El veneno de los crotalidos es una mezcla de enzimas que produce lesión histica local, daño vascular sistémico, hemólisis, fibrinólisis y disfunción neuromuscular.
Toxicidad local: ocasionada por enzimas que aumentan la permeabilidad vascular, fuga capilar de plasma y sangre, ocasiona edema con posible compromiso vascular. Toxicidad sistémica: hipovolemia por fuga capilar, coagulopatía, hemorragia, rabdomiolisis que ocasiona falla renal. El veneno de algunas especies de serpientes tiene efecto bloqueador de la transmisión neuromuscular ocasionando ptosis e insuficiencia respiratoria.
Por lo anterior desde el punto de vista clínico el paciente puede tener alguna o una combinación de 3 características 1) lesión local, 2) coagulopatía, 3) efectos sistémicos (hipotensión, taquicardia, falla renal, parestesias, etc.).
Grado de severidad de mordedura por serpiente de cascabel:
Grado 0 Huellas de colmillos y dolor local.
Grado 1 Huellas de colmillos, sangrado por los orificios de la mordedura, dolor, edema de 10cm o menos de diámetro en el miembro afectado.
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Grado 2 Mismo cuadro del 1 más edema de 10cm o más, náusea, vómito, flictenas, oliguria leve. Paraclínicos: CPK, Cre, TP, PTT, hipofibrinogenemia, trombocitopenia y GA alterados.
Grado 3 Mismo cuadro del 2 más tejido necrosado en el miembro o área mordida, dolor abdominal, bulas, mionecrosis, parestesias, oliguria marcada, hemorragia bucal y/o rectal, hemoptisis hematuria y pruebas de laboratorio alteradas.
Grado 4 Mismo cuadro del grado 3 más cuadro de choque, disfunción orgánica múltiple y coma.
Tratamiento y manejo.
La mordedura de serpiente es una urgencia médica y se debe hospitalizar a todos los pacientes incluso los asintomáticos se deben mantener en observación por 8-12hr.
Primeros Auxilios. No intentar capturar la serpiente Permanecer tranquilo
Inmovilizar la extremidad, posición neutral, debajo del nivel del corazón. Lavado con agua a chorro. Mínima actividad física.
Poner banda de constricción, vendaje en el sitio de la mordedura. Debe tener pulsos normales y buen llenado capilar.
Transportar a hospital
1) Mantener vivo al paciente: A, B, C, D, E.
2) Evitar la absorción: Inmovilización, aseo de la región. 3) Aumentar la eliminación: No existen medidas para este caso.
4) Revertir efecto del tóxico: anti-veneno polivalente o Faboterapia (antivipmyn). Ver siguiente cuadro
para calcular dosis de antídoto.
Tratamiento con antiveneno para serpiente de Cascabel:
Grado 0 Observación.
Grado 1 Niños D. Inicial 6-10fcos IV, sostén 5fcos IV. Adultos D. Inicial 3-5fcos IV, sostén 5fcos IV.
Grado 2 Niños D. Inicial 15fcos IV, sostén 5fcos IV. Adultos D. Inicial 6-10fcos IV, sostén 5fcos IV.
Grado 3 D. Inicial 20-30fcos IV, sostén 10-15fcos IV. Adultos D. Inicial 11-15fcos IV, sostén 6- 8fcos IV.
Grado 4 Niños D. Inicial 31-más, sostén 16 o más. Adultos D. Inicial 16- más IV, sostén 8 o más fcos IV.
La dosis inicial se diluye en 200ml de solución salina 0.9% se pasa para 4hr, continuamos con la dosis de sostén que se continúa para infusión por 4hr al inicio, luego valoramos la velocidad de infusión para 8- 12hr dependiendo de la evolución del paciente. El antídoto se debe administrar hasta que se detenga la progresión del edema y vaya disminuyendo, acompañado de disminución de CPK que indican no actividad del veneno.
*en caso de no tener faboterapia hay que realizar una prueba de sensibilidad previa para administrar el antiveneno.
Prueba de sensibilidad:
Inyectar 0.1ml de antiveneno (dilución 1:100 salina) en cara anterior de antebrazo a los 15min se revisa como testigo 0.1ml de salina en el otro brazo. Si se forma pápula de >10mm el paciente es ―sensible‖. Si no disponemos del Faboterápico usar esquema de desensibilización, tomar precauciones para choque anafiláctico.
Sistema clásico de desensibilización: Dilución 1:100 inyectar SC
20min después de la prueba 0.02ml SC ― ― ― 0.04ml SC ― ― ― 0.10ml SC ― ― ― 0.25ml SC ― ― ― 0.60ml SC
Posterior a esto administrar el antisuero, mantener al paciente en área de choque y tener todo listo por si se presenta anafilaxia.
5. Otras consideraciones
1) Ayuno o dieta dependiendo tolerancia.
2) Soluciones cristaloides para reanimar o mantenimiento según sea el caso.
3) Antibiótico terapia: Penicilina a 100 mil U/Kg cada 6hr o bien Cefotaxima 1gr IV cada 8hr + Metronidazol o Clindamicina.
4) Profilaxis anti-tetánica 0.5ml de toxoide.
5) Analgésicos: Opiaceos, metamizol, Paracetamol, no AINES por afectar la coagulación. 6) Valorar Ranitidina o Inh de bomba de protones.
7) Antiinflamatorios: Danzen tab 10mg cada 8hr, niños 5mg cada 8hr; o bien Varidasa 1 tab cada 6hr, niños 1/2tab cada 6hr.
8) Valorar administración componentes de la sangre, plasma, plaquetas, crioprecipitados. 9) Medidas especiales:
Elevación de la extremidad.
Realizar medidas en la circunferencia de la extremidad, seriadas cada 30-60min y valorar progresión del edema, marcar con pluma.
Vigilar datos de compromiso vascular.
Solicitar al inicio cada 4hr: EGO, BHC, PFH, QS, TP y TPT. CPK o Aldolasa.
Complicación. Sx de compartimiento.
Se manifiesta por dolor intenso, resistente a los narcóticos. 1. Determinar presión dentro del compartimiento. 2. Si no está elevada continuar con manejo.
3. Si la presión es >30mmHg y aparecen sx de compartimiento: * Elevar la extremidad.
* Manitol 1-2gr/Kg IV en 30min. * Anti-veneno 10-15 fcos. IV en 60min.
* Si persiste la presión elevada en el compartimiento otros 60min entonces considerar Fasciotomia.
Alacranes.
Los estados donde se encuentran los más ponzoñosos son: Colima, Durango, Guerrero, Jalisco, Michoacán, Morelos, Nayarit, Sinaloa, Zacatecas.
Veneno neurotóxico, actúa sobre los canales de calcio y favorece descargas repetitivas de los axones. La sintomatología consiste en dolor local en el sitio de la picadura, parestesias, parestesias remotas al área del piquete, disfunción somática neuromuscular (estremecimiento, espasmos musculares, sacudidas) o de pares craneales (midriasis, visión borrosa, diplopia, ceguera, sialorrea, disfagia, fasciculaciones, disartria). En los casos severos se puede presentar HAS severa, falla cardiaca y pulmonar.
Grado de severidad de la picadura de Alacrán:
Grado 1 Dolor en el sitio de la picadura, parestesia local, prurito nasal.
Grado 2 Sx y sx del cuadro leve además sialorrea, parestesias generales, inquietud, distensión abdominal, fasciculaciones linguales, disnea, dolor torácico.
Grado 3 Sx y sx del cuadro moderado y además sensación de cuerpo extraño en gargante (pelos), nistagmus, convulsiones, vómitos frecuentes, marcha atáxica, ceguera transitoria, HAS, priapismo, molestia vaginal y edema agudo pulmonar.
Tratamiento y manejo.
1) Mantener vivo al paciente: A, B, C, D, E.
2) Evitar la absorción: Aseo de la región, aplicar hielo localmente. 3) Aumentar la eliminación: No existen medidas para este caso.
4) Revertir efecto del tóxico: antiveneno ver cuadro para calcular dosis según la severidad.
Tratamiento con antiveneno para picadura de Alacrán:
Grado 1 1fco IV
200
Grado 3 <15 años 3fcos IV, >15 años 2fcos IV
5) Otras consideraciones. Analgesia: Metamizol, Ketorolaco, AINES, etc. Ansiolíticos: Diazepam, etc.
Refuerzo anti-tetános. Valorar antihistaminicos.
Viuda Negra (Latrodectus Mactans).
El veneno de la araña es de los más potentes mg a mg, actúa desestabilizando la membrana de las neuronas cuyos canales iónicos quedan permeables produciendo liberación de catecolaminas y posterior depleción de acetilcolina en las terminaciones de los nervios motores. Clínicamente los signos comienzan después de 10-60min, dolor local, imagen en tiro al blanco, anestesia o hiperestesia en la región de la mordida, nauseas, mal estado general, opresión torácica, diaforesis, epifora, contracturas, dolor generalizado, calambres, rigidez abdominal, constipación y retención urinaria. Puede haber psicosis aguda. Hipertensión arterial, taquicardia. Taquipnea, hipertermia.
Grado de severidad de la mordedura de Araña Viuda Negra:
Grado 1 Dolor en el sitio de mordedura, dolor en piernas o lumbar, abdomen o en los tres sitios, diaforesis, sialorrea, asterixis, adinamia, mareo, hipereflexia.
Grado 2 Sx y sx del cuadro leve más acentuados además disnea, lagrimeo, cefalea, opresión torácica, rigidez de extremidades, espasmos musculares, contracturas musculares, priapismo.
Grado 3 Sx y sx del cuadro moderado además midriasis o miosis, trismos, confusión, delirio, alucinaciones, retención urinaria, arritmias, taquicardia o bradicardia, broncoconstricción y rigidez muscular generalizada.
Tratamiento y manejo.
1) Mantener vivo al paciente: A, B, C, D, E. 2) Evitar la absorción: Aseo de la región.
3) Aumentar la eliminación: No existen medidas para este caso.
4) Revertir efecto del tóxico: anti-veneno (aracmyn) ver tabla para dosificación según la severidad.
Tratamiento con antiveneno para viuda negra:
Grado 1 1fco IV
Grado 2 <15 años 2fcos IV, >15 años 1-2fcos IV. Grado 3 <15 años 3fcos IV, >15 años 2-3fcos IV
5) Otras consideraciones. Gluconato de calcio 10% 1-2ml/Kg/dosis máximo 10ml. Relajantes
musculares: Metocarbamol 5ml/Kg/Dosis IM cada 8hr o bien orfenadrina 1 amp IM cada 24hr. Ansiolíticos: Diazepam, etc. Analgesia: AINES, Metamizol, Opiaceos, etc. Valorar anti hipertensivos. Protección antitetánica.