Dra. Estefanía Birrer G.
Dr. Matías Sepúlveda O.
Hospital Base de Valdivia Valdivia / [email protected]CASO CLÍNICO
a. Anamnesis
Paciente de 22 años, sano. Antecedente de fractura supracondílea de húmero distal derecho Gartland III a los ocho años de edad manejado con reducción cerrada y fijación percutánea con agujas de Kirschner. Consulta por deformidad de la extremidad superior derecha asociada a parestesias en región del nervio cubital que limita sus actividades de la vida diaria.
b. Examen Físico
Se observó deformidad tipo “Gunstock”, varo de 30º, flexión completa, déficit de extensión de 10º, pronosupinación completa (Figura 1).
c. Exámenes Complementarios
Rx de codo AP y Lat: deformidad de codo en varo de 30º con alteración principal de húmero distal. Se observa el centro de rotación de la deformidad (CORA) en el punto de intersección del eje humeral y el eje articular distal, considerando 85° de ángulo humeral distal lateral (Figura 2).
d. Diagnóstico
e. Tratamiento
Se planifica la corrección de la deformidad con una osteotomía de sustracción lateral (Figura 3). Se realiza la osteotomía a través de abordaje anterolateral de 4 cm de longitud a nivel de tercio distal del brazo y se fija con un tutor externo monolateral (Figura 4).
f. Evolución
Se inicia terapia física en el posoperatorio inmediato con ejercicios de movilidad pasiva y activa sin carga. Se retira el tutor a las seis semanas tras comprobar la consolidación del sitio de osteotomía. Logra flexión completa, con déficit de extensión de 15º (similar a pre-operatorio). Eje neutro de extremidad superior
Figura 1.
SECCION 2 / MANO Y MUÑECA
derecha, con resolución de neuropatía ulnar y sin limitación para sus activi- dades diarias (Figura 5).
DISCUSIÓN
La fractura supracondílea es la fractura de la región del codo más frecuente en la infancia y la fractura de manejo quirúrgico más común en este grupo etario(1).
La reducción no anatómica y la fijación insuficiente son los principales facto- res que conducen al colapso de la columna medial y consolidación viciosa del húmero distal resultando en varo, que es la forma de mal unión más frecuente de este tipo de lesiones(2).
El término cúbito varo es una simplificación de una deformidad compleja del húmero distal que incluye varo, extensión y rotación interna. Dentro de los fac- tores de riesgo están: la calidad de la reducción inicial de la fractura, rotación interna del fragmento distal y fractura tipo Gartland IIIa debido a la compresión inicial de la columna medial(3). Se ha descrito que esta alteración morfológica
puede producir inestabilidad posterolateral rotatoria, neuropatías del nervio cubital, “snapping tríceps” y secuelas estéticas importantes(4).
El ángulo de transporte corresponde a la intersección del eje anatómico del húmero y del cúbito. Debe medirse con el codo en extensión y el antebrazo en supinación máxima, ya que el ángulo varía según la posición del antebrazo. Se considera normal un ángulo de transporte de 0 a 25º de valgo. En el cúbito varo postraumático, luego de una fractura supracondílea, la deformidad en varo re- side en el húmero distal y el centro de rotación de la deformidad (CORA) estará cercano a la superficie articular. La osteotomía de corrección debe hacerse lo más cercano posible a este punto.
Existen distintas alternativas para el tratamiento del cúbito varo. Entre ellas, osteotomías en domo, osteotomías de sustracción lateral, en escalón y distracción osteogénica con tutor externo(2, 4, 5). Además, se han descrito distintos métodos
de fijación, siendo lo más utilizado en correcciones agudas de deformidades articulares del adulto, las placas anatómicas.
El uso del fijador externo lateral se ha descrito para la corrección del cúbito varo en población pediátrica. Dentro de las ventajas se puede destacar el abor- daje mínimamente invasivo, menor riesgo de lesión del nervio cubital, ya que
Figura 4.
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el abordaje es lateral y que otorga una fijación suficientemente estable para permitir la movilización posoperatoria precoz, evitando así la rigidez articular. Además, es un método de fijación efectivo y de bajo costo.
En el caso presentado, para obtener un ángulo de transporte neutro, se realizó una osteotomía de sustracción lateral de 40º. Mediante un abordaje lateral, se expuso el húmero distal, se utilizaron agujas Kirschner para guiar los cortes en la magnitud calculada, se instalaron cuatro tornillos de tutor mini, se realizó la osteotomía y, tras corregir la deformidad, se fijó el tutor externo. Se logró una fijación estable y se pudo iniciar la rehabilitación en el posoperatorio inmedia- to. Tras el período de seguimiento se mantuvo la corrección y se resolvió la sintomatología en forma satisfactoria.
BIBLIOGRAFÍA
1. Skaggs DL, Flynn JM.
Supracondylar Fractures of the distal Humerus. In: Flyn JM, Skaggs DL, Waters PM, editors. Rockwood & Wilkins’ Fractures in Children. 8th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer Health; 2015. p. 581–628. 2. Slongo T.
Treatment of posttraumatic cubitus varus in children and adolescents. Supracondylar humeral osteotomy using radial external fixation]. Oper Orthop Traumatol. 2015 Jun;27(3):194–209.
3. Eren A, Güven M, Erol B, Akman B, Õzkan K.
Correlation between posteromedial or posterolateral displacement and cubitus varus deformity in supracondylar humerus fractures in children. J Child Orthop. 2008 Mar;2(2):85-9.
4. Ho CA.
Cubitus Varus It’s More Than Just a Crooked Arm! J Pediatr Orthop. 2017 Sep;37:S37–41.
5. Solfelt DA, Hill BW, Anderson CP, Cole PA.
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