ENFERMEDAD DE STEINERT

Transmisión sobre el modo dominante, comienza entre 20 y 25 años. Está caracterizada por:

- Miotonía (ídem enfermedad de Thomsen).

- Atrofia muscular de los músculos de la cara y del cuello (ESCM), de

los compartimientos anteroexternos del antebrazo y la mano (topografía distal). La evolución lenta se hace hacia la parálisis:

- Trastornos cardíacos constantes (bloque auriculoventricular). - catarata bilateral.

- signos dismorficos y endocrinos:

 Atrofia testicular.

 Calvicie prematura.

 Trastornos de las faneras.

La evolución tardía se hace hacia la impotencia absoluta.

VII - DEMENCIAS

Entendemos por demencia al síndrome de comienzo gradual y progresión de al menos seis meses de pérdida de memoria con afectación de otras capacidades cognitivas (lenguaje, praxias, gnosias), incluyendo orientación, juicio y resolución de problemas, y que afecta a las actividades de la vida diaria del paciente (social, casa, hobbies, cuidado personal). No se deben clasificar como demencias los cuadros que sólo tengan

afectación de la memoria (AMAE) y los que no afecten a las actividades diarias del paciente (DECAE). No debe ser confundida con el síndrome confusional, definido por un trastorno de la atención y la alerta, aunque en ocasiones ambos -demencia y

síndrome confusional- pueden coexistir.

Existen otros dos conceptos interesantes que se esconden tras las siglas AMAE y DECAE. La alteración de la memoria asociada a la edad (AMAE) se corresponde con un "deterioro cognitivo muy leve" en personas de más de 50 años que se quejan de pérdida de memoria con normalidad en los test neuropsicológicos breves .Hablamos de deterioro cognitivo asociado a la edad (DECAE) en caso de "deterioro cognitivo leve" con quejas de pérdida de memoria y alteración discreta en, al menos, una de las siguientes áreas: atención y concentración, lenguaje, pensamiento y función

©François Ricard ― E.O.M. 2.009 Página 143 visuoespacial; la puntuación del MEC está alrededor de 24. En los dos supuestos,

AMAE y DECAE, se entiende que no afectan a las actividades de la vida diaria del paciente (como sí lo hace la demencia) y que los déficit son estables, es decir, no se demuestra un empeoramiento (una evolución hacia la demencia) en las visitas de seguimiento.

La demencia constituye la causa principal de incapacidad a largo plazo en la tercera edad. La causa más frecuente de demencia es la enfermedad de Alzheimer, seguida de la demencia vascular o predominantemente vascular y la demencia con cuerpos de Lewy. El principal interés del estudio de una demencia se centra en la búsqueda de una causa potencialmente reversible, aunque, desgraciadamente, estas son las menos frecuentes.

Tabla 22. Causas de mencia

A - ENFERMEDAD DE ALZHEIMER

Es la causa de demencia más frecuente. Su incidencia aumenta con la edad, la

prevalencia se duplica cada 5 años a partir de los 65 años y se calcula que puede afectar a un 40%-50% de la población mayor de 80 años.

1) FISIOPATOLOGÍA:

Se produce una degeneración progresiva de neuronas en el hipocampo, corteza entorrinal, corteza asociativa temporal y parietal y núcleo basal magnocelular de Meynert, principal fuente de fibras colinérgicas con proyecciones al córtex cerebral. Esta disfunción neuronal se traduce en cambios neuroquímicos en la concentración y efecto de los neurotransmisores cerebrales. Uno de los más afectados, la acetilcolina, parece el más implicado en los procesos de almacenaje de nueva información. Los

©François Ricard ― E.O.M. 2.009 Página 144 tratamientos actuales "específicos" existentes se basan en esta hipótesis, y aumentan el "tono" colinérgico cerebral mediante la inhibición de la acetilcolinesterasa. Los

hallazgos patológicos más significativos en los cerebros de enfermos con esta

enfermedad son las placas seniles (fibras neuronales degeneradas rodeadas de material amiloide) y los ovillos neurofibrilares, localizados principalmente en el hipocampo y lóbulo temporal.

2) GENÉTICA:

Alrededor de un 25% de los casos tienen antecedentes familiares, habiendo un patrón autosómico dominante en un 5-10% de los casos.

Tabla 23. Causas genéticas de la enfermedad de Alzheimer

El subtipo "familiar o esporádico de inicio tardío asociado al alelo APOE4 comprende la mayor parte de los enfermos y tiene un determinante genético. Se ha calculado que el riesgo asociado que confiere el alelo E4 de padecer enfermedad de Alzheimer a partir de los 65 años es 6.6 veces mayor en comparación con los que no lo portan. El gen de la APOE4 es un gen de alta susceptibilidad, el factor de riesgo más importante para

padecer la forma tardía de esta enfermedad. El alelo E4 se asocia significativamente con la enfermedad de Alzheimer. El alelo E4 tiene un efecto dosis dependiente: produce un fenómeno anticipatorio en la enfermedad de Alzheimer tanto familiar como esporádica de inicio tardío en relación con la heterocigosidad u homocigosidad del alelo.

3) CLÍNICA:

Los primeros síntomas consisten el olvidos y en dificultad para retener nueva

información y suelen ser percibidos por el entorno del paciente (trabajo, familia) antes que por él mismo. De hecho, es típico que los pacientes sean llevados a la consulta por

©François Ricard ― E.O.M. 2.009 Página 145 sus familiares con la queja de "perdida de memoria". Si es el propio enfermo el que refiere los síntomas habrá que pensar que pueda tratarse de una depresión

(pseudodemencia depresiva). En ocasiones, para salir de la duda, puede estar indicado un ensayo terapéutico con fármacos antidepresivos, que mejorarán los síntomas si se trata de un síndrome depresivo.

Tabla 24. Diagnóstico diferencial entre demencia y pseudo-demencia depresiva. El trastorno amnésico inicial es un déficit de la capacidad de nuevo aprendizaje (memoria anterógrada). Otro de los trastornos más precoces es la pérdida de

abstracción, que puede ser explorada por test de diferencias y semejanzas o mediante la interpretación de refranes. A medida que la enfermedad avanza se van asociando

diversos déficit corticales (agnosias, apraxias, trastornos del lenguaje). En raras ocasiones, los primeros síntomas son déficit cortical aislado que posteriormente

progresan y cumplen criterios de demencia (afasia, prosopagnosia, apraxia aisladas). Es típica la disfasia disnómica precoz (los pacientes olvidan el nombre de las cosas y utilizan muletillas y perífrasis). Con el curso de la enfermedad el paciente comenzará a desorientarse, con pérdidas en la calle, dificultades para usar los transportes públicos e incluso pérdidas y desorientación en el propio domicilio. Olvidará fechas, datos personales y no reconocerá la cara de sus conocidos, incluso de los familiares más próximos. Son frecuentes las alteraciones del ciclo normal de vigilia y sueño, con

©François Ricard ― E.O.M. 2.009 Página 146 despertares a media noche y deambulación sin propósito por el domicilio. Las

actividades de la vida diaria se verán afectadas, y el paciente comenzará a necesitar ayuda para vestirse, asearse e incluso comer. El cuidado del paciente comenzará a ser un problema para los familiares y, sobre todo, para el cuidador principal, quienes se

convertirán en los denominados "pacientes ocultos". Se pueden asociar signos de parkinsonismo, como rigidez extrapiramidal y trastornos de la marcha. El devenir ulterior es variable en cuanto a tiempo de evolución pero inexorable, llegando a una situación de doble incontinencia, degradación de las disfunciones antes expuestas, postura en flexión de los cuatro miembros, encamamiento y, finalmente, fallecimiento a causa de alguna infección intercurrente (broncoaspiración, sepsis urinaria o desde úlceras de presión) o debido a tromboembolismo pulmonar por la inmovilidad. 4) DIAGNÓSTICO:

El estudio de los pacientes con enfermedad de Alzheimer está encaminado a descartar una causa de demencia tratable, por lo que se practicará una prueba de neuroimagen (TAC o IRM), analítica completa, proteinograma, serología luética, vitamina B12, ácido fólico, hormonas tiroideas, electrocardiograma y radiografía de tórax. Es decir, la

enfermedad de Alzheimer es un diagnóstico de exclusión. El estudio del genotipo APOE4 podría identificar a los pacientes con mayor riesgo de sufrir enfermedad de Alzheimer tardía (esporádica o familiar). Sin embargo, actualmente no está justificado el estudio del genotipo APOE4 en sujetos asintomáticos, y su incorrecta utilización fuera del ámbito de la investigación tendría graves implicaciones de índole ética. Se debe sospechar la presencia de una enfermedad diferente a la enfermedad de Alzheimer cuando los síntomas tengan un inicio rápido, curso clínico escalonado (más típico de demencia vascular) o fluctuante (más típico de cuerpos de Lewy ), síntomas o signos neurológicos no neuropsicológicos focales (hemiparesia en caso de demencia vascular), síntomas conductuales predominantes y alteración precoz de la personalidad (demencias fronto-temporales, enfermedad de Pick), alteración de la marcha y mioclonias desde el comienzo (pensar en la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob), crisis epilépticas (tumor cerebral), parkinsonismo (cuerpos de Lewy ) o coreodistonía (enfermedad de Huntington).

5) TRATAMIENTO:

Existen tres fármacos aprobados en España como tratamiento de la enfermedad de Alzheimer, tacrina, donepezilo y rivastigmina, todos ellos inhibidores de la

acetilcolinesterasa. La experiencia clínica con tacrina ha sido menos optimista de lo que en un principio se anunció. Según los estudios, tiene efecto en un 20-40% de los

pacientes que la toman. Produce nauseas y vómitos, tiene una incómoda posología (cuatro veces al día) y aumenta las enzimas hepáticas, por lo que se recomienda su monitorización y disminuir la dosis de tacrina si éstas superan un nivel de tres a cinco veces el valor normal. Debido a todo ello, es un fármaco que cada vez se usa menos. Donepezilo y rivastigmina son más selectivos de la colinesterasa cerebral (tacrina tiene mayor acción periférica), por lo que sus efectos secundarios colinérgicos periféricos son también menores, sin afectar a las enzimas hepáticas. Como la tacrina, no responden

©François Ricard ― E.O.M. 2.009 Página 147 todos los pacientes. Donepezilo y rivastigmina parecen producir una parcial

"estabilización" de los déficit cognitivos y una mejoría de los síntomas conductuales (intranquilidad, insomnio, alucinaciones, vagabundeo), que en muchas ocasiones son más molestos para el paciente y los cuidadores que el propio trastorno cognitivo. Rivastigmina también ha mostrado utilidad en el tratamiento de la demencia con cuerpos de Lewy, mejorando los trastornos conductuales de estos enfermos. El tratamiento sintomático incluye, según los casos, antidepresivos (los tricíclicos están formalmente contraindicados pues su efecto anticolinérgico puede empeorar los síntomas) y tranquilizantes (se prefiere clorpromacina a las benzodiacepinas, que pueden provocar respuestas paradójicas en estos enfermos).

B - DEMENCIAS FRONTO-TEMPORALES Y