizar la retroalimentación biológica. Existen reportes que los cambios en la tensión de los músculos faciales producen mejoría de la resistencia al paso del aire en los bronquios debido a un reflejo trigémino vagal (Kotses et al,1991). La tensión de estos músculos produce broncoconstricción y la relajación produce broncodilatación. Aunado a lo anterior, el psicólogo deberá trabajar con el niño lo referente a la adherencia a la terapéutica medicamentosa, la cual se convierte en otro punto fundamental para el tratamiento del asma. El niño debe aprender el momento en el que debe usar el broncodilatador en aerosol, sin sobredosificarse y utlizarlo solamente en casos de un auténtico ataque y no ante situaciones controlables sin medicamento.