DISEÑO DE PROGRAMAS DE INTERVENCIÓN CONDUCTUAL

  Con   relación   al   desarrollo   e   implementación   de   los   programas   de   tratamiento   podemos  mencionar  que  están  dirigidos  hacia  tres  aspectos  fundamentales:  

1.   Tratar  de  demostrar  si  algún  tipo  de  aproximación  terapéutica  es  o  no  efectiva  en   el  tratamiento  de  un  problema  concreto.  

2.   Tratar  de  establecer  si  algunas  técnicas  son  más  efectivas  que  otras.  

3.   Especificar   de   la   forma   mas   clara   y   objetiva   posible   cuales   son   los   elementos   activos  de  las  mismas.  

  Las   estrategias   de   evaluación   e   implementación   de   un   programa   de   tratamiento   son  un  aspecto  fundamental    para  el  buen  resultado  del  mismo.  

  Stuart  (1968),  Mahoney  y  Thorensen  (1974)  y  Kazdin  (1980)  fueron    los  pioneros  en   utilizar   Paquetes   de   tratamiento,   los   cuales   pretendían   evaluar   los   efectos   de   una   determinada   modalidad   de   intervención   tomando   en   cuenta   el   resultado   obtenido   en   conjunto;  la  noción  de  paquete  de  tratamiento  enfatiza  el  hecho  de  que  el  tratamiento  es   examinado   y   valorado   en   su   totalidad,   sin   separar   ninguno   de   los   componentes   del   mismo.  El  problema  que  eso  implicaba  es  que  si  el  programa  resultaba  exitoso  sabíamos   que  el  paquete  funcionaba,  pero  en  el  caso  contrario  no  sabíamos  cuál  de  las  variables  o   técnicas  era(n)  la(s)  que  provocaba(n)  que  no  funcionara  y  lo  importante  para  valorar  los   resultados   no   son   las   técnicas   per   se,   sino   las   variables   involucradas   en   el   proceso   terapéutico.  

  Schechter   (1982)   y   Kazdin   (1982)   finalmente   propusieron   la   llamada   estrategia  

constructivista,  en  la  cual  el  investigador  inicia  con  un  tratamiento  base,  que  constará  de  

uno   a   tres   componentes   y   a   través   del   proceso   se   irán   añadiendo   otros   componentes   necesarios;  para  lograr  esto  debemos  tener  definidas  claramente  tanto  las  estrategias  de   evaluación  como  las  de  intervención  con  el  propósito  de  tener  identificadas  las  variables   involucradas  en  el  problema.  

  La  aproximación  conductual  para  cambiar  la  conducta  se  distingue  de  otras  formas   de   intervención   por   su   proceso   de   evaluación,   éste   se   inicia   con   la   identificación   de   la   conducta  problema  y  continúa  hasta  que  las  metas  de  tratamiento  han  sido  logradas,  este   proceso   de   evaluación   intenta   determinar   la   relación   entre   la   conducta   problema   del   paciente  y  los  eventos  medioambientales  que  controlan  la  aparición  y  mantenimiento  de  

la  conducta.  Una  vez  que    la  relación  entre  los  eventos  medio-­‐ambientales    y  la  conducta   problema  han  sido  determinados,  estos  eventos  pueden  ser  alterados  sistemáticamente     con   el   fin   de   producir     un   cambio   deseado   en   la   conducta,   enfocándonos   en   lo   que   el   paciente  hace  y  el  contexto  bajo  el  cual  la  conducta  ocurre.  

  En  el  desarrollo  de  un  programa  de  intervención  conductual  el  primer  paso  para   establecer   éste   consiste   en   seleccionar   o   definir   la   conducta   problema   que   requiere   cambios,  a  esto  se  le  llama  conducta  meta,  deben  tomarse  en  cuenta  varios  factores  para   seleccionar  una  conducta  meta.  Primero  es  importante  considerar  si  el  cambio  esperado   en  la  conducta  es  consistente  con  las  metas  y  necesidades  del  paciente    así  como  de  la   familia   u   otras   personas   involucradas,     ya   que   de   lo   contrario   la   probabilidad   de   que   el   programa  no  funcione  es  alta;  así  mismo  es  importante  crear  un  programa  que  se  enfoque   en   la   modificación   de   la   conducta   problema   y   en   el   mantenimiento   de   la(s)   nueva(s)   conducta(s)  aprendida(s).  

  La  mayoría  de  las  veces  los  pacientes  muestran  mas  de  una  conducta  problema.   Para  efectos  del  inicio  del  tratamiento  es  recomendable  escoger  una  conducta  que  tenga   mayor   probabilidad   de   tener   un   cambio   rápido   y   positivo,   así   mismo   puede   funcionar   como  un  elemento  motivacional    para  el  paciente.  

  Las  conductas  problema  deben    ser  consideradas    dentro  del  contexto  en  el  cual   ocurren,  por  lo  que  una  conducta  problema  difiere  de  paciente  a  paciente    e  igualmente   cambia   para   el   mismo   paciente   en   diferentes   momentos;   de   allí   la   importancia   de   clasificar   las   conductas   metas   en   categorías.   Kanfer   y   Saslow   (1969)   definieron   cuatro  

categorías,  que  son  las  siguientes:  Excesos  conductuales,  Déficits  conductuales,  Control  de   estímulos  deficiente  y  Habilidades  de  respuesta.  

Excesos   conductuales.   Existen   conductas   que   se   vuelven   problemáticas   debido   a   que  

ocurren   con   una   frecuencia,   intensidad   y   duración   muy   altas   para   un   ambiente   o   una   circunstancia    en  particular.  Por  ejemplo  un  exceso  conductual  se  observa  en  los  pacientes   con   sobrepeso,   los   cuales   comen   mucho   y   muy   seguido,   o   un   paciente   que   padece   de   dolores   de   cabeza   tensionales,   la   intensidad   del   dolor   no   le   permite   realizar   otras   actividades,  lo  cual  es  otra  forma  de  exceso  conductual.  

Déficits  conductuales.  Existen  pacientes  a  los  cuales  una  conducta  determinada  puede  ser  

un   problema   debido   a   que   ocurre   con   muy   baja   frecuencia,     con   una   intensidad   inadecuada,   o   de   forma   inapropiada.   Por   ejemplo   un   paciente   que   tiene   muy   pocas   habilidades  sociales  para  interactuar  con  otras  personas,  manifiesta  un  déficit  conductual.  

Control  de  estímulos  deficiente.  En  esta  categoría,  una  conducta  se  vuelve  un  problema  

debido   a   que   ocurre   bajo     condiciones   o   tiempos   inadecuados.   Por   ejemplo   el   paciente   tiene    las  habilidades  pero  no  las  utiliza  de  manera  adecuada,  en  el  tiempo  necesario  o  en   el  contexto  apropiado;  la  enuresis  es  un  buen  ejemplo.  La  obesidad  puede  verse  como  un   exceso  conductual    pero  también  es  un  ejemplo  de  control  de  estímulos  deficiente,  ya  que   la  conducta  de  comer  está  asociada  con  muchos  estímulos  medio-­‐ambientales,  como  son   la   hora   del   día,   el   lugar,   el   evento   social,   por   lo   cual   es   probable   que   cuando   estos   estímulos   estén     presentes   la   conducta   de   comer   se   de   independientemente   de   si   el   paciente  tiene  hambre.    

Habilidades   de   respuesta.   En   esta   categoría   el   terapeuta   se   centra   en   las   habilidades  

adquiridas  por  el  paciente,  identificar  los  recursos  propios  del  mismo  y  definir  cuales  hay   que  fortalecer.  La  necesidad  de  considerar  las  conductas  sociales  adaptativas    del  paciente   para   desarrollar   un   plan   de   tratamiento   es   muy   importante   y   se   puede   ilustrar   con   el   siguiente  ejemplo:  la  frecuencia    de  una  conducta  indeseable  generalmente  es  mantenida   por  una  bien  intencionada    pero  inapropiada  atención  hacia  el  paciente  por  los  miembros   de  la  familia  y  amigos;    algunos  pacientes  con  depresión  continuamente  son  reforzados   con  preocupación  y  cariño,  que  en  lugar  de  ayudar  únicamente    promueve  más  el  estado   depresivo;  los  familiares  deben  aprender  a  manejar  con  alabos  y  atención    los  esfuerzos   positivos  del  paciente  y  no  los  negativos.  

  El  terapeuta  debe  estar  interesado    en  las  habilidades  del  paciente,  con  el  fin  de   enseñarle  nuevas  conductas  adaptativas.  

Definición   de   una   conducta   meta.   Una   vez   que   la   conducta   meta   a   tratar   ha   sido  

acordada  con  el  paciente,  el  siguiente  paso  consiste    en  definir  esa    conducta    con  el  fin  de   que   pueda   ser   observada   y   medida.   Inicialmente   esta   definición   puede   consistir   en   una   descripción     subjetiva     del   problema;   es   tarea   del   terapeuta   el   ayudar   a   especificar   el   problema   de   manera   objetiva,     para   evitar   cualquier   duda   del   paciente   de   que   esa   conducta  en  específico  ha  ocurrido  y  se  trabajará  en  la  manera  de  modificarla.  

  Ya   establecida   claramente   la   conducta   meta   en   términos   precisos,   el   siguiente   paso   consiste   en   evaluar   la   frecuencia   de   ocurrencia   de   dicha   conducta   antes   de   implementar  el  programa  de  intervención,  a  la  tasa  inicial  (frecuencia  de  ocurrencia)  de  la  

conducta  que  se  mide    antes  de  que  inicie  el  tratamiento  se  le  denomina  “Línea  Base”,  es   importante   etablecer   una   línea   base     de   la   conducta   problema   por   lo   menos   por   dos   razones.  

La  primera  consiste  en  que  tener    un  registro  de  la  frecuencia  de  ocurrencia  de  la   conducta    del  paciente  nos  revela  de  manera  objetiva  la  magnitud  de  la  conducta.     La   segunda   es   que   la   línea   base   permite   al   terapeuta     evaluar   la   efectividad   del   programa  de  intervención,  comparando  la  frecuencia  inicial  con  la  frecuencia  de  la   conducta  después  de  iniciado  y  al  final  del  tratamiento,  esperando  que  ésta  y  otras   que   se   irán   definiendo   decrementen.   La   manera   de   obtener   la   información   es   a   través  de  las  diferentes  formas  de  auto-­‐registro  existentes.  

  A   continuación     y   basándonos   en   el   análisis   funcional   de   la   conducta   de   cada   paciente  y  el  modelo  de  autocontrol,  definimos  el  programa  de  tratamiento  tomando  en   cuenta   las   conductas   antecedentes   y   consecuentes.   Finalmente   llevamos   a   cabo   la   evaluación   del   programa   de   tratamiento   y   se   planean   las   estrategias   de   seguimiento   y   mantenimiento  del  mismo.