Dr. Rodrigo Olivieri H.
Dr. Carlos Rojas Z.
Hospital del Trabajador de SantiagoSantiago / [email protected]
CASO CLÍNICO
a. Anamnesis
Paciente de sexo masculino, de 44 años, sin antecedentes mórbidos, sufre golpe directo en zona medial de rodilla izquierda y caída de dos metros de altura, con apoyo en ambas rodillas. Al ingreso, presenta aumento de volumen en región infrapatelar medial en rodilla izquierda con equimosis y erosiones superficiales. Dolor con carga, sin lograr marcha. Radiografía y tomografía computada de rodilla izquierda, muestran fractura de platillo tibial medial izquierdo Schatzker IV no desplazada (Figura 1). Se decide manejo ortopédico con descarga y ór- tesis valguizante. A las diez semanas, se evidencia colapso articular en varo y pérdida de la reducción, decidiéndose manejo quirúrgico.
b. Examen Físico
Se aprecia eje en varo a izquierda, sin aumento de volumen en rodilla izquierda. Rango de movilidad conservado.
c. Exámenes Complementarios
Radiografía: colapso en varo de platillo tibial medial (Figura 2). TAC: consolidación parcial en varo de platillo tibial medial (Figura 2). d. Diagnóstico
e. Tratamiento
Se realiza hemiosteotomía valguizante de platillo tibial medial izquierdo con asistencia artroscópica y estabilización con placa de tibia proximal TomoFix. Se rellena defecto óseo con chips de aloinjerto óseo, corrigiendo el mal alineamiento de la articulación. Una semana posoperatoria presenta colección en relación a material de osteosíntesis, con elevación de parámetros inflamatorios. Se rea- liza aseo quirúrgico y manejo antibiótico endovenoso por siete días con cultivo positivo para S. aureus multisensible. Luego es dado de alta con antibióticos orales, completando cuatro semanas.
Figura 1. Figura 2.
f. Evolución
A las 12 semanas, se constata consolidación subtotal (Figura 3) y a las 28, se retira material de osteosíntesis por molestias en relación al mismo (Figura 4). Al año post retiro, paciente con rango de movilidad completo, sin dolor ni claudicación, con eje mecánico simétrico (Figura 5).
DISCUSIÓN
Las fracturas de platillos tibiales representan un 1% de todas las fracturas. El manejo ortopédico está indicado en fracturas cerradas con mínimo desplaza- miento, como fue inicialmente en nuestro caso y se prefiere manejo quirúrgico, cuando presentan más de 5 mm de desplazamiento o con más de 5° de ines- tabilidad con estrés, en varo o valgo.
Por otra parte, este tipo de fracturas están asociadas a desarrollo de artrosis postraumática en un 44%, que aumenta hasta un 74% en pacientes con menis- cectomía y un 15% requerirá prótesis total de rodilla.
SECCION 5 / RODILLA
Los factores de mal pronóstico descritos por Honkonen en 1995, consideran la preservación meniscal, el manejo de la inestabilidad y el manejo de la interlínea articular en conjunto con preservar el eje de la extremidad(1).
El desarrollo de malalineamiento ocurre hasta en un 31%, lo cual es un factor predictor importante de desarrollo de artrosis postraumática en estos pacientes. Rademakers realizó seguimiento de 14 años en su serie, donde un 9,2% de los pacientes con eje anatómico normal, desarrolló artrosis secundaria versus un 27% en el grupo con malalineamiento de 5° o más(2).
Las osteotomías metafisiarias de tibia proximal están indicadas para la co- rrección de deformidades extraarticulares y no tienen efecto sobre el ángulo de convergencia de la interlínea articular. Por este motivo, las deformidades intraarticulares (secundarias a un defecto óseo, lesión condral o meniscal o combinación de las anteriores), deben ser corregidas mediante una osteotomía intraarticular.
Existen escasos estudios que evalúen el uso de estas osteotomías intraarticu- lares y su aplicabilidad a diferentes escenarios. Su uso está indicado tanto en artrosis secundaria a lesiones meniscales, condrales y/o ligamentarias como en deformidades por fractura de platillos tibiales.
En 1989, Chiba desarrolló una técnica para corregir la deformidad intraarti- cular en varo de tibia proximal. En 1992, el mismo autor publicó esta técnica denominada osteotomía valguizante condilar tibial(3). La técnica consiste en una
osteotomía intrarticular en “L” que permite la movilización independiente del platillo tibial medial y por tanto, la corrección del descenso articular y el varo. Otros autores utilizan el mismo concepto de osteotomía intraarticular mediante otra técnica. Kfuri y Schatzker describen la osteotomía unicondilar mediante un corte único en dirección a las espinas tibiales y corrección de la deformidad, mediante el uso de fluoroscopía intraoperatoria(4).
La mayor serie de casos que describe el uso de esta técnica corresponde a once casos con deformidad en varo con artrosis grado III-IV de Kellgren - Lawrence, lográndose la corrección de la interlínea articular evaluada en radiografías es- táticas y dinámicas, disminución del dolor y mejora en los scores funcionales(5).
VOLVER
SECCION 5 / RODILLA
pectivo multicéntrico(6), se analizaron dos casos de osteotomías intrarticulares,
ambas fallaron y debieron ser convertidas a prótesis total de rodilla (PTR) antes del año.
En este caso, se decide realizar una osteotomía intraarticular para la corrección del defecto en varo del platillo tibial medial, mejorando la línea articular y el alineamiento del eje, planteando esta técnica como una posibilidad con buenos resultados para el manejo de este tipo de casos.
BIBLIOGRAFÍA
1. Honkonen S.
Degenerative arthritis after tibial plateau fractures.J Orthop Trauma. 1995;9(4):273-7.
2. Rademakers M, Kerkhoffs G, Sierevelt I, Raaymakers E, Marti R. Operative Treatment of 109 Tibial Plateau Fractures: Five- to 27-Year Follow-up Results. J Orthop Trauma. 2007;21(1):5–10.
3. Chiba G.
New tibial osteotomy for severe osteoarthritis of the knee with teeter effect. J Jpn Orthop Assoc 1992;66:798 (in Japanese).
4. Schatzker J, Kfuri M.
Corrective Intra-articular Osteotomies for Tibial Plateau Malunion. The Journal of Knee Surgery. Georg Thieme Verlag KG; 2017 Sep 5;30(8):784–792.
5. Chiba K, Yonekura A, Miyamoto T, Osaki M, Chiba G.
Tibial condylar valgus osteotomy (TCVO) for osteoarthritis of the knee: 5-year clinical and radiological results. Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery. Springer Nature; 2017 Jan 28;137(3):303–310. 6. Lustig S, Khiami F, Boyer P, Catonne Y, Deschamps G, Massin P. Post-traumatic knee osteoarthritis treated by osteotomy only. Or- thopaedics & Traumatology: Surgery & Research. Elsevier BV; 2010 Dec;96(8):856–860.