Dr. Andrés Oyarzún M.
Dr. Luis Ramírez U.
Hospital Clínico Mutual de Seguridad CChC. Santiago / [email protected]CASO CLÍNICO
a. Anamnesis
Paciente adulto, de 34 años, sufre colisión en automóvil resultando con fractura de fémur izquierdo cerrada en múltiples niveles: pertrocantérica, subtrocantérica segmentaria y fémur distal intercondílea. Además, se lesiona columna y muñeca. b. Examen Físico
Se evidencia deformidad franca del muslo, con aumento de volumen y equi- mosis significativos de la rodilla. Los elementos neurovasculares distales se encuentran conservados.
c. Exámenes Complementarios
La tomografía computada y su reconstrucción en tres dimensiones fueron útiles para la planificación quirúrgica (Figura 1). Además, se constata indemnidad de vasos por angio-TC.
d. Diagnóstico
Fractura de fémur pertrocantérica izquierda cerrada AO31A1. Fractura de fémur diafisiaria segmentaria izquierda cerrada AO32B3. Fractura de fémur distal intercondílea izquierda cerrada AO33B2. e. Tratamiento
Reducción y osteosíntesis de fracturas pertrocantérica y diafisiaria segmentaria con clavo endomedular femoral lateral LFN (Synthes®, Oberdorf, Switzerland),
bloqueado proximal con tornillos cefalomedulares (Figura 2) y tornillos con- díleos (Figura 3).
f. Evolución
Paciente evoluciona favorablemente. La carga inicial se pospuso más de un mes debido a fracturas concomitantes de muñeca y columna. Al segundo mes, logra carga completa sin dolor y al cuarto mes, rangos completos de cadera y rodilla. Presenta atrofia moderada de cuádriceps e insuficiencia de glúteo medio, marcha con claudicación leve, que se corrigen con terapia kinésica. En el control radiológico bimensual del cuarto mes, se observa clara progresión hacia consolidación (Figura 4).
DISCUSIÓN
Este tipo de fracturas de fémur en múltiples niveles, son raras y corresponden a lesiones de muy alta energía, lo cual es más frecuente en pacientes jóvenes de sexo masculino. Becher(1) publicó por primera vez una lesión parecida en
1951. En entre un 1-9% de todas las fracturas de la diáfisis femoral, se observa una fractura proximal adicional femoral. En el 40% de los casos, se produce lesión de la articulación de la rodilla ipsilateral(2). Es sabido que cada una de
estas fracturas tienen alto riesgo de complicaciones por si solas, por lo que es de esperar que su concomitancia las aumente. Sin embargo, la literatura al respecto es mínima.
En cuanto a la técnica quirúrgica, Barei y col.(3) menciona que la reducción abierta
y la fijación interna de la fractura desplazada del cuello femoral, deberían ser el foco principal. No obstante, Lambiris et al.(4) optan por reparar la fractura
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femoral proximal al final, después de la fijación del fémur distal y de la diáfisis, obteniendo resultados favorables.
En el caso presentado, con el paciente en decúbito supino inclinado a derecha (Figura 5), se comenzó por proximal. Mediante abordaje Smith Petersen directo, se redujo la fractura pertrocantérica con agujas roscadas. De este modo, el cuello quedó reducido y protegido durante la manipulación distal.
Luego, por abordaje percutáneo medial de rodilla, se procedió a fijar la fractura intercondílea con tornillo compresivo (rosca incompleta) y un segundo tornillo, cortical de rosca completa.
De regreso a la cadera, se realizó reducción por tracción, aducción y pinza pun- zón percutánea; se realiza fresado progresivo en reducción. Se implantó clavo endomedular LFN (Synthes®, Oberdorf, Switzerland) y se bloqueó proximal con dos tornillos cefalomedulares (Figura 6). Posteriormente, se retiraron las agujas y se comprobó por radioscopía, los correctos ejes, rotación por trocánteres menores y largo femorales con rótulas al cenit. Finalmente, como último paso quirúrgico, se fijó a distal con dos tornillos de bloqueo.
Otra alternativa que se podría plantear en este paciente, es la osteosíntesis combinada con implantes individuales para cada fractura. Planteándose, por
Figura 4.
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ejemplo, el uso de dos o tres tornillos 6,5 mm en la cadera, considerando el mínimo desplazamiento de este rasgo y clavo anterógrado a la diáfisis, vali- dado en fracturas segmentarias, asociado a los tornillos intercondíleos para la lesión del fémur distal(2).
Dada la configuración de la fractura de cadera y de los fragmentos subtrocan- téricos, se consideró susceptible de ser manejado con clavo LFN (Synthes®, Oberdorf, Switzerland) y sus tornillos cefalomedulares, los que han sido útiles en otros casos(5). La fractura intercondílea requirió asociación de tornillos in-
tercondíleos independientes, ya que los bloqueos distales del clavo, no tuvieron la orientación y posición para ser utilizados con este fin.
Esta elección de implantes permite técnicas mínimamente invasivas, que re- ducen la disrupción de partes blandas y de periostio generadas(6).
La reducción lograda en este caso, apoya el uso de implantes capaces de estabilizar más de un rasgo de fractura simultáneo en fémur. Sin embargo, se debe considerar que es un procedimiento exigente desde el punto de vista técnico. La indicación y elección de implantes se debe evaluar caso a caso y la literatura al respecto, es escasa.
BIBLIOGRAFÍA
1. Becher H.
Nailing of femur neck fracture nailing of femur neck fracture with a concomitant fracture of femur head. Zentralbl Chir. 1951;76:1609-12. 2. Von Rüden et al.
Surgical treatment of ipsilateral multi-level femoral fractures. Journal of Orthopaedic Surgery and Research (2015) 10:7.
3. Barei DP, Schildhauer TA, Nork SE.
Noncontiguous fractures of the femoral neck, femoral shaft, and distal femur. J Trauma 2003;55:80-6.
4. Lambiris E, Giannikas D, Galanopoulos G, Tyllianakis M, Megas P. A new classification and treatment protocol for combined fractures of the femoral shaft with the proximal or distal femur with closed locked intramedullary nailing: clinical experience of 63 fractures. Orthopedics 2003;26:305-8.
5. Beom-Soo Kim et al.
Surgical Treatment of Ipsilateral multi-level femoral fracture Treated using antegrade Intramedullary nail, J Trauma Inj 2018;31(2):96-102. 6. Kempf I, Grosse A, Beck G.
Closed locked intramedullary nailing. Its application to comminuted fractures of the femur. J Bone Joint Surg Am 1985;67:709-20.