EL MANEJO COMO PROCESO

Lazarus y Folkman (1984, p. 141) ofrecen la siguiente perspectiva del manejo como proceso: “Definimos el manejo como los esfuerzos cognitivos y conductuales en constante cambio para la resolución de demandas internas y/o externas específicas que son valoradas como impositivas o excesivas para los recursos de las personas”. Para expresarlo de forma más sencilla, el manejo es el esfuerzo por resolver el estrés psicológico. Un enfoque de proceso para el mane- jo contiene tres temas básicos.

No existe estrategia de manejo universalmente efectiva o inefectiva El manejo debe medirse aislado de sus resultados, de forma que la efectivi- dad de cada estrategia de manejo pueda ser apropiadamente evaluada. La efica- cia depende del tipo de persona, el tipo de amenaza, el escenario del encuentro estresante y la modalidad del resultado –es decir, el bienestar, el funciona- miento social o la salud somática subjetiva. Como el centro de atención reside en el cambio o modificación a lo largo del tiempo y de las diversas condiciones vitales, la formulación procesal es también inherentemente contextual.

De este modo, la negación, que en un momento fue considerada como per- judicial y sinónimo de patología, puede ser beneficiosa bajo ciertas circunstan- cias. Esto puede ilustrarse con enfermedades de diversos tipos, que son espe- cialmente estresantes cuando amenazan la vida o incapacitan al individuo (véa- se también Maes, Leventhal y de Richter, 1996, para una revisión reciente de la investigación sobre el manejo con enfermedades crónicas).

En el caso de un ataque cardíaco, la negación es peligrosa si se produce mientras la persona está decidiendo si solicitar o no ayuda médica. Éste es un período del ataque cardíaco en el que la persona es más vulnerable y el retraso en el tratamiento por efecto de la negación puede tener consecuencias morta- les. Por el contrario, la negación es útil durante la hospitalización porque ejer- ce de antídoto a la denomina neurosis cardíaca, un síndrome en el que el paciente sufre un miedo anormal a morir repentinamente. Este miedo aumen- ta el estrés e impide al paciente iniciar la actividad que podría facilitar su recu- peración. Pero la negación puede ser peligrosa cuando el paciente vuelve a casa y debe restablecer las actividades vitales ordinarias. El peligro en esta fase clí- nica es que la negación conduzca al paciente a trabajar en exceso, incluido tra- bajo estresante y demasiada presión recreativa, que han podido contribuir a la enfermedad cardiovascular en primer lugar.

También se dispone de mucha investigación (Lazarus, 1983) sugiriendo que la negación es útil en la cirugía optativa (véase Cohen & Lazarus, 1973), inclu- so acelerando la curación de los tejidos dañados (George, Scott, Turner & Gregg, 1980; véase también Marucha, Kiecolt-Glaser & Faragehi, 1998) pero contraproducente en otras enfermedades, como el asma (Staudenmeyer et al., 1979). Todo esto sugiere que debemos llegar a comprender cuándo la negación y las restantes formas de manejo, son beneficiosas o perjudiciales.

El principio explicativo que defiendo es que, cuando nada puede hacerse por alterar la enfermedad ni prevenir el daño futuro, la negación puede ser benefi- ciosa. Sin embargo, cuando la negación, o la misma ilusión que podría conside- rarse como una forma más sana de negación, impiden la necesaria acción adapta- tiva, es probable que sea perjudicial (Lazarus, 1983, 1985; Ben-Zur, en prensa). Consideremos otra enfermedad, el cáncer de próstata, que es común en los hombres de edad. La idea de que uno padece un cáncer peligroso genera unas condiciones de vida y de muerte estresantes y dificultades funcionales que

potencian múltiples amenazas específicas. Por ejemplo, existe la amenaza impuesta por la obligación de decidir el modo de tratar la enfermedad –espe- cialmente cuando se dispone de juicios contradictorios de varios especialistas médicos. Lo mismo podría decirse del cáncer de mama.

Otra amenaza se refiere a la necesidad periódica, incluso tras la cirugía radi- cal, de determinar si las células cancerígenas siguen estando presentes o se han extendido a otros órganos. Tras la cirugía satisfactoria, puede haber un período de baja ansiedad hasta que el paciente vuelva a ser examinado del estado de su cáncer. Este período de baja ansiedad es el resultado de haber sobrevivido a la cirugía y, quizá, de las buenas noticias del informe patológico. También podría ser el resultado del manejo mediante la evitación o distanciamiento porque casi todo lo que el paciente puede hacer en este estadio es esperar y la vigilancia o la ansiedad alta no tendrían ninguna finalidad en tal momento. Sin embargo, a medida que se aproxima el momento del examen médico, la evitación o el distanciamiento dejan de ser efectivos y la ansiedad suele incrementarse. Si existen pruebas de la recurrencia o extensión del cáncer, el paciente se ve obli- gado a idear nuevas formas de manejo para sobreponerse a las nuevas condicio- nes amenazantes. Esto también se aplica al cáncer de mama.

Otra amenaza es la incertidumbre sobre la información que se ofrece a los otros, como los familiares, amigos y personas queridas sobre la propia situa- ción. La evitación y el silencio son estrategias de manejo que se emplean con frecuencia. Una estrategia opuesta es comentar la verdad sobre lo que está suce- diendo con todo el mundo, o sólo personas seleccionadas, como los familiares, amigos y personas queridas, en un esfuerzo por recibir el apoyo social así como para ser honesto y abierto en tales relaciones.

Cuando se recomienda la cirugía radical de próstata, suelen estar implica- das otras dos amenazas potenciales incluso después de la recuperación quirúr- gica: la incontinencia y la impotencia sexual. Estas consecuencias de la cirugía son comunes, siendo la impotencia frecuente sobre todo en los hombres mayo- res de 70 años, incluso aunque nunca antes hayan presentado dificultades para lograr y mantener una erección. Una nueva medicación eréctil, el Viagra, puede ayudar a muchos hombres que padecen esta condición, aunque el porcentaje de fracasos, que es más alto entre los hombres que han sido sometidos a la prosta- tectomía, sigue siendo un problema.

La impotencia es un problema fundamentalmente privado. La incontinen- cia, sin embargo, incluso es más problemática a consecuencia de las sondas uri- narias que se requieren, lo que puede reducir la auto-estima y la estima social interfiriendo en las relaciones sociales y en los viajes. Las mujeres advierten a menudo que las pérdidas urinarias son comunes a esta edad, incluso sin nin- guna enfermedad evidente, como puede observarse en muchos anuncios televi- sivos actuales.

El manejo colectivo ha conllevado, durante mucho tiempo y en gran parte del mundo, el mantenimiento del silencio sobre el cáncer de próstata, una enfer-

medad que, como el cáncer de mama, era considerada como motivo de ver- güenza social. En algunas sociedades, los médicos son aún reacios a informar a sus pacientes que sufren una enfermedad peligrosa o terminal. En consecuencia eran pocos los hombres y sus allegados los que disponían información sobre la enfermedad, y la mayoría estaban poco preparados para enfrentarse a ella. Esta tendencia al secretismo se ha reducido drásticamente en las sociedades posmo- dernas, con el resultado útil de que cada vez son más los hombres y sus allega- dos que disponen de la comprensión necesaria para manejarse de forma más efi- caz ante las amenazas graves y frustraciones que impone la enfermedad.

Las amenazas que he mencionado y los procesos de manejo que generan, pueden aplicarse a cualquier enfermedad potencialmente fatal o incapacitante. Consideremos el siguiente ejemplo que conlleva otras dos enfermedades. En el primero, una mujer soltera de 35 años de edad con esclerosis múltiple debe decidir si informar o no a los hombres con quienes sale que padece un mal pro- gresivo y debilitante. No hacerlo sería portarse injustamente con ellos, pero siendo honesta sobre la enfermedad podría alejarlos y, en consecuencia, sería injusto para la mujer enferma.

En el caso del cáncer de mama, los hombres con quienes la mujer puede mantener relaciones íntimas, sin previo aviso, experimentan angustia al descu- brir que la mujer ha perdido uno o ambos pechos y abandonan la relación. ¿Cuál es la mejor estrategia de manejo para la mujer? ¿Debería decirlo de antemano? ¿Cómo debería evaluarse esto? Éstas son preguntas difíciles para los pacientes que se enfrentan a estas decisiones, así como para los investigadores del mane- jo que quieren examinar el modo en que resuelven las personas dichos dilemas e identificar el que mejor funciona. (Véase también el comentario sobre el VIH/SIDA en el próximo capítulo).

No sirve presuponer que el modo en que un individuo maneja una amena- za será idéntico al modo seleccionado para otra amenaza. Las pruebas muestran precisamente lo contrario. Un principio clave es que la selección de una estra- tegia de manejo variará normalmente en razón de la importancia adaptativa y los requerimientos de cada amenaza y su estatus como enfermedad, que suelen cambiar con el paso del tiempo.

Los pensamientos y acciones de manejo deberían describirse en detalle Para estudiar el proceso de manejo se requiere que describamos lo que pien- sa y hace la persona en cada momento y el contexto en el que se produce. A finales de los años setenta y ochenta, mis colaboradores y yo, así como muchos otros estudiosos de los Estados Unidos y de Europa, elaboramos escalas para la medición y diseños de investigación con este propósito. Folkman y yo (Folkman & Lazarus, 1988b) y nuestros colaboradores del Proyecto de Estrés y Manejo de Berkeley elaboramos una entrevista/cuestionario para la medición del manejo. Recibió el nombre de “Cuestionario-Entrevista de Formas de

Manejo”, que pronto llegó a ser el enfoque más ampliamente usado en gran parte del mundo (véase Tabla 5.1), y que fue traducido a muchos idiomas. Es un análisis de factores de una serie de ítems de manejo con subescalas que iden- tifican ocho factores: manejo confrontador, distanciamiento, auto-control, bús- queda de apoyo social, aceptación de responsabilidad, escape-evitación, resolu- ción planificada de problemas y revalorización positiva. Otros han hallado menos factores o los han organizado y clasificado de forma diferente. Sin embargo, las conclusiones halladas siguen estando vigentes y siendo útiles.

La investigación sobre los procesos de manejo requiere un diseño de estu- dio intraindividual, en el que los mismos individuos se estudian en diferentes contextos y en diferentes momentos. Deben compararse muchos individuos para evitar la dependencia en un caso único. Es el único modo de observar el grado de cambio y estabilidad que se produce en el seno de cualquier indivi- duo a lo largo de diferentes condiciones y con el paso del tiempo. El mejor dise- ño genérico de este tipo es el longitudinal.

Principales funciones del manejo

Las dos funciones del manejo más importantes son la centrada en el pro- blema y la centrada en la emoción, que fueron originalmente descritas en Folkman y Lazarus (1980) y que se basaban en la disertación de Folkman. Con respecto a la función centrada en el problema, la persona obtiene información sobre qué puede hacer y moviliza las acciones con el propósito de modificar la realidad de la relación problemática persona-medio. Las acciones de manejo pueden orientarse hacia el medio o hacia uno mismo. Por ejemplo, alguien que padece cáncer debe buscar las opiniones de diferentes especialistas médicos sobre el tipo de tratamiento a seleccionar y qué cirujano es el mejor. Este enfo- que parece ilustrar la función de manejo centrada en el problema.

La función centrada en la emoción tiene la finalidad de regular las emociones producidas por la situación estresante –por ejemplo, evitando pensar en la amenaza o revalorizando la misma– sin modificar las realidades de la situación estresante. Por ejemplo, los pacientes pueden contemplar su enfermedad con extrema vigilancia o con evitación. Sin embargo, una vez adoptada la decisión sobre el tratamiento, digamos, optar por la cirugía, y si no hay nada más que pueda hacerse, entonces puede ser conveniente distanciarse emocionalmente de los peligros potenciales futuros. También puede tranquilizarles haber adopta- do el curso de acción correcto y tener garantizada la mejor alternativa quirúr- gica. Janis (1968) se refería a esta forma de justificar un compromiso como bols- tering [dar aliento]. Estos patrones de pensamiento y acción parecen ilustrar la función de manejo centrada en la emoción.

Cuando revalorizamos una amenaza, modificamos nuestras emociones ela- borando un nuevo significado relacional del encuentro estresante. Aunque ori- ginalmente los pacientes puedan sentir ansiedad al descubrirse la enfermedad,

Tabla 5.1 Factores y Muestra de Ítems del Cuestionario de Formas de Manejo

Factor

1. Manejo confrontador

46. Me aferré a lo que tenía y luché por lo que quería.

7. Traté de llegar hasta el responsable y lograr que cambiara su postura. 17. Expresé mi ira a la persona(s) que causaron el problema

2. Distanciamiento

44. Comprendí la situación; me negué a tomarla con excesiva seriedad.

41. No permití que se apoderara de mí; me negué a pensar excesivamente en ella. 21. Traté de olvidar todo el asunto.

3. Auto-control

14. Me esforcé por mantener mis sentimientos.

43. Evité que los otros supieran cuán difíciles eran las cosas.

35. Traté de no actuar precipitadamente ni seguir el primer impulso. 4. Búsqueda de apoyo social

8. Hablé con alguien para saber más de la situación.

31. Hablé con alguien que podía hacer algo concreto sobre el problema. 42. Pedí consejo a un familiar o amigo a quien respeto.

5. Aceptación de responsabilidad. 9. Me critiqué.

29. Reconocí que había sido yo parte responsable del problema. 6. Escape-evitación

58. Deseé que la situación desapareciera o se eliminara de algún modo. 11. Esperé que se produjera un milagro.

40. Evité el trato con personas en general. 7. Resolución planificada de problemas

49. Supe qué había que hacer, por lo tanto doblé mis esfuerzos para que las cosas fun- cionaran.

26. Elaboré un plan de acción y lo seguí.

39. Cambié algunas cosas para obtener buenos resultados. 8. Revaloración positiva

23. Cambié o crecí como persona en el sentido positivo. 30. Salí de la experiencia mejor de lo que la inicié. 36. Descubrí una nueva fe.

De Folkman y Lazarus (1988b).

puede tranquilizarles el hecho de saber que todas las pruebas médicas indican la existencia de un cáncer localizado y, como aún no se ha extendido, que son buenos candidatos para la cirugía. Estas revalorizaciones pueden reducir parte de la ansiedad derivada del descubrimiento de la enfermedad mortal.

La revalorización es un modo eficaz de manejar una situación vital estre- sante, quizá una de las más efectivas. Sin embargo, algunas veces es difícil dis- tinguirla de las defensas del ego, como la negación. Cuando el significado per-

sonal de lo que está sucediendo coincide con las pruebas, no estamos ante una defensa del ego, sino ante uno de los modos más perdurables y poderosos de controlar las emociones destructivas.

Por ejemplo, si nuestro cónyuge nos ofende con palabras o hechos, en lugar de tomarnos la revancha para reparar la auto-estima dolida podríamos recono- cer que, bajo situaciones de estrés, el cónyuge no puede ser considerado res- ponsable de un ataque. Dada la situación estresante, la acción ofensiva proba- blemente no se hallaba bajo su control pleno, por lo tanto la intención básica no debería ser considerada como malévola. Una revalorización de este tipo posi- bilita empatizar con las dificultades de la otra persona y nos ayuda a excusar las respuestas desafortunadas. Considerado como forma de manejo, difumina la ira que ordinariamente sentiríamos. Se supone que la otra persona haría lo mismo por nosotros si nos comportamos indebidamente bajo los efectos de la presión. Una revalorización de este tipo ante un ataque es más fácil de recomendar que de hacer. Una auto-estima vulnerable dificulta incluso más de lo ordinario porque en esta tesitura somos más vulnerables de lo habitual a cualquier señal de ofensa, razón por la cual activamos fácilmente la ira y sentimos una urgen- cia intensa a reparar las heridas mediante la revancha. Pero, cuando tal revalo- rización funciona debidamente, ilustra el poder de esta forma de manejo cog- nitivo para influir sobre las emociones. Recuerde, que el manejo centrado en la emoción es un modo de pensamiento que modifica el significado relacional de la transacción social, aunque no la relación real persona-medio.

Limitaciones del enfoque de proceso

No le sorprenderá que vea menos limitaciones para el enfoque de proceso del manejo que en el enfoque de rasgo/estilo, después de todo he defendido sis- temáticamente este enfoque durante muchos años. Antes de señalar la princi- pal limitación, sin embargo, señalaré que en Lazarus (1993a), se planteó la cuestión de si un enfoque de proceso para el manejo, que usa medidas repeti- das para centrarse en la dinámica del manejo, puede convertirse en un enfoque de rasgo/estilo mediante la simple formulación de preguntas sobre los pensa- mientos y acciones de manejo en un formato de rasgo.

La pregunta fue sugerida por publicaciones científicas que hicieron preci- samente esto, usando el Cuestionario-Entrevista de Formas de Manejo de un modo para el que no fue diseñado. Aunque lo elaboramos como vía para el acce- so al proceso de manejo, otros lo han usado como medida de rasgo/estilo pre- guntando a la persona cómo responde habitualmente y no ante una amenaza particular que haya experimentado realmente. El problema que se deriva de esto es que el esfuerzo por transformar la medición del proceso por la del rasgo fomenta una respuesta vaga vinculada al modo en que la persona puede prefe- rir manejarse, influida con toda probabilidad por lo que es socialmente desea- ble o ideal y no por su modo de manejo real. La necesidad de evaluar lo que

realmente se pensó e hizo en un encuentro estresante determinó nuestro inte- rés por las amenazas reales y particulares (Somerfield, 1997).

La principal limitación del enfoque de proceso no es trivial. Corre el riesgo de ser excesivamente contextual a expensas de la imagen global, de las estrate- gias coordinadas que emplea una persona en el transcurso de los acontecimien- tos vitales, las variables de personalidad que generan esta coordinación, los objetivos y perspectiva vitales que llevan a la persona a seguir adelante en una dirección adaptativa y continua, por lo menos durante un tiempo, y no a reac- cionar meramente a las presiones momentáneas de las condiciones inmediatas. Esta limitación del punto de vista no es inherente a la formulación procesal, sino que es un peligro real, tal y como se ha señalado en las tres malinterpre- taciones habituales a las que me referiré en breve.