pH <7.35 BUN >30mg Na <130 Glucosa >250mg Hto <30% PaO2 <60 Derrame Pleural 30 20 20 10 10 10 10 Pronostico y manejo.
Clase Puntos Mortalidad Manejo. I Sin val. 0.1% Externo. II <70 0.6% Externo.
III 71-90 2.8% Hospitalizar (breve). IV 91-130 8.2% Hospitalizar. V >130 29.2% Hospitalizar. Decisión de donde tratar la neumonía.
Proceso de 3 pasos:
1. Valoración de condiciones pre-existentes que comprometan la seguridad del tratamiento en casa (inestabilidad hemodinámica, hipoxemia, imposibilidad de uso VO, oxigenodependiente, condiciones coexistentes que ameriten hospitalización).
2. Calculo de índice de severidad mediante escala PORT. Tx casa los de clase I, II, III. 3. Juicio clínico (problema psiquiatrico, social, etc).
TRATAMIENTO (Sociedad americana de enfermedades infecciosa IDSA, Nov 2003). Paciente externo:
Sano previamente.
1. No uso de antibióticos reciente: Macrólido (eritromicina, azitromicina, claritromicina) o Doxiciclina.
2. Uso de antibióticos reciente (Tx de cualquier infección en últimos 3 meses): Fluoroquinolona respiratoria sola (moxi, gati, levo o gemifloxacino), macrolido avanzado (azitromicina, claritromicina) + altas dosis de amoxicilina (1gr cada 8hr) o macrolido avanzado + altas dosis de amoxicilina-clavulanato (2g cada 12hr).
Comorbidos (EPOC, DM, IRC, ICC, Ca).
1. No uso de antibióticos reciente: macrólido avanzado o fluoroquinolona respiratoria. 2. Uso de antibióticos reciente: Fluoroquinolona respiratoria sola o macrolido avanzado + B-
lactamico (altas dosis amoxicilina, amoxi-clav, cefpodoxima, cefprozil, cefuroxima). 3. Infección con sospecha de aspiración: amoxi-clav o clindamicina.
4. Influenza con superinfección bacteriana: B-lactamico o fluoroquinolona respiratoria. Paciente hospitalizado:
En piso.
1. No terapia antibiótica reciente: fluoroquinolona respiratoria sola o macrólido avanzado + B- lactamico (cefotaxima, ceftriaxona, ampi-sulbac, ertapenem).
2. Terapia antibiótica reciente: macrólido avanzado + B-lactamico o fluoroquinolona respiratoria sola (régimen seleccionado dependerá de la terapia antibiótica previa).
UCI.
1. Infección por pseudomona no es opción: B-lactamico (cefo, ceftria, ampi-sulba, ertapenem) + macrólido avanzado o fluoroquinolona respiratoria.
2. Infección por pseudomona no es opción pero hay alergia a B-lactamico: fluoroquinolona respiratoria con/sin clindamicina.
3. Infección por pseudomona es una opción (enfermedad estructural pulmonar como bronquiectasia, antibiótico reciente, estancia en UCI): cualquiera de los siguientes (1) agente antipseudomona (Piperacilina, Tazocin, imipenem, meropenem o cefepime) + ciprofloxacino o (2) agente antipseudomona + aminoglucosido + fluoroquinolona respiratoria o macrolido. 4. Pseudomona es una opción pero hay alergia a B-lactamico: cualquiera de los siguientes (1)
aztreonam + levofloxacino (750mg/d) o (2) aztreonam + moxifloxacino o Gatifloxacino con/sin aminoglucosido.
Dosis de antibióticos
Ampicilina-sulbactam 3gr IV cada 6hr.
Azitromicina 0.5gm VO 1 día, luego 0.25gm/d x 4d.
Aztreonam 2gr IV cada 8hr. Cefdinir 300mg cada 12hr. Cefepime 2gr IV cada 12hr. Cefotaxima 2gr IV cada 8hr. Cefpodoxima 200mg cada 12hr. Cefprozil 500mg cada 12hr. Ceftazidima 2gr IV cada 8hr.
Ceftriaxona 2gr cada 24hr, >65ª 1gr cada 24hr. Cefuroxima 0.75-1.5gr cada 8hr. VO 500mg cada 12hr. Ciprofloxacino 400mg IV cada 12hr. Claritromicina 500mg VO cada 12hr. Clindamicina 600-800mg IV cada 8hr 150-450mg VO c/ 6hr Doxiciclina 100mg VO cada 12hr. Eritromicina 250-500mg VO cada 6hr. Ertapenem 1gr cada 24hr.
Gatifloxacino 400mg IV/VO cada 24hr.
Gemifloxacino 320mg VO cada 24hr.
Imipenem 500mg IV cada 6hr.
Levofloxacino 750mg IV/VO cada 24hr
Linezolid 600mg IV cada 12hr.
Meropenem 1gr IV cada 8hr.
Moxifloxacino 400mg IV/VO cada 24hr
Piperacilina-tazobactam 4.5gr cada 6hr.
Vancomicina 1gr IV cada 12hr.
Criterios para alta.
Durante las 24hr previas al egreso el paciente NO debe tener > de 1 de los siguientes: 1. Temperatura >37.8ºC
2. FC >100 x minuto. 3. FR >24 x minuto. 4. TAS <90mmhg. 5. Sat <90%.
6. Incapacidad para tolerar la VO.
ASMA.
Es un trastorno inflamatorio crónico de las vías respiratorias, caracterizado por una respuesta excesiva de las mismas a múltiples estímulos, ocasionando episodios recurrentes de sibilancias, disnea y tos particularmente en la noche o en mañana temprano.
Clasificación del asma.
Nivel Síntomas Sx. Nocturnos FEP
Persistente
severa Continuos, actividad limitada. Frecuentes <60% estimado Persistente
moderada. Diarios, uso diario B2, afectan actividad.
>1 vez x sem. >60%-<80% Persistente Leve. >1 vez x sem, pero
<1vez al día. >2 veces al mes. >80% estimado Intermitente. <1 vez por
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Tratamiento.Asma intermitente.- (1ª droga) B2 agonista acción corta inhalado a requerimientos.
Asma persistente leve.- (2ª droga) esteroide (Beclometasona) inhalado 400-800mcg/ día + B2 agonista a acción corta requerimientos.
Asma persistente moderada.- (3ª droga) Agregar B2 agonista de acción larga, si el control aún es inadecuado incrementar dosis de Beclometasona a 800mcg/día, sí no hay respuesta suspender B2 de larga acción, agregue (4ª droga) Montelukast o teofilinas. B2 de corta acción de rescate.
Asma persistente severa.- incremente dosis de Beclometasona 2000mcg/día, agrege (4ª droga) como montelukast, Teofilina, B2 agonista oral.
Pobre control a pesar de manejo con 4 drogas: usar esteroide VO a la dosis más baja posible, mantener esteroide inhalado a dosis de 2000mcg/día, es aconsejable referir a Neumólogo.
*El tratamiento se debe revalorar cada 3 meses, en caso de control se puede reducir del 25-50% de la dosis cada 3 meses.
Niveles de severidad de la crisis asmática.(British Guideline on the Management of Asthma “BTS” april 2004).
Asma probable fatal. Elevación de la PaCO2 o que requiere VM con elevadas presiones de inflación. Asma que amenaza la vida. Cualquiera de los siguientes en paciente con asma severa:
-PEF<33% , -SatPO2 <92%, PaO2 <60mmHg, PaCO2 35-45mmHg, cianosis, esfuerzo respiratorio débil, bradicardia, disritmia, hipotensión, confusión, coma.
Asma severa aguda. Cualquiera de los siguientes:
-PEF 33-50%, FR>25/min, FC>110/min, incapacidad para hablar frases completas. Exacerbación moderada de asma.
Incremento de los síntomas, PEF>50-75%, ninguna característica de severa aguda. Asma leve.
Tipo 1: amplia variabilidad de PEF a pesar de terapia intensa.
Tipo 2: ataques severos súbitos en un asma aparentemente bien controlada.
La RX de Tórax se debe solicitar en caso de: -sospecha de pneumotórax o pneumomediastino, sospecha de consolidación, asma que amenaza la vida, falla de respuesta al tratamiento.
Clasificación Gasométrica de severidad crisis asma. I Leve: normal.
II Moderada: alcalosis respiratoria. III Severa: hipoxemia con pCO2 normal. IV Muy Grave: acidosis respiratoria con hipoxemia.
Clasificación de la Gravedad de la Crisis Asmática (National Asthma Education and Prevention PEP).
LEVE:
Síntomas. *Falta de aire: al caminar, *Posición: puede acostarse, *Habla: oraciones, *Conciencia: agitado.
Signos: *FR: acelerada, *Músculos accesorios: no, *Sibilancias: moderadas, *FC: <100, *P. Paradójico: ausente <10mmHg.
Valoración funcional: PaO2: normal, PaCO2: <42mmHg, SaO2: >95%, FEMax. 80%. MODERADA:
Síntomas. *Falta de aire: al hablar, *Posición: sentado, *Habla: Frases, *Conciencia: agitado.
Signos. *FR: acelerada, *Musculos accesorios: casi siempre, *Sibilancias: intensas espiratorias, *FC: 100-120, *P. Paradójico: 10-25mmHg.
Valoración Funcional. PaO2: >60mmHg, PaCO2: <42mmHg, SaO2: 91-95%, FEMax. 50-80%. SEVERA:
Síntomas. *Falta de aire: en reposo, *Posición: sentado, *Habla: Palabras, *Conciencia: agitado. Signos: *FR: >30min, *Músculos accesorios: casi siempre, *Sibilancias: intensas en inspiración y espiración, *FC: >120, *P. Paradójico: frecuente >25mmHg.
Valoración Funcional: PaO2: <60mmHg, PaCO2: >42, SaO2: <91%, FEMax. <50%. PARO RESPIRATORIO INMINENTE:
Criterios de admisión.
1. Paciente con exacerbación severa o posiblemente fatal.
2. Paciente con ataque severo que persiste después del manejo inicial.
3. Paciente con FEMax. >75% 1hr posterior el manejo puede ser egresado a menos que: Continúa con síntomas significantes, socialmente aislado, problema psicológico, asma casi
fatal previa, exacerbación a pesar de adecuada dosis de esteroide pre-presentación, embarazo, presentación nocturna.
Tratamiento y manejo de la crisis asmática.
1. Clasifique la severidad de la crisis y marcadores de gravedad. 2. Moderada: FEP>50% (habla normal, FR<25, FC<110) .
Tx en casa con revaloración del manejo. Incremente dosis de B2 agonista, dar Prednisona 40-50mg, continué su usual tratamiento.
3. Severa:
Oxígeno. 5-10lts x min (FiO2 40-60%) con mascarilla Hudson de preferencia. B2 agónistas + Anticolinérgico: Salbutamol 5mg + Ipratoprio 0.5mg por NUS cada 20
min por 3 ocasiones luego cada hora por 3 ocasiones, al estabilizarse cada 4hrs. Esteroides. Prednisona 40-50mg VO o Hidrocortisona 100mg IV o metilprednisolona
60-120mg cada 6hr.
Gasometría arterial: marcadores de severidad: PaO2<60, PaCO2>35, pH bajo.
4. Si no hay mejoría o persiste:
Salbutamol en NUS continúa a 10mg/hr. De la solución de Salbutamol para nebulizaciones se puede usar 0.4 ml intravenoso, una previa dosis de digoxina evita taquicardia excesiva.
Sulfato de Magnesio 2gr IV para 20 min.
Aminofilina IV carga 5mg/Kg en 20min, luego 0.5-0.7mg/Kg/hr
B2 agonista IV. Salbutamol IV carga 250-500mcg IV, luego infusión a 3-20mcg/min después se hace una reducción gradual al ir en <8mcg/min se empieza a pasar por NUS y suspendemos la IV.
Adrenalina (1:1000) 0.3-0.5mg SC cada 20min x 3 ocasiones. Terbutalina 0.25mg SC cada 20min x 3 ocasiones.
Corregir alteraciones electrolíticas (K).
Repita medidas de FEP 15-30min después del tratamiento, mantener SatO2 >92%, Gasometría cada 2hr.
Valorar criterios para envió a UCI. Si hay deterioro entonces intubar. Intubación en paciente con Status asmático. 1) Preparación.
2) Preoxigenación.
3) Pretratamiento. Lidocaína 1.5mg/Kg. 4) Parálisis con inducción. Ketamina 1.5mg/Kg. Succinilcolina 1.5mg/Kg.
5) Intubación.
6) Tratamiento posintubación. NUS con Salbutamol en línea. 7) Sedación.
Los esteroides reducen la mortalidad, recaídas, la administración temprana ofrece mejores resultados clínicos y pronostico.
Ipratropio. La combinación con B2 tiene efecto sinergico, produce mayor broncodilatación. No es necesario en exacerbaciones leves o después de la estabilización.
Referir a Terapia Intensiva.
-Requiere ventilación mecánica, deterioro del FEMax., hipoxia que empeora, hipercapnia, acidosis respiratoria, agotamiento, confusión, coma, paro respiratorio.
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Algoritmo.NUS –PEF>75%-- ALTA
NUS—PEF<75%-- Repetir NUS y dar esteroide—observar SaO2, FR, FC—estable y no signos de asma severa o criterios de gravedad + PEF>50%--CONSIDERAR ALTA.
NUS—PEF<50% + criterios de gravedad o asma severa—MANEJO DESCRITO. Criterios para el alta.
B2 agonista no es requerido más frecuente que 3-4hr. Sat de O2 es >90% al aire ambiente.
El paciente puede caminar sin compromiso.
El paciente no se despierta en noche requiriendo broncodilatador adicional. Examen clínico es normal o casi normal.
FEV1 es >70% del predicho, mejora rápidamente con B2 agonista. Es capaz de usar inhaladores correctamente.
ALTA: Administrar esteroides VO (7 días) e inhalada, además de su B2 agonista. Dar manejo ambulatorio de acuerdo a severidad de asma.
Acudir a revisión en 2 días en su UMF. Cita en C. Ext. de Neumología en 4 semanas.