ENFERMEDAD DE CADENA PESADA ALFA (ENFERMEDAD DE SELIGMANN)
Sson pacientes que presentan infecciones parasitarias crónicas que desencadenan respuestas inmunes con inmunoproliferación de linfocitos en intestino delgado y más raramente en el pulmón. Se ha descrito sobre todo en Oriente medio, en árabes o judíos, aparece entre los 10 y los 30 años de edad. Las formas premalignas pueden retrogradar si el paciente es tratado con antibióticos y antiparasitarios. Las formas malignas se presentan como sindrome de malabsorción con dolor abdominal y pueden palparse masas intrabdominales. Puede complicarse con perforación, obstrucción o invaginación intestinal. Algunos pacientes sólo se presentan con adenomegalias y esplenomegalia. Pueden presentar úlceras gingivales y lesiones cutáneas eritematosas. A nivel renal por el depósito de las cadenas alfa pueden presentar una glomeruloesclerosis nodular con insuficiencia renal. No se identifica en el proteinograma electroforético ya que en él la única alteración es la presencia de una banda difusa entre las alfa2 y las beta globulinas. Solo se detecta por inmunoelectroforesis usando un antisuero anti-alfa. Se puede utilizar para su diagnóstico el dosaje de cadenas alfa en el liquido intestinal, pero en muchos casos hay que recurrir a la biopsia intestinal peroral o a cielo abierto.
ENFERMEDAD DE CADENA PESADA GAMMA (ENFERMEDAD DE FRANKLIN)
Se han reportado 100 casos en el mundo. Se asocian a leucemia linfática crónica, linfomas, o linfoma Hodgkin, y enfermedades autoinmunes. Suelen tener infecciones recurrentes y mueren sépticos en la mayoría de los casos. Se presentan con adenomegalias, hepatomegalia, esplenomegalia, astenia, anemia y fiebre. Es muy común el compromiso ganglionar del anillo de Waldeyer. Puede presentar infiltración tiroidea y cutánea y lesiones osteolíticas con hipercalcemia con nefrocalcinosis y queratopatía en banda. Es frecuente la leucopenia, la eosinofilia y la trombocitopenia. El compromiso renal produce glomeruloesclerosis nodular con proteinuria severa. La sobre vida media es de 12 meses. En fases avanzadas pueden tener leucemia de células plasmáticas.
Por el proteinograma electroforético sólo se diagnostica el 60%, el 40% puede pasar desapercibido, a veces presentan una banda gruesa en la región ß1 o ß2. La inmunoelectroforesis permite confirmar el diagnóstico.
ENFERMEDAD DE CADENA PESADA MU
Se asocia a leucemia linfática crónica, mieloma múltiple, gammapatía monoclonal de origen incierto o LES. En la médula ósea se observan plasmocitos vacuolados lo que alerta acerca de su presencia. El 75% de los pacientes tiene proteinuria de Bence Jones tipo k.. Presentan una marcada hepatoesplenomegalia. El diagnóstico se confirma por inmunoelectroforesis.
ENFERMEDAD DE CADENA PESADA DELTA
Se asocia a mieloma múltiple con falla renal y lesiones líticas. Solo se se ha descrito un caso.
CAPITULO 2
AMILOIDOSIS
Se trata de una enfermedad de origen inmunológico en la cual se producirían en diferentes tejidos depósitos anormales de proteínas eosinofilas, rojo Congo positivas. Se cree que estas proteínas podrían derivar de células plasmáticas o de sus precursores, y también de células reticulo-endoteliales y macrófagos. Surgirían a partir de una proteína precursora circulante, que escaparía al espacio intersticial, y serían fagocitadas y por la acción lisosomal transformadas en las fibrillas amiloides que son las que luego se depositan en los tejidos dañándolos. Estos pacientes tendrían disminuida la función de los linfocitos tipo T.
Las causas que pueden producir amiloidosis se clasifican en:
a) Amiloidosis asociada a mieloma múltiple o gammapatia de significado incierto b) Amiloidosis hereditarias
c) Amiloidosis asociadas a inflamaciones crónicas, infecciones crónicas o colagenopatías (artritis reumatoidea, lupus eritematoso sistémico, lepra, tuberculosis, osteomielitis, lesiones crónicas por decúbito)
d) Amiloidosis senil
e) Amiloidosis asociada a Fiebre Mediterránea familiar
f) Amiloidosis localizadas: se han descrito en la tiroides (tumor medular de tiroides), en la diabetes tipo II (en los islotes de Langerhans), en la enfermedad de Alzheimer y en las infecciones por priones a nivel cerebral. También pueden encontrarse en laringe y tráquea y en pulmones (nódulos pulmonares múltiples o unico, o imagen intersticial difusa). La amiloidosis en vejiga, uretra o uréter se presenta con hematuria y puede producir estenosis de la vía urinaria. En pacientes en hemodiálisis se ha descrito depósitos de amiloide en tendones y articulaciones y puede producir sindrome del tunel carpiano.
La enfermedad produce el siguiente compromiso orgánico:
A nivel renal, se manifiesta como proteinuria, sindrome nefrótico e insuficiencia renal terminal. Pueden tener acidosis renal tubular y trombosis de la arteria renal. Puede haber depósitos amiloides en uréter y vejiga.
El compromiso hepático es común pero las anomalías de la función hepática son mínimas, hay aumento de la fosfatasa alcalina, y es poco común la hipertensión portal. Con el compromiso hepático severo, la sobrevida es menor de 9 meses. El compromiso amiloide del bazo es común pero no produce hiperesplenismo. A nivel cardíaco, provoca una miocardiopatía amiloide, con afectación adicional de endocardio, válvulas y pericardio. Tienen insuficiencia cardíaca, y severas arritmias y bloqueos, y son muy sensibles a la intoxicación digitálica. El centellograma cardíaco con Tc99m pirofosfato es positivo en la mayoría de estos pacientes.
El compromiso de la piel presenta pápulas elevadas y de consistencia cérea o placas ubicadas en las axilas, la zona anal o la región inguinal. También
aparecen en la cara, en el cuello y en las orejas y la lengua. Se ha reportado la equimosis periorbitaria. Las lesiones pueden ser pruriginosas y ante el mínimo rascado pueden sangrar y provocar púrpuras.
El tubo digestivo se ve comprometido en forma directa o por compromiso de los nervios autónomos. Produce obstrucción intestinal, ulceración, malabsorción, hemorragia digestiva, enteropatía perdedora de proteínas y diarrea. Hay macroglosia con infiltración de la lengua. La infiltración del esófago inferior produce reflujo y acalasia, el compromiso gástrico puede dar aclorhidria y obstrucción pilórica, pudiendo simular un tumor gástrico.
Las manifestaciones neurológicas pueden incluir 1) a las neuropatías periféricas,2) la hipotensión postural, la incapacidad para sudar, y las anomalías pupilares por compromiso autonómico. 3) pueden tener disfonía y trastornos esfinterianos 4) es común el sindrome del tunel carpiano 5) puede haber angiopatía amiloidea en el sistema nervioso central con hemorragias frecuentes. La infiltración amiloide de la tiroides, la adrenal, el páncreas y la hipófisis es común pero es raro que haya disfunciones endócrinas.
Puede producir una artritis simétrica de pequeña articulaciones con nódulos, envaramiento matinal y fatiga. A veces hay infiltración muscular con pseudomiopatía.
En la vía aérea superior, son comunes los cuadros obstructivos que pueden afectar a los senos paranasales, la laringe y la traquea. Al infiltrar a los bronquios y septos alveolares aparecen síntomas broncopulmonares en 30% de los casos. Puede simular una neoplasia pulmonar.
Los cambios hematológicos incluyen la fibrinógenopenia, una fibrinolisis aumentada, y un déficit selectivo de factores de coagulación, sobre todo del
factor X.
El diagnóstico se confirma con la biopsia de la grasa abdominal subcutánea o por biopsia rectal, gingival o renal. Pueden obviamente biopsiarse la piel, el hígado. Todo material obtenido será teñido con rojo Congo y observado con microscopio de polarización buscando refringencia de color verdoso.
Tratamiento
i) En la amiloidosis secundaria a enfermedad hematológica el tratamiento es el de la enfermedad de base.
j) En la amiloidosis secundaria a infección crónica el tratamiento está orientado a controlar la infección.
k) En la secundaria a artritis reumatoidea y espondilitis inflamatorias el tratamiento es clorambucilo + inhibidores del factor de necrosis tumoral alfa.
l) En la amiloidosis por fiebre mediterránea familiar el tratamiento es con colchicina
m) Eprodisato: es una sustancia que ataca los depositos de
fibrillas amiloides desestabilizando al esqueleto de
glicosaminoglicanos donde ellas se depositan. Bloquea el sitio en el cual se produce la unión entre los glicosaminoglicanos y las fibrillas amiloides. Esta en experimentación.