La leucemia aguda se produce debido a una proliferación anormal de un clon celular en la médula ósea. Puede ser de origen mielode (precursores del neutrófilo) o linfoide. Las formas mieloides tienden a aparecer en pacientes mayores de 50 años, en cambio las formas linfoides pueden aparecer en adultos pero también en niños.
Son factores predisponentes de su aparición 1) la exposición laboral o accidental a las radiaciones 2) la exposición al benceno o compuestos derivados 3) la exposición previa a citostáticos sobre todo alquilantes, etopóxido y nitrosureas (leucemias como tumor secundario a cáncer previo) 4) ciertas enfermedades genéticas que presentan mayor incidencia como el sindrome de Down, el sindrome de Klinefelter y la anemia de Fanconi.
El cuadro clínico de sospecha incluye:
1- Invasión de la médula ósea por el clon proliferante anormal con anemia y síndrome anémico, plaquetopenia con síndrome purpúrico y sangrados de encías, epistaxis, hematuria, etc, y neutropenia con predisposición a infecciones del inmunodeprimido con riesgo mortal.
2- Síntomas generales: cansancio, fatiga, debilidad, pérdida de apetito, pérdida de peso, fiebre y sudoración profusa.
3- Adenomegalias, esplenomegalia y hepatomegalia por infiltración de estos órganos por células leucémicas
4- Dolor óseo por compresión del periostio por el infiltrado de la médula ósea, dolor esternal espontáneo y a la percusión
5- Infiltración cutánea con rash elevado no pruriginoso, 6- Infiltración de las encías.
7- Infiltración pulmonar, ocular, nasofaríngea o renal
8- Infiltración meníngea con meningitis abacteriana a líquido claro.
9- Infiltración del sistema nervioso central: plejias, paresias, convulsiones, daño de pares craneanos.
10- Aumento del tamaño testicular por infiltración testicular
11- Cloromas: son colecciones de mieloblastos que se observan sólo en la leucemia mieloide aguda. Se localizan en tejidos blandos como masas de rápido crecimiento de consistencia gomosa. Pueden aparecer además en mediastino, mama, ovario, útero, tubo digestivo, prostata y hueso.
12- Algunos tipos de leucemia pueden complicarse con coagulación intravascular diseminada y trastornos para concentrar la orina por insuficiencia renal tubular por exceso de producción por los blastos de una proteína llamada lisozima.
13- Hemorragias retinianas en el 15% de los casos. En el laboratorio encontramos:
2- La mayoría (75%) tienen leucocitosis o recuento de blancos normales, sólo 25% tienen leucopenia a veces con neutropenia
3- Presencia de blastos en sangre periférica 4- Hiperuricemia
5- Prolongación del tiempo de Quick y del KPTT 6- Aumento de la láctico deshidrogenasa
7- En 20% de los casos hay alteraciones del hepatograma
En las formas agudas promielocíticas es común la aparición de una coagulación intravascular diseminada como complicación
.
El diagnóstico diferencial será con: los linfomas, los sindromes mielodisplásicos, el mieloma múltiple, las anemias aplásicas y megaloblásticas, la mononucleosis y la fibrosis medular. Se solicitará interconsulta a Hematología, se efectuará una punción aspirativa de médula ósea y una biopsia de la cresta ilíaca donde se observará una intensa infiltración blástica del tejido medular.
CLASIFICACIÓN DE LA LEUCEMIA LINFATICA AGUDA
1- LLA variante infantil: con blastos pequeños, uniformes, no se pueden distinguir los nucléolos.
2- LLA variante adulto: con blastos más grandes, irregular tinción, se ven los nucléolos.
3- LLA tipo Burkitt: blastos muy grandes, citoplasma basófilo, con vacuolas.
CLASIFICACIÓN DE LA LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA 1- LMA M0 Indiferenciada
Mieloperoxidasa negativa Esterasa negativa
PAS negativa
2- LMA M1 Diferenciación mínima Mieloperoxidasa débil
Esterasa débil PAS negativa
3- LMA M2 Con diferenciación
Mieloperoxidasa +++ con bastones de Auer Esterasa debil PAS + 4- LMA M3 Promielocítica Mieloperoxidasa +++ Esterasa + PAS + 5- LMA M4 Mielomonocítica
Mieloperoxidasa ++ Esterasa +++ PAS++ 6- LMA M5 Monocítica Mieloperoxidasa débil Esterasa +++ PAS++ 7- LMA M6 Eritroleucemia
Eritroblastos y precursores eritrociticos Sólo es PAS +
8- LMA Megacariocitica Blastos indiferenciados Esterasa debil
PAS +
Tratamiento de la leucemia aguda linfocítica
El tratamiento involucra tres fases:
a) Inducción de la remisión
Esta etapa suele incluir durante un mes más o menos el tratamiento con corticoides (Dexametasona o prednisona) + vincristina + doxorrubicina o daunorrubicina.
Dependiendo de los factores pronósticos del paciente también pueden utilizarse en esta etapa ciclosfosfamida, l-asparaginasa., etopóxido, y altas dosis de metotrexate o citarabina.
En esta etapa se efectúa tratamiento para evitar la proliferación en sistema nervioso central que incluye: metrotexato intratecal. Se han utilizado además corticoides intratecales, o citarabina o radiación cerebral.
b) Consolidación
Si con la etapa anterior se logró inducir la remisión, la fase siguiente consiste en cursos breves reiterados de los mismos agentes con los que se logró la remisión. Se hacen de uno a tres ciclos con ellos separados por un mes. Durante este periodo se continúa con la profilaxis del sistema nervioso central.
Se puede en este momento sugerir al paciente la realización de un trasplante medular allogénico o autólogo.
c) Mantenimiento
Luego de la fase de consolidación el paciente es mantenido con metotrexate y 6- mercaptopurina (a veces combinados con prednisona y con vincristina) el mentenimiento dura unos dos años, y se debe continuar con la profilaxis del sistema nervioso central.
Resultados
Un 70 al 90% de los pacientes responden a estos tratamientos, pero 50 % tienen recaídas, y la tasa global de cura es del 40%.
NOTA
Un 20 al 30 % de las leucemias linfáticas agudas en adultos tienen Cromosoma Philadelphia positivo. En estos pacientes se logran mejores resultados con el agregado de imatinib o dasatinib.
Tratamiento de la leucemia mieloide aguda
Inducción de la remisión: se utilizan para ello quimioterapia con citarabina +
daunorubicina o idarubicina. A veces se añade una tercera droga la 6 tioguanina. El ciclo de inducción de la remisión suele durar una semana y es exitoso en 40 al 80% de los pacientes. La respuesta suele ser peor en los pacientes de mayor edad.
Consolidación: el objetivo es exterminar toda célula leucémica remanente y
mantener al paciente sin recaídas. Se utiliza para ello citarabina sóla en dosis altas durante 5 días, y ello se repite una o dos veces. Logra una remisión de dos años en 40% de los pacientes jóvenes.
Otra opción es recurrir directamente al transplante medular autólogo o alogénico, sobre todo en los casos de mal pronóstico como severas alteraciones citogenéticas, o leucemia en un sindrome mielodisplásico, o leucemia como segundo tumor, o con compromiso del sistema nervioso central. Los pacientes añosos suelen no tolerar bien el transplante medular.
Se está utilizando además en el tratamiento un anticuerpo monoclonal llamado gemtuzumab ozogamicina que ataca una molécula de las células tumorales llamada CD33.
Leucemia mieloide agudo promielocítica
Su tratamiento es diferente del resto de las mielodes agudas.
Inducción de la remisión: se utiliza daunorrubicina o idarubicina + ácido all-
trans retinoico. Esta combinación induce remisión en 80 al 90% de los casos.
Consolidación: se usan dos o más ciclos de la misma combinación de drogas.
Luego se efectua un tratamiento sólo con acido all-trans retinoico durante un año. Algunos autores agregan metotrexato o 6-mercaptopurina. Se logra la curación en 80% de los casos.