pacientes con síntomas de IAMEST comienzan 12-24hr que continúan con síntomas isquémicos y elevación ST en 2 derivaciones contigüas. (Clase IIa).
3. Recomendaciones Clase III (contraindicaciones).
Terapia con Fibrinolíticos no debe administrarse en pacientes asintomáticos, quienes síntomas iniciales de IAMEST comenzaron hace 24hr. (Clase III).
No debe ser administrada a pacientes en los cuales el EKG muestra depresión ST excepto si es un IM posterior. (Clase III).
Determinar que es preferible fibrinolisis vs. Estrategia invasiva. Prefiere fibrinolisis sí:
Presentación temprana <3hr, retraso para la estrategia invasiva. La estrategia invasiva no es una opción.
Retraso para la estrategia invasiva. Prefiere estrategia invasiva:
Disponibilidad de laboratorio de hemodinamia, tiempo médico - balón <90min. IAM con EST de alto riesgo.
Choque cardiogénico, Clase Killip >3.
Contraindicaciones para fibrinolisis o mayor riesgo de sangrado. Presentación tardía >3hr.
Diagnóstico de IAM EST en duda.
CHECK LIST para trombolisis “segura” (recomendado por la AHA). Si cualquiera de las siguientes es SI, puede ser contraindicada la trombolisis. o TAS >180mm Hg.
o TAD >100mm Hg.
o TAS con más de 15mm Hg. de diferencia entre brazo izq. y derecho. o Historia de enfermedad estructural del SNC.
o TCE o facial cerrado en los 3 meses previos.
o Cirugía reciente, trauma mayor, sangrado GI o GU en las últimas 6 semanas. o Sangrado o problema de la coagulación.
o RCP >10min. o Embarazo.
o Enfermedad sistémica severa (Ca, IH, IRC).
Contraindicaciones Absolutas para fibrinolisis. Cualquier HIC previa.
Lesión vascular cerebral estructural conocida. Neoplasia Intracerebral maligna conocida. EVC en últimos 3meses.
Sospecha de disección aórtica. Sangrado activo o diátesis hemorrágica.
Traumatismo Craneoencefálico o facial significativo en últimos 3 meses. Contraindicaciones relativas (precauciones).
Hipertensión crónica, severa, mal controlada. HAS sin control al ingreso (TA >180/110). Historia de EVC isquémico de >3meses de evol. RCP >10min. o cirugía mayor (ultimas 3 semanas).
Sangrado interno reciente (2-4 semanas). Punciones vasculares no compresibles.
Para STK exposición previa (5 días a 2 años) o reacción alérgica previa. Embarazo.
Ulcera péptica activa. Uso actual de anticoagulantes.
PACIENTE CON ALTO RIESGO?. Si cualquiera de los siguientes es SI considera terapia intervensionista de estar disponible.
o FC > 100 y TAS menos de 100mm Hg. o Edema Pulmonar.
o Signos de choque.
o Contraindicaciones para la terapia fibrinolitica. Dosificación de Fibrinolíticos.
Estreptocinasa Infusión de 1.5
millones U en 100ml de SG5% o SF para 30-60min.
Heparina 12,500U SC cada
12hr. O HBPM. Enoxaparina 30mg IV, seguido de 1mg/Kg SC cada 12hr.
Alteplasa bolo de 15mg luego
0.75mg/kg hasta 50mg para 30min, luego 0.5mg/Kg hasta 35mg para 60min.
Heparina bolo 60U/kg (max
5000U) con infusión de 12U/Kg/hr (max 1000U/hr) para lograr un TPT 50-70.
Enoxaparina igual al anterior
(STK) ó Dalteparina 30U/Kg bolo y 120U/Kg SC cada 12hr.
Reteplase dos bolos IV de 10U
con intervalo de 30min. Heparina bolo 5000U IV seguido de infusión 1000U/hr en >80Kg, 800U/hr en <80Kg para lograr un TPT 50-70seg.
Enoxaparina igual al anterior.
Tenecteplase bolo único de
0.53mg/Kg para 5seg. <60Kg………..30mg 60-69Kg………35mg 70-79Kg………40mg 80-89Kg………45mg 90Kg………….50mg
Heparina. Igual a alteplasa. Enoxaparina. Igual a alteplasa.
Fibrinolíticos + A IIb/IIIa:
Alteplasa 15mg bolo y 35mg para 1hr. Reteplase 5U 2 bolos intervalo 30min, Tenecteplase la mitad de dosis total.
Abciximab bolo 0.25mg/Kg luego infusión 0.125mcg/min.(máx 10mcg) x 12hr
Criterios que indican reperfusión post fibrinolisis. o Descenso del ST >50%. o Arritmias de reperfusión. o No dolor. o Elevación súbita CPK. o No ondas Q. o Inversión T < 4hr Limitaciones y riesgos de la terapia fibrinolítica. Tasas bajas de reperfusión:
Permeabilidad a los 90min 40-85%. Flujo TIMI 3 a los 90min 20-60%.
Aún con flujo TIMI 3, flujo miocárdico y metabolismo tisular anormal en 20-40%. Reoclusión coronaria antes del egreso hospitalario 10-20%.
Reoclusión tardía de 25-41%.
Complicaciones hemorrágicas de la terapia fibrinolitica.
Hemorragias incapacitantes o que ponen en riesgo la vida 0.5-1.5%. Hemorragias menores 5-30%.
Criterios o situaciones para considerar terapia intervencionista (angioplastia primaria). Contraindicación de trombolisis.
IAM complicado con Choque, EAP, ICC.
Choque cardiogénico en 36hrs evol. elev. ST, <18hrs comienzo choque. Trombolisis ineficaz. (angina recurrente).
IAM anterior extenso con elevación ST a los 90min post-lisis. Isquemia en evolución o recurrente.
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Inhibidores de la ECA. El objetivo es mejorar la remodelación ventricular y la sobrevida, reducir el
desarrollo de ICC.
Indicaciones (recomendaciones): Clase I.
1. IECAS VO en las primeras 24hr del IAM con EST anterior, congestión pulmonar, FEVI <0.40, ausencia de hipotensión (TAS <100) o contraindicaciones conocidas para estos fármacos. 2. ARAII pacientes con intolerancia a los IECAS y mismas características clínicas. Clase IIa.
1. IECA VO en las primeras 24hr del IAMEST sin IAM anterior, congestión pulmonar o FEVI <40% en ausencia de contraindicaciones.
Clase III.
1. Por el riesgo de hipotensión no deben administrarse IECAS IV en las primeras 24hr del IAM. Dosis. IECAS. Captopril 6.25-25mg VO cada 8hr. Enalapril 2.5-10mg VO cada 12hr. Lisinopiril 2.5-20mg cada 24hr. Ramipril 1.25-10mg cada 24hr. Trandolapril 1-4mg cada 24hr. Dosis. ARAII. Valsartán 80-160mg cada 12hr. Candesartan 2-32mg cada 12hr. Losartan 25-50mg cada 12hr. Telmisartan 40-160mg cada 24hr.
Drogas hipolipemicas. Objetivo es disminuir colesterol total, C-LDL y triglicéridos, incrementar C-HDL.
Indicaciones (recomendaciones). Clase I.
1. Terapia baja en grasas al egreso hospitalario. 2. Perfil de lípidos dentro de las primeras 24hr. 3. Nivel de colesterol LDL debe ser <100mg.
Sí LDL >100mg usar estatinas.
Sí se desconoce el nivel utilizar también estátinas.
4. Pacientes con colesterol HDL <40mg recibir énfasis en terapia no farmacológica para incrementar HDL.
Clase IIa.
1. Cuando los triglicéridos sean >500mg añadir drogas sea cual sean los valores de LDL y HDL. Dosis estatinas. Lovastatina 20-80mg/día Fluvastatina 20-80mg/día. Pravastatina 10-80mg/día. Simvastatina 10-80mg/día. Atorvastatina 10-80mg/día. Rosuvastatina 5-40mg/día. Dosis fibratos. Gemfibrozil 600mg cada 12hr. Fenofibrato 160mg/día. Inhibidor absorción colesterol. Ezetimiba 10mg/día
Otras medidas.
Reposo absoluto x 24hr.
Senosidos A y B 2 tab cada 24hrs o bien lactulosa 2 cucharadas/día. Cloracepato 5mg cada 24hr, o bien lorazepam 1mg cada 12-24hr. Reponer Magnesio (mantener niveles de Mg 2meq/dl, y de K 4meq/dl). Enviar a UCIC.
Antagonistas de la aldosterona. El objetivo es el antagonismo de la aldosterona.
Indicaciones (recomendaciones) Clase I.
1. Debe prescribirse bloqueo a la aldosterona en pacientes post IAM sin disfunción renal significativa (Cre <2.5) o hiperkalemia (K <5) que ya reciben dosis de un IECA, tienen FEVI <0.04 e IC sintomática o diabetes.
Dosis antagonista de Aldosterona. Espironolactona 25-50mg/día. Eplenorona 25-50mg/día.
Control estricto de la glucosa.
Indicaciones (recomendaciones). Clase I.
1. Se recomienda infusión de insulina para controlar niveles de glucosa en pacientes con IAM EST y evolución complicada.
Clase IIa.
1. Se recomienda infusión de insulina para controlar niveles de glucosa en pacientes con IAM EST y evolución no complicada.
Infusión de insulina HGR 46 IMSS (25U IAR + 250ml solución G5% o SF) DxTx cada hora. Bomba de infusión.
>250mg………70ml/hr 200-249mg……50ml/hr 150-199mg……40ml/hr 120-149mg……20ml/hr 90-119mg……..10ml/hr <90mg…………Cerrar
Recomendaciones de la AHA para intervencionismo en el SICA CEST.
Angiografía coronaria:
Clase I:
Candidatos a ICP primaria o rescate.
Choque cardiogénico, ruptura septum, insuficiencia mitral. Inestabilidad eléctrica o hemodinámica.
Clase III:
Mayor riesgo que beneficio.
ICP primaria.
Clase I:
Disponible <90min, EST <12hr evolución. Síntomas >3hr.
<75 años, choque (IAM<36hr evolución) que se pueda realizar en las primeras 18hr del choque.
ICC, EAP. Clase IIa:
Síntomas de 12-24hr de evolución y ICC severa, inestabilidad eléctrica o hemodinámica, sx isquémicos persistentes.
>75 años y choque. Clase III:
Asintomático >12hr de los síntomas hemodinámica y eléctricamente estable.
ICP posterior a fibrinolisis.
Clase I:
IAM recurrente, isquemia moderada a severa espontánea o inducida, choque cardiogénico, inestabilidad hemodinámica.
Clase IIa:
FEVI <0.40, ICC, arritmias ventriculares serias, ICC documentada en episodio agudo.
Isquemia recurrente.
Clase I:
Ajustar nitratos, BB, HNF IV.
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ICP.Clase IIa:
Readministrar Fibrinolíticos en EST recurrente + dolor isquémico quienes no se pueda realizar ICP pronto (60min).
Clase III:
No re-trombolizar con Estreptoquinasa.
EL PACIENTE CON IAM EST CON >12HR DE EVOLUCIÓN TRATARLO COMO IAMSEST DE ALTO RIESGO.