Dr. Mauricio Campos D.
Hospital Clínico Pontificia Universidad Católica de Chile Santiago / [email protected]CASO CLÍNICO
a. Anamnesis
Paciente sexo femenino, de 71 años, con antecedentes mórbidos de reflujo gastro-esofágico en tratamiento médico. Consulta de forma ambulatoria, por cuadro de aproximadamente un mes de evolución de cervicalgia axial con irra- diación a occipucio, sin irradiación a extremidades. Sin antecedente traumático. Sin parestesias ni signos de mielopatía al interrogatorio dirigido. Sin cambios en hábito miccional ni de deposiciones. En relación con el inicio del cuadro, refiere cuadro febril auto limitado, cuantificado hasta 38°.
b. Examen Físico Columna recta plano AP.
Marcha con sensación de subjetiva inestabilidad, sin aumento base sustenta- ción. Marcha en tándem sin alteraciones.
Sin dolor línea media.
ROM completo columna cervical, sensible en rangos máximos. Mayor en rota- ción versus flexo-extensión.
Diestra, sin alteración motricidad fina.
Motor M5 bilateral extremidades superiores e inferiores, sensitivo conservado. Sin signos mielopáticos.
c. Exámenes Complementarios
Radiografías dinámicas columna cervical con medición (Figura 1): AADI=10 mm
Resonancia magnética columna cervical (Figuras 2 y 3): edema peri-odontoides con respecto a complejo ligamentario C1-C2, mayor con respecto a ligamento cruciforme. Edema cuerpo C2. Lesiones erosivas odontoides. Subluxación rotatoria atlanto-axial.
d. Diagnóstico Inestabilidad C1-C2. Condrocalcinosis C1-C2. e. Tratamiento
Se realiza artrodesis posterior instrumentada, mediante un constructo de tornillos y barras.
Procedimiento se realiza bajo neuromonitoreo de potenciales evocados. Se utiliza un marco de Mayfield en mesa Allen.
Para obtener una adecuada exposición de las masas laterales de C1, se realiza una neurotomía de la raíz C2 bilateral y se instalan tornillos poliaxiales a las masas laterales a nivel de C1 y tornillos poliaxiales laminares a nivel de C2, unidos mediante dos barras de titanio premoldeadas. Procedimiento realizado con apoyo fluoroscópico.
f. Evolución
Paciente evoluciona de forma favorable en el posoperatorio, con buen control del dolor, sin complicaciones respiratorias, bajo débito de drenaje herida ope- ratoria, realimentación sin dificultad e inicio precoz de marcha.
SECCION 3 / COLUMNA
Día uno posoperatorio se realiza TAC columna cervical de control (Figuras 4 y 5) que muestra artrodesis posterior C1-C2, con tornillos de masa lateral en C1 y tornillos laminares en C2, sin extrusión de tornillos ni invasión de canal medular. Control posoperatorio tres meses. Paciente con buen control del dolor, con analgesia oral y alodinia leve en territorio C2 en control con pregabalina oral. Radiografía de control (Figura 6) muestra implantes in situ, sin signos de aflo- jamiento ni osteolisis.
DISCUSIÓN
La enfermedad por depósito de cristales de pirofosfato de calcio, también co- nocida como pseudogota, es una causa frecuente de artritis que compromete de forma habitual las articulaciones de los pies, muñecas, rodillas y hombros(1).
Sin embargo, la afección de la articulación C1-C2 es infrecuente y es definida de forma específica, como síndrome de odontoides coronado (traducción del inglés crowned dens syndrome). Este cuadro clínico se caracteriza por cervi- calgia posterior de inicio agudo, rigidez y fiebre(2). En el estudio imagenológico
de la columna cervical, se puede ver un patrón anormal de calcificaciones peri-odontoides, asemejando una corona.
Figura 2.
Si bien este cuadro suele ser una causa infrecuente y autolimitada de cervical- gia, con buena respuesta a manejo sintomático, se recomienda un seguimiento imagenológico de los pacientes una vez hecho el diagnóstico(3).
En este caso en particular, se presenta el caso de una paciente con una condrocalcinosis C1-C2. Destaca un compromiso inflamatorio importante, junto con afección del complejo ligamentario, que determina una inestabilidad atlanto-axial, cuadro habitualmente asociado al compromiso cervical de una artritis reumatoidea.
Figura 4.
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SECCION 3 / COLUMNA
Dentro de este grupo de pacientes, aquellos entre los que es más difícil la elección del tratamiento, corresponden a los con evidencia radiológica de subluxación atlanto-axial, dolor leve-moderado y sin síntomas neurológicos.
Por otro parte, en los pacientes de alto riesgo de tener complicaciones neuro- lógicas, se recomienda una artrodesis profiláctica, pero siempre teniendo en cuenta la morbilidad y mortalidad asociada de dicho procedimiento(4). Es por
esto que cobra importancia, el tener algún predictor de lesión neurológica. Con respecto a la subluxación atlanto-axoidea en pacientes con artritis reu- matoides, en un principio se describió la traslación (AADI – intervalo Atlan- to-Odontoides anterior) de 3,5 mm como predictor, sin embargo, este valor era proveniente de lesiones traumáticas y como tal, no podía ser extrapolado a pacientes con artritis reumatoidea. El valor normal del AADI debe ser me- nor o igual a 3 mm, aunque en este grupo de pacientes, pueden llegar hasta 5 mm. En trabajos posteriores, se demostró que el valor del PADI (Intervalo Atlanto-Odontoides posterior) y la medición sagital del canal subaxial en la proyección lateral de la columna cervical, tenía correlación estadística con la severidad del compromiso neurológico de los pacientes. El estudio mostró que el hallazgo de un PADI menor a 14 mm, es más específico y al menos, tan sensible como la medición del AADI(5).
Actualmente, no hay literatura disponible acerca de los predictores de compro- miso neurológico en los pacientes con compromiso atlanto-axial por depósito de cristales de pirofosfato de calcio.
En el presente caso, posterior a un estudio radiológico completo, se decidió el manejo quirúrgico profiláctico, con una artrodesis posterior instrumentada C1- C2, mediante un constructo de tornillos y barras. Dicho procedimiento cuenta con metaanálisis en la literatura, que respaldan sus buenos resultados(6).
Se expone un caso de baja frecuencia que nos enfrenta a una disyuntiva difícil, en el cual se optó por un manejo quirúrgico profiláctico versus un manejo or- topédico (inmovilización y medicamentos orales). Hasta los controles actuales, hemos tenido una evolución favorable.
Finalmente, y dentro del diagnóstico diferencial en los pacientes que consultan por cervicalgia, se debe conocer el compromiso inflamatorio de la articulación C1-C2 por depósito de cristales de pirofosfato de calcio, patología infrecuente, que eventualmente podría tener una evolución desfavorable.
BIBLIOGRAFÍA
1. Wu OC, Atli K, Kasliwal MK.
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2. Heck A, Nolan N, Rojas-Moreno C.
Crowned dens syndrome: calcium pyrophosphate deposition disease masquerading as osteomyelitis. J Rheumatol. 2018 Oct 1;45(10):1422–3. 3. Urits I, Peck J, Chesteen G, Orhurhu V, Viswanath O.
An acute presentation of cervical pain: Crowned dens syndrome. J Clin Anesth. 2019;58:117-118.
4. Shen FH, Samartzis D, Jenis LG, An HS.
Rheumatoid arthritis: evaluation and surgical management of the cervical spine. 2004;4:689-700.
5. Boden SD.
Rheumatoid arthritis of the cervical spine. Surgical decision making based on predictors of paralysis and recovery. Spine 1994;19:2275–80. 6. Elliott RE, Tanweer O, Boah A, et al.
Atlantoaxial Fusion with Screw-Rod Constructs: Meta-Analysis and Review of Literature. World Neurosurg. 2014; 81, 2:411-421.